敗血症性ショック用昇圧剤（生存者から）敗血症ガイドライン）

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* PulmCCMは生き残ったものと提携していません敗血症キャンペーン。

輸液蘇生に反応しない敗血症性ショックには、昇圧剤が提供されます。ノルエピネフリン（レボフェド）、エピネフリン、バソプレシン、フェニレフリン（ネオシネフリン）、およびドーパミンは、敗血症性ショックに最も一般的に使用される昇圧剤です。

適切な輸液蘇生を達成するために、生存敗血症ガイドラインは少なくとも30mlを推奨しています敗血症性ショックのほとんどの患者（グレード1C）には、/ kgの晶質液（1.5〜3リットル）が注入されます。一部の患者はより多くの点滴を必要とします。患者が血行動態を改善し続ける限り、水分を積極的に注入する必要があります（段階的でない推奨）。注入された蘇生液の一部は「アルブミン相当」（グレード1C）として投与できます。

輸液蘇生にもかかわらず、敗血症性ショックが持続する患者では、昇圧剤を直ちに開始する必要があります。昇圧剤は、特に重度の低血圧の患者では、輸液蘇生と同時に開始および継続することができます。生存敗血症ガイドラインは次のようにアドバイスしています。

• 最初に昇圧剤を開始して平均動脈圧65mm Hg（グレード1C）を目標にする必要があります。
• ノルエピネフリン（レボフェド）第一選択の昇圧剤（グレード1B）として提供されます。
• エピネフリンは、生存敗血症ガイドラインでノルエピネフリン後の敗血症性ショックの次の薬剤と見なされています。ノルエピネフリンがMAP65 mm Hgを維持するのに不十分な場合、エピネフリンをノルエピネフリンに追加するか、ノルエピネフリンの代わりに使用する必要があります（グレード2B）。 MAPを増やす）、またはノルエピネフリンの必要量を減らす（段階的推奨）。
• 敗血症性ショックの単一昇圧剤としての使用にはバソプレシンは推奨されません（段階的推奨）。
• バソプレシン用量。 0.03〜0.04単位/分を超える場合は、複数の昇圧剤の標準用量に抵抗性の敗血症性ショックの悲惨な状況にのみ予約することをお勧めします（段階的推奨）。
• ドーパミンを代替として使用しないことをお勧めします。敗血症性ショックにおけるノルエピネフリン。ただし、頻脈性不整脈のリスクが低い（グレード2C）、心拍数が不適切に低い患者（絶対的または相対的徐脈）などの厳選された患者を除きます。いわゆる腎保護戦略（グレード1A）では、ドーパミンを低用量で使用しないことをお勧めします。
• フェニレフリンは、1）敗血症性ショックが続く場合を除いて、敗血症性ショックには使用しないことをお勧めします。低用量バソプレッシンと一緒に2つ以上の変力剤/昇圧剤の使用; 2）心拍出量が高いことがわかっている、または3）ノルエピネフリンがすでに重篤な不整脈を引き起こしていると考えられる（グレード1C）。
• リソースがあれば、血行動態モニタリング用の動脈圧カテーテルをできるだけ早く配置する必要があります。昇圧剤を必要とするすべての患者に利用可能です（段階的推奨）。
• ドブタミンは、昇圧剤を使用しているときに心拍出量が低く、充満圧が高い敗血症性ショックの患者、またはその後の低灌流の持続的な証拠がある患者に試す必要があります。適切な平均動脈圧と血管内容積（昇圧剤の有無にかかわらず）を達成する（グレード1C）。
• 20 mcg / kg / minまでのドブタミン注入を使用中の任意の昇圧剤に加えることができます。ドブタミンは、重度の敗血症で心拍出量が低く、平均動脈圧が維持されている（つまり、敗血症性ショックではない）患者に適した第一選択薬でもあります（グレード1C）。
• ドブタミンをお勧めします。灌流を改善するために心拍出量を意図的に通常のレベルより高くするために使用しないでください（グレード1B）。

平均動脈圧（MAP）≥65mmHgは絶対的ではありません

敗血症性ショックのために昇圧剤を投与されている患者の平均動脈圧（MAP）が65 mm Hg以上になるという目標は、非常に限られた証拠に基づいています。 MAP≥65mmHgの目標をサポートするために、Surviving Sepsis Guidelinesで引用された単一の調査研究では、10人の患者のみが登録されました。したがって、Surviving Sepsis Guidelinesは、敗血症性ショックの治療中に「最適なMAPを個別化する必要がある」とアドバイスしています。高血圧と既知のアテローム性動脈硬化症の患者ではおそらく65 mmHgを超えます。ベースラインが正常な血圧の若い健康な患者ではおそらく65mm Hg未満であり、血清乳酸、皮膚の外観と温度、尿量、精神状態などの他の灌流マーカーは、平均動脈圧の使用を補足する必要があります。すべての患者。

他の血圧降下剤の代わりに敗血症性ショックにノルエピネフリン（レボフ）を使用するのはなぜですか？

ノルエピネフリン（Levophed）は、Surviving Sepsis Guidelines（Grade 1B）の敗血症性ショックの第一選択の昇圧剤として支持されています。ノルエピネフリンは、主に血管収縮を介して平均動脈圧を上昇させますが、心拍数、1回拍出量、心拍出量にはほとんど影響しません。ドーパミンは、主に心拍出量の増加を通じて（心拍数と1回拍出量の両方を増加させることにより）MAPを増加させます。これらの特性により、ドーパミンはノルエピネフリンよりも潜在的に有害な頻脈性不整脈を引き起こす可能性が高くなります。

ノルエピネフリンとドーパミンは、少なくとも6つのランダム化試験で直接比較されており、メタアナリシスでは直接比較されていません。敗血症性ショックの昇圧療法としてのドーパミンと比較したノルエピネフリンの使用によるこれらの試験の生存敗血症キャンペーンの独自の（未発表の）プール分析は、0.91（0.83-0.99）の相対死亡リスクを示しました。ランダム化を含む2012年のメタ分析観察試験でも、ドーパミンは敗血症性ショックの第一選択の昇圧剤としてのレボフェドと比較して死亡リスクが高いと結論付けられました。

敗血症性ショックのノルエピネフリンに続く次の昇圧剤として、エピネフリンが提案されています。または、ノルエピネフリンが不十分な場合は代用（グレード2B）。エピネフリンは、少なくとも4回の無作為化試験でノルエピネフリンと比較されており、死亡のリスクは増加していません。エピネフリンは、骨格筋の好気性代謝を刺激することにより乳酸濃度を上昇させ、それによって敗血症性ショックの治療中の灌流のマーカーとしての乳酸塩の使用。

フェニルエフリンは脳卒中の量を減らす可能性があるため、使用しないことをお勧めします救済療法を除いて、既知の高拍出量状態で、またはノルエピネフリンが頻脈性不整脈を引き起こした場合（グレード1C）。

バソプレッシン（またはその類似体テルリプレシン）は、敗血症性ショックの昇圧剤としてのノルエピネフリンと比較されています9ランダム化試験（n = 963）;バソプレシン/テルリプレシンは、ノルエピネフリンと比較して（有意ではないが）死亡リスクが増加しました（頻脈性不整脈のリスクは低いですが）。 >

• 1 =強い推奨;
• 2 =弱い推奨または提案;
• A =ランダム化試験からの良い証拠;
• B =小規模なランダム化試験またはアップグレードされた観察試験からの中程度の強度のエビデンス;
• C =低強度のエビデンス、対照ランダム化比較試験によるよく行われた観察試験
• D =非常に低強度証拠、格下げされた対照研究または専門家の意見。

すべての存続するセプシスガイドラインを参照