臨床コース

1953年4月12日、英国の外務大臣であるロバート・アンソニー・イーデンが黄疸、腹痛、および胆石の存在の以前のエピソードのための胆嚢摘出術。今日まで、彼は壮大な政治的キャリアと幸運な人生を送っていました。上陸した紳士から生まれた彼は、第一次世界大戦の塹壕を生き延びました。第一次世界大戦では、3人の兄弟のうち2人が殺され、イートン校のクラスの3分の1が殺されました。1第二次世界大戦前の時代に、彼は史上最年少の外務大臣になるための政治の脂っこい極2。その後、1939年に、彼はヒトラーの宥和政策と増大する課題に対応するための再軍備の欠如に抗議して突然辞任しました。3これらすべては、彼の国への容赦ない努力と献身によって達成されました。 1953年の彼の将来は、チャーチルの後任として首相に任命される可能性があり、英国の歴史の中で安全な場所であるなど、確実なようでした。

1953年のその日、彼の幸運は変わることでした。公式の胆嚢摘出術の手術報告では、手順に問題はありませんでしたが、術後、彼は外部胆汁瘻を発症し、15mg / dLの血清ビリルビンで黄疸になりました。 4月29日、彼は再調査されました。大規模な肝下胆汁収集物を排出し、器具を遠位管から十二指腸に自由に通した。石に遭遇しませんでした。近位管は特定されなかった。 Tチューブを遠位ダクトに挿入し、手術を終了した。 2回目の手術後、Tチューブは胆汁を排出しませんでした。 Tチューブ管に沿ってカテーテルを再挿入し、胆汁を数日間排出しました。彼の黄疸は容赦しましたが、彼は熱を出し続けました。カテーテルをこのドレナージ管に再挿入し、5月16日にサイノグラムを取得しました。これは、肝管との接続の可能性があり、十二指腸に色素がないことを示しています（図1）。

図1.肝管の部分的な充満を示唆する瘻孔造影図。ただし、遠位胆管または十二指腸の充満は示唆していません。

1953年5月にLaheyClinicのRichardCattell博士がロンドンにいて、Royal College ofSurgeonsの会議で講演していました。特に胆道における優れた技術外科医としてのキャッテルの評判は、世界中で認められました。エデンの医師であるホレス・エバンス卿は、エデンと会い、損傷を修復するために別の手術が必要であると彼に言ったキャッテル博士を呼びました。キャッテルは自分の環境でこの手順を行うことを好みましたが、ロンドンで活動するよう圧力がかかりました。チャーチルとの会談はダウニング街10番地で行われ、チャーチルはロンドンでの作戦を積極的に主張しました。彼は、ジョージ6世がバッキンガム宮殿の台所のテーブルで手術を受けたと述べた。キャッテルがエデンの手術の巨大さを指摘し、最良の結果を得るには彼自身の手術と術後の環境が必要であると指摘した後、チャーチルは容赦し、エデン氏の医師と外科医の大多数の支援を受けて、エデンがボストンに行くことに同意しました必要な手術（Cattell RB、個人的なコミュニケーション）のために。4,5

反対した人は数人いました。ある少数派の意見は次のように述べています。6「私はそこでの事実を知っている数少ない人の一人だと思います。アンソニー・イーデンは胆嚢管の結紮糸を吹き飛ばし、大量の胆汁を採取しましたが、それを排出する必要がありましたが、総胆管はそうではありませんでした。彼がアメリカに向けて出発したとき、彼の胆管瘻は乾き、瘻孔はなく、完全に健康でした。

3回目の手術は、1953年6月10日にニューイングランドバプテストでCattellによって行われました。病院、ボストン、マサチューセッツ州。肝下腔からゴム製の排液管を取り除いた。胆管-十二指腸瘻を取り除いて十二指腸開口部を閉じた。これらの場合、自発的な胆道-十二指腸瘻が形成され、誤った希望を与えることは珍しいことではない。正常性。肝臓はわずかに肥大し、両葉は鈍い縁を持っていた。総胆管の非常に短い部分が存在し、左右両方の管が精査され、閉塞されていなかった。管の間の隔壁の一部がクランプされ、切開された。 thの直径を大きくするにはeその後の吻合。ステントとして16FrゴムYチューブを使用して、端から端までの肝空腸吻合を行った。 2つの空腸ループ間の腸腸吻合が手順を完了しました。この手術後の回復は順調でした。

その後、1954年に1回、1955年に3回発熱と悪寒を経験するまで、彼は元気でした。重度または長期化したものはありませんでした。 1956年10月、彼は華氏106度までの大熱を出し、一晩入院する必要がありました。いくつかの熱が穏やかだったその年の12月まで、それ以上のエピソードはありませんでした。エピソードが続くため、彼は1957年4月7日にニューイングランドバプテスト病院に再入院しました。ブロムスルファレインの保持率が15％であったことを除いて、すべての定期的な血液検査と肝機能検査は正常でした。バリウム胆管造影図（利用できません）は、胆道樹へのバリウム逆流とその後の自由なドレナージを伴う開存性肝空腸吻合を示しました。 Yチューブは見られませんでしたが、放射線不透過性ではなかったため、所定の位置にあり、詰まっている可能性があり、取り外す必要がありました。彼の胆道に対する別の手術は、1957年4月13日にキャッテル博士によって行われた。肝臓の両方の葉は正常なサイズでした。空腸の切開を通して調べたとき、胆管吻合は7mmの内径を有していた。彼の左肝管は6番のベークス拡張器を受け入れた。分岐部の上の右肝管に著しく狭窄した領域があり、2mmのプローブしか認められなかった。 Yチューブは存在しませんでした。拡張後、この管からの胆汁の流れは激しく、胆汁と混合された適度な量の白いムコイド物質があった。ダクトは、ベークス拡張器を受け入れないため、「ハーフポイント」クランプで拡張しました。拡張後、空腸の開口部を閉じ、肝臓の右葉の生検を行いました。術後の回復は順調でした。肝生検は「胆管炎または胆汁うっ滞の証拠はない」と報告された。

1957年の手術後、彼は3年間胆道の問題を示唆する症状がなかった。しかし、1960年から1967年まで、彼はまれにしか発生しない熱性の発作にさらされ、非常に高温の発作は1回だけでした。 1967年から1969年まで、彼は攻撃を受けていませんでしたが、1969年に再発し、頻度と重大度が増しました。この間、彼の肝機能検査、全血球計算、および補助的研究は、1965年の上部消化管シリーズを除いて正常でした。右肝葉前眼部の閉塞の可能性（図3）、および1969年にわずかに上昇した1つのアルカリホスファターゼ血清分析を示しました。

図2。1965年に得られたバリウム上部消化管シリーズ。肝臓の左葉が拡大し、右葉が縮小していることを示しています。

図3。1969年のバリウム胆管造影図。右前眼部ダクト。 Surg Gynecol Obstet（現在はJ Am Coll Surg）1972; 134：915–920の許可を得て転載。

熱狂が続き、3月に再調査されました。著者による1970年5月5日。手術時の所見は、小さな右肝葉と拡大した左葉でした。空腸の小さな開口部から胆汁の木を調べました。 ＃5Bâkes拡張器を受け入れる通常の左管がありました。正しいダクトを示すのは困難であり、見つかった場合、＃6Bâkes拡張器まで拡張するのは困難でした。次に肝図が得られ、右葉の肝小葉および前眼部の嚢胞腔への色素の漏出が示された。 （図4）12-Frゴム製カテーテルを経肝的に配置して皮膚から出て、右管、肝空腸吻合、および空腸内に配置しました。術後の回復は本質的に複雑ではありませんでした。

図4.術中の逆行性右前眼部肝小葉および肝物質の空洞への色素の漏出を示す管の研究。 Surg Gynecol Obstet（現在はJ Am Coll Surg）1972; 134：915–920の許可を得て転載。

1970年の手術後、彼は1975年までは、重大な胆汁症状はなく、元気でした。当時、彼は軽度でまれな発熱を示していました。彼の肝機能検査は正常であり、バリウム胆管造影図は両方の管系への造影剤の流れを示した。前立腺癌の診断は針生検によって行われ、治療が開始されました。

彼は1976年に99°Fと100°Fまでの頻繁な発熱のために入院しました。彼のアルカリホスファターゼは、おそらく広範囲にわたる骨転移のために著しく上昇した。彼の他の肝機能検査は正常でした。彼は1977年に前立腺の骨と縦隔リンパ節への転移性癌で亡くなりました。