妊婦の22％が単純ヘルペスウイルス1に対して血清陽性であり、感受性の高い妊婦の2％が単純ヘルペスウイルスに感染します。2アシクロビルの使用に関するデータと感染した女性を治療するためのバラシクロビルは非常に不足しています。マサチューセッツ州ボストンのSloneEpidemiology Centerの正常な妊娠に関する統計によると、妊娠1000回あたり約2回が臓器形成中に各薬剤に曝露されます（A.MitchellおよびC.Louik、ボストン大学のSlone Epidemiology Center、書面によるコミュニケーション、2010年7月14日）。したがって、米国では毎年約15,000の受胎産物がこれらの薬物に曝露される可能性がありますが、催奇形性に関する情報はほとんどありません。これまで、アシクロビルおよび関連薬の潜在的な催奇形性を評価した研究は比較的小規模でした。3–6これらの研究は一般に催奇形性の影響を示しませんでしたが、質問に明確に答える力がありませんでした。

JAMAのこの号ではアシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビルへの曝露と先天性欠損症のリスクに関するパステルナックとHviid7の記事は、先天性欠損症に関連するエリアシクロビルと関連薬という重要な懸念に対処していますか？この記事は3つの理由で議論に値します：著者はこれらの薬の安全性に関する重要な新しい情報を提示します。研究は重要な質問に答えられないままにします。報告書は、この研究のように、多数の妊娠を必要とする研究は、年間400万人の出生をしている米国では実行できないが、63,000人しかないデンマークでは実行できるという逆説を示しています。

PasternakとHviid7による研究には、1996年から2008年9月までのデンマークでの837 795人の出生が含まれ、そのうち1804人の妊娠が第1トリメスターでアシクロビル、バラシクロビル、またはファムシクロビルに曝露されました。主要な先天性欠損症は乳児の2.2％で検出されました。抗ウイルス薬に曝露され、非曝露の2.4％（調整された有病率オッズ比、0.89; 95％信頼区間、0.65–1.22）。主要な出生障害は、アシクロビルに曝露された乳児の2.0％（調整済みPOR、0.82; 95％CI、0.57–1.17）およびバラシクロビルに曝露された乳児の3.1％（調整済みPOR、1.21; 95％CI、0.56–2.62）で診断されました。 。ファムシクロビルに曝露された乳児はほとんどいません。

器官形成中に何回曝露されたかを考えると、これらの薬剤が全体的な奇形のリスク増加と関連していないという発見は朗報です。公衆衛生の観点から、この研究は、アシクロビルが先天性欠損症の主な原因ではないというかなり強い安心感を提供します。

しかし、この研究は重要な質問に答えられていません。アシクロビルはアテラトゲンですか？大規模なコホート研究でさえ、個々の欠陥に関するデータを提供するのに十分な数の曝露がある可能性は低いです。著者らは、各欠陥グループで暴露された症例の数が少ないため、個々の欠陥のリスクの増加を除外することはできないと述べています。催奇形性物質がすべての奇形の増加を引き起こさないので、これは重大な制限です。代わりに、それぞれが奇形の特徴的なパターン、ほとんど特徴的な署名を生成します。 PasternakとHviid7によって報告されたデンマークのデータは、先天性欠損症が少なすぎて、一般的な欠損症でさえも個別に検査してそのようなパターンを探すことはできません。ケースコントロール研究は、個々の先天性欠損症などのまれなイベントを研究するために使用されますが、この研究の個々の欠陥に関するデータは、どの欠陥をさらに調査する価値があるかについてのガイダンスを提供するためにも、あまりにもまばらです。

他のいくつかの制限この研究は注目に値します。曝露に関するデータは、記入された処方箋の記録から得られましたが、この情報は、薬物が使用された、いつ使用されたか、またはどれだけ使用されたかを直接証明するものではありません。実際、一部のデータは、治療の利点、投薬の副作用、治療計画の複雑さ、および投薬費用に関する疑問などの理由で処方薬が服用されないことが多いことを示しています8。一部の先天性欠損症は、生後1年（対象期間）に診断されないままになる可能性があります。レジストリによって）、この研究の結果には含まれていなかったでしょう。出生欠陥登録を使用することには、症例がすべての症例を代表するという利点がありますが、パターンを特定するために複数の奇形を伴う症例を調べることが難しいという欠点があります。さらに、バラシクロビルに曝露されたのは229人の女性のみであり、ファムシクロビルに曝露されたのは26人のみでした。先天性欠損症は、バラシクロビルに曝露された7人の乳児とファムシクロビルに曝露された1人の乳児で発生し、これらの薬剤と先天性欠損症との関連について結論を出すには少なすぎました。これらの制限にもかかわらず、この研究はアシクロビルの安全性に関して重要な再保証を提供しました。

なぜそのような研究は米国で行われなかったのですか？北欧諸国には統合された医療システムがあり、複数のソースからのデータを簡単に統合して医学的な質問に答えることができます。対照的に、米国はこれらの質問に対処することを非常に困難にする断片化されたシステムを持っています。しかし、状況は絶望的ではありません。米国の薬局の記録と先天性欠損症のレジストリデータはコンピュータ化されています。経済的および臨床的健康のための医療情報技術法（2009）は、米国での電子医療記録の普遍的な使用と、これらの記録のデータへのアクセスを提供する全国的にリンクされたネットワークの形成を刺激するために制定されました9。理想的には、これらの取り組みにより、たとえば、アシクロビルが奇形物質であるかどうかを判断したり、他の多くの重要な医学的質問に答えたりするために使用できる情報の量。

ただし、そのような可能性がある前に、重要な問題に対処する必要があります。システムを実現することができます。複数のソースからのデータをリンクするために識別子が使用される場合は常に、プライバシーを保護する必要があります。アプリケーションごとにデータの品質を批判的にレビューする必要があります。たとえば、ワクチンは、詳細な記録を保持していない食料品店やディスカウントストアなどのソースから入手できます。これらの曝露源を無視すると、研究者は一部の個人をワクチン未接種と誤分類することになります。記入された処方箋に関するデータには、薬が実際にいつ使用されたか、または使用されたかどうかが明確でないという固有の制限があり、曝露の誤分類につながる可能性があります。これらおよび他の同様の問題は、電子健康情報を使用して薬物の安全性を監視し、薬物の利点を評価することを可能にするために対処する必要があり、現在取り組んでいます10。

PasternakとHviid7による研究は、妊娠中のアシクロビルの安全性を実証するのに役立ちます。ただし、残りの問題を解決するには、追加の戦略を開発する必要があります。米国の医療システムが莫大な財政的課題に直面しているとき、重要な医学的質問に答えることができるデータのソースを無視しないことが重要です。