背景

定義

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）は、CD4陽性マクロファージである樹状細胞で複製するRNAウイルスです。ヒト免疫系の細胞とヘルパーTリンパ球。 2つの遺伝子型を区別することができます：HIV-1とHIV-2、どちらもHIV関連の病気とエイズを引き起こす可能性があります。ただし、HIV-2感染では、進行が遅く、頻度も低くなります。このテキストは、HIV-1感染の説明に限定されています。

体内に導入された後、HIVは樹状細胞のCD4受容体に結合し、その後、2番目のケモカイン受容体（主にCCR5またはCXCR4）。これにより、宿主細胞への取り込みが可能になります。感染した樹状細胞は2〜5日後に所属リンパ節に移動し、他のCD4陽性T細胞も直接細胞間接触によって感染します。ウイルスは細胞内で急速に増殖し、逆転写酵素（ウイルスRNAをウイルスDNAに変換するため）、インテグラーゼ（ウイルスDNAを宿主細胞のゲノムに挿入するため）などのウイルス酵素を利用します。プロテアーゼ（ウイルスタンパク質を細かく切断します）。数年の間、HIV感染者に対する集中的なウイルス複製と免疫反応を含む臨床的に潜在的な状況が発生する可能性があります。 HIVの遺伝的多様性が大きいため、継続的な複製は変異体の継続的な発達につながり、免疫系は時間の経過とともに耐性をますます低下させる可能性があります。ウイルスは、とりわけ細胞溶解とアポトーシスを誘発します。その結果、血中のCD4 +細胞の数が徐々に減少し、（末梢）リンパ器官が損傷します。最終的に、細胞性免疫不全が発症し、日和見感染やHIV関連の悪性腫瘍を発症させる可能性があります。この段階には通常、後天性免疫不全症候群（AIDS）が含まれます。 HIV陽性の患者は、1つ以上の日和見感染症および/またはHIV関連腫瘍（カポジ肉腫など）を患っている場合、AIDSと呼ばれます。その後、CD4 +細胞の数は通常、< 200細胞/mm³に減少します。

人の間のウイルス感染は、血液（製剤）、移植組織、精液、その他の生殖器の分泌物、母から子へ、そして母乳を通して。保護されていない肛門性器の接触は、感染の可能性が最も高くなります。

HIV感染の臨床経過の中で、急性（一次）感染と潜伏HIV感染を区別することができます。 HIV感染者の50〜70％が、通常、感染後2〜4週間以内に急性レトロウイルス症候群を発症すると推定されています。この急性期は、感染直後のウイルス複製の指数関数的上昇によるものであり、症状の急速な進展を伴います。続くのは潜伏期で、体はウイルスに対する免疫反応を発達させ、HIV感染者は長期間症状がないことがよくあります。治療を行わない場合、HIV感染からAIDSの診断までの期間は、< 1年から> 15年までさまざまです。

症状

急性レトロウイルス症候群は、1つまたは複数の症状を伴う急性の臨床像として現れます。これらの症状の性質と重症度は大きく異なり、患者ごとに異なりますが、一般的には、発熱、倦怠感、リンパ節腫脹、喉の痛み、斑状丘疹状発疹、下痢、筋肉と関節の痛み、体重減少、頭痛、末梢神経など、あまり具体的ではありません。神経障害。苦情は通常軽度であり、自然に消えます。リンパ節腫脹が他の症状がなくても持続する場合があります。

その後の潜伏期では、患者は長期間症状がないことがよくありますが、この期は必ずしも完全に無症候性であるとは限りません。倦怠感、体重減少、下痢、貧血、リンパ節腫脹、発熱、血小板減少症、多発神経障害、帯状疱疹、口腔カンジダ症、B型およびC型肝炎、性感染症などの感染症など、HIV指標とも呼ばれる誤解された苦情が発生する可能性があります。

エイズはさまざまな症候群に関連しています。細胞性免疫不全のために、日和見感染症、神経疾患、および悪性腫瘍が発症する可能性があります。日和見感染症の例は、結核、カンジダ感染症、播種性単純ヘルペスウイルス感染症、および脳トキソプラズマ症です。 AIDSでよく知られている神経障害は、末梢神経障害とHIV脳症（AIDS認知症複合体）です。エイズ関連の悪性腫瘍には、子宮頸がん、非ホジキンリンパ腫、カポジ肉腫などがあります。治療を受けていない患者は、通常、これらの日和見感染症または悪性腫瘍で死亡します。

治療目的

抗レトロウイルス療法（cART）の併用によるHIVの治療は、最大限かつ長期的なウイルス学的治療を目的としています。免疫機能の回復と維持、およびウイルス感染の予防による抑制。長期的には、これはエイズおよびエイズ関連の罹患率と死亡率への進行を防ぐことを目的としています。

原則

感染の集中期間中の抗レトロウイルス療法の早期開始はウイルス量を検出不能に減らす最も効果的な方法。したがって、患者はもはや伝染性ではありません。したがって、CD4 +細胞の数に関係なく、診断後できるだけ早く抗レトロウイルス療法を開始することをお勧めします。これにより、予後を大幅に改善できます。さらに、この治療は、新しい症例の予防にも予防効果があります。

HIVの治療は、以前は「HAART」（高活性抗レトロウイルス療法）として知られていたcARTで構成されています。さまざまなグループの抗ウイルス薬をさまざまな作用機序と重複しない耐性プロファイルと組み合わせることにより、HIVウイルスはウイルスのライフサイクルのいくつかの段階で戦われます。これにより、高いウイルス学的応答が達成され、ウイルス量が減少し、CD4T細胞の数が増加します。ヌクレオシド予備転写酵素阻害剤（NRTI）は、ほとんどの併用療法の基礎となっています。通常、2つのNRTIは、異なるクラスの1つの薬剤と組み合わされます。最初の選択肢はインテグラーゼ阻害剤（INSTI）レジメンです。これらはウイルス学的に非常に効果的であり、PIまたはNNRTIを増強したレジメンよりも忍容性が高いことがよくあります。

個々の考慮事項に基づいて特定のレジメンを選択します。できれば、抵抗プロファイルに基づいてcARTを開始してください。次の患者の特徴を考慮してください：ウイルス量と治療前のCD4 +細胞数、HLA-B * 5701の状態、妊娠の有無、併存症/併用薬、予想される遵守および個人の好み。さらに、レジーム固有の考慮事項によって、選択を決定することもできます:(既知の）副作用と相互作用、使いやすさ（ピルの負担、組み合わせ製剤の入手可能性、食品制限など）およびコスト。患者は一生cARTで治療されるべきです。最適なアドヒアランスは、治療の成功と耐性の予防にとって非常に重要です。

アドヒアランスが良好であるにもかかわらずcARTの効果が不十分な場合、耐性研究に基づいて治療が調整されます。ウイルス学的に失敗した場合は、できれば3つの活性剤からなる新しいcARTをできるだけ早く作成してください。抵抗のリスクがあるため、失敗したレジメンに新しい活性剤を1つ追加することはお勧めしません。新しい活性剤が1つしかなく、疾患の臨床的進行がなく、CD4 + > 200細胞/mm³の場合、拘束が望ましいです。前治療を受けた患者の管理の詳細については、米国のガイドライン（治療経験のある患者の管理下）を参照してください。

HIV-2感染：HIV-2感染の治療に関する研究データははるかに少ないです。 HIV-1感染の治療よりも。しかし、HIV-2はこれらの薬剤に耐性があるため、非ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤（NNRTI）をHIV-2感染に使用できないことは明らかです。 HIV-2感染症の治療の詳細については、アメリカのガイドライン（特別な集団の下）を参照してください。

子供と青年：このグループでは、順守が特に重要なテーマです。治療法を順守しないと、抵抗性やウイルス学的失敗のリスクが高まります。両親/介護者と相談して、cARTを選択する際に期待されるコンプライアンスを考慮し、頻繁に評価してください。

妊娠中：HIVの妊婦の治療では、検出できないウイルス負荷を長期的に維持することが追加の目標です。 、母子感染（垂直感染）を防ぐため。妊娠したHIVの女性では、必要に応じてcARTを改訂して、cARTを継続することをお勧めします：毒性または有効性の低下のために妊娠中に使用すべきではない薬の交換の可能性。妊娠中に発症するHIV感染の場合、母親に高いウイルス量やHIV感染の症状がない限り、NVHBは約16〜20週間でcARTを開始することをお勧めします。 NVHBは、この点で、cARTからすぐに開始することを推奨するアメリカのガイドラインから逸脱しています。NVHBの理由は、赤ちゃんがcARTにさらされる時間が短く、潜在的な副作用があることと、女性が定期的に吐き気を催し、妊娠初期に嘔吐することです。

HBVとの同時感染：可能であれば継続するcARTの必要な変更中を含む、治療中のHBVに対する投薬。 HBV投薬の中断は、HBVの再活性化による肝細胞損傷のリスクを高めます。また、A型肝炎ウイルス（HAV）免疫についてHBVに同時感染した患者を監視します。 HAVに対する免疫がない場合、流行地域およびMSMへの旅行者に予防接種の兆候があります。

HCVとの重感染：cARTとHCV治療を組み合わせる場合は、薬物相互作用と重複を探します（相互に毒性を強化します。 CD4 +数が少ない場合（< 200細胞/mm³）、肝硬変および肝不全に進行する可能性が高くなります。したがって、その場合は、最初にcARTから開始し、安定化後、HCV治療から開始します。 HIVおよびHCVの治療中は、患者を注意深く監視し（治療の有効性および肝硬変の病期分類を含む）、治療期間、リバビリンの必要性、肝細胞癌および肝疾患の合併症のリスクをタイムリーに推定します。 HBVの再活性化は、以前のHBV感染で可能です。したがって、活動性のHBV感染症がある場合は、最初にHIVとHBVに対する治療を開始し、次にHCVに対する治療を開始します。

結核菌との重感染：潜在性結核の治療により、活動性結核への進行の可能性が減少します。最も重要な抗結核治療レジメンは通常、cARTと組み合わせるのが簡単です。 HIV患者に活動性結核が発生した場合は、最適な抗結核治療のために必要に応じてcARTを調整してください。活動性結核の患者でHIVが発症した場合、結核薬とCARTの同時開始は、免疫再構築症候群（IRIS）に現れる免疫再構築などの問題と関連している可能性があります。抗結核薬の開始後にcARTを開始する最適な時期は、免疫抑制の程度と結核の局在によって決定されるようです。