ボディマス指数（BMI）で病的肥満と分類されている場合でも、健康保険会社が肥満手術を承認するわけではありません。手術。それよりも複雑です。

アメリカ人が重くなっていることは間違いありません。疾病管理予防センターによると、成人の肥満率は過去30年間で2倍になりました。成人の40％近くが肥満と見なされています。すべての州の成人の少なくとも20％が肥満です。

多くの人が、肥満手術と食事療法や運動の変更を組み合わせて、体重が減る。 American Society for Metabolic & Bariatric Surgery（ASMBS）は、30日後の肥満手術の死亡率は約0.13％、つまり1,000人に1人であると推定しています。 ASMBSはまた、この死亡率は胆嚢や人工股関節置換術などの他の手術よりも低いと述べています。

肥満手術の利点はリスクをはるかに上回ります。手術は平均余命を最大89％延ばすことができます。そして、手術後、患者はそれがない場合よりもはるかにうまくいきます。

手術の直接の結果としてしばしば改善される肥満関連の問題：

• 高血圧力
• 睡眠無呼吸
• 喘息
• 呼吸障害
• 関節炎
• コレステロール異常
• 胃食道逆流症
• 肥満肝疾患
• 静脈うっ血
• 尿ストレス失禁

腹腔鏡手術には、胃など：

• 胃バイパス（開腹および腹腔鏡下）
• 腹腔鏡下調節可能な胃バンディング
• 胆膵の迂回

これらの手術は、食べる能力を劇的に制限し、それによって体重減少を引き起こします。これらの手術を受ける人は、数オンスしか保持できない小さな胃になってしまいます。食べすぎると、その人は気分が悪くなる可能性があります。

さらに、一部の減量手術は消化プロセスを変え、カロリーと栄養素の吸収を制限します。

あなたもおそらく栄養と行動のクラスに参加して、手術と手術後の生活を支援します。

減量手術の要件

胃と胃のバイパス手術は万人向けではありません。あなた候補と見なされるには基準を満たす必要があります。

マヨクリニックは、通常減量手術の対象となる人々は次のように述べています。

• 食事を改善した後の減量に失敗しました。運動
• BMIが40以上
• BMIが35〜40で、2型糖尿病や高血圧などの体重に関連する健康上の問題がある

BMIが35未満の場合でも、体重が体重に関連する重大な健康問題を引き起こしている場合は、資格がある可能性があります。

外科医兼ディレクター、リチャードA.ペルジーニ博士バリアトリックのマサチューセッツ州ウースターにあるUMassMedical Centerの外科部門は、「人が手術を受けることを決定するのは必ずしも数字ではない」と述べた。

「病状、特に2型糖尿病の発症は一般的なトリガー。肥満手術は、おそらく糖尿病を治療するための最も強力なツールです。それは改善された品質と寿命につながります。他の人にとっての目標は、おそらく子供や孫と遊ぶことで、より活発な生活を送ることです」と彼は言いました。

しかし、ペルジーニは、手術を希望するすべての人が承認されるわけではないと強調しました。彼の病院個人をスクリーニングして、資格があるかどうかを確認します。これには、個々の保険会社の手術および行動の健康評価の基準を確認することも含まれます。

「私たちは社会的支援構造に順応するよう努めています。肝硬変、重篤な心臓病や肺疾患などの一部の病状では、肥満手術を行う前に徹底的な評価と治療が必要です」と彼は述べています。

減量はどのくらいですか手術費？

ASMBSによると、平均的な肥満手術の費用は17,000ドルから26,000ドルです。増大する証拠は、病的肥満の手術は、肥満に起因する状態を治療するよりも費用効果が高い可能性があることを示しています。ただし、医師の勧めがあっても、健康保険で手術の費用がかからない場合があります。

正確な費用は、手術、状況、潜在的な合併症によって異なります。ただし、ASMBSは、通常、手術の結果が低くなると推定しています。医療費と労働者の生産性の向上。これが、資格がある場合に医療計画が通常手術を承認する理由です。

健康保険は減量手術の費用を負担しますか？

要件を満たしている場合、健康保険会社は通常、減量手術の費用を負担します。

ASMBSは、患者が受けない最も一般的な理由を述べています腹腔鏡下胃バイパス手術は保険の拒否であり、手順の前に事前承認を取得しません。保険会社は、承認を与える前に3回、減量手術を検討している患者の約25％を拒否します。減量手術を検討していて、健康保険に支払いを求めている場合は、いくつかのフープを飛び越えなければならないかもしれません。

しかし、ペルジーニは、「保険が手続きからあなたを怖がらせないように」と言いました。

「ほとんどの場合、保険減量手術をカバーしています。選択的肥満手術があなたの計画を通じてカバーされた利益であるかどうかを決定するためにあなたの保険会社に連絡してください」と彼は言いました。「そしてあなたのケースが保険によって拒否された場合、上訴プロセスがあります。」

あなたの方針の条件を知ってください。肥満手術をスケジュールする前に。肥満手術はポリシーで明確に除外されていますか？事前承認が必要ですか？

保険会社は、事前承認リクエストとともに完全な医学的精密検査を必要とする可能性があります。また、おそらく文書化された医師の監督下での減量の試みが必要です。保険会社が減量プログラム自体をカバーすることはめったにありません。WeightWatchersやJennyCraigなどのプログラムはカウントされません。

保険会社から正確に何を知ることができます。事前承認を要求する文書。保険会社は、不要と見なされるものを減らす方法として、多くの手順とテストの事前承認を要求します。それでも、大量の事務処理が必要になることを期待してください。医師があなたを助け、保険会社と協力することもあります。承認を得るために。

減量手術の対象範囲は、保険会社の「医学的に必要」の定義と同様に、大きく異なります。 AetnaとCIGNAの2つの主要な保険会社からの情報です。

Aetna

Aetnaは、肥満手術をカバーする個別の健康保険を提供していません。ほとんどのAetnaグループのHMOおよびPOSプランAetnaによって承認されない限り、外科手術、手順、または肥満の治療の適用範囲を除外します。

肥満手術を対象とするAetna計画の場合、胃バイパス承認の基準の概要は次のとおりです。

患者は少なくとも2年間病的肥満であり、BMIが40以上であるか、BMIが35を超えている必要があります。これは、冠状動脈性心臓病、2型真性糖尿病、臨床的に重大な閉塞性睡眠無呼吸、または医学的に難治性です。高血圧。

それに加えて、次のことを行う必要があります。

• 過去に減量を試みたが、長期的な減量に成功しなかった
• 「医師が監督する栄養と運動プログラム」または「学際的な外科的準備レジメン」にそれぞれ参加したことがある

完全なリストは、AetnaサイトのClinical Policy Bulletin：ObesitySurgeryにあります。

CIGNA

CIGNAによると減量手術の適用範囲は、Cignaのグループ医療プランで利用できるオプションであり、クライアントはそれを含めることを選択できます。現在、雇用主が後援するプランのほとんどのCIGNAの顧客は、その範囲をカバーしています。

ほぼすべてのプランが、肥満スクリーニング、行動カウンセリング、栄養スクリーニング、およびカウンセリングを標準としてカバーしています。

対象となる場合給付金の補償範囲では、医療上の必要性を満たす必要があります。いくつかの計画は最大ドルを持つことを選択しますが、そうでない計画もあります。州の義務と手ごろな価格のケア法の規則は、最大ドルを適用する能力に影響を与えます。

CIGNAの補償範囲が利用可能な場合、患者は以下を持っている必要があります。

• 18歳に達するまたは完全な骨格の成長。
• 少なくとも過去24か月間で40を超えるBMI、または少なくとも過去24か月間で35〜39.9のBMIに加えて、少なくとも1つの臨床的に重大な肥満関連の併存疾患。 2型糖尿病や肺高血圧症など。
• 医師主導の体重管理プログラムへの過去2年以内の積極的な参加。
• 過去12か月以内の評価。外科的治療を推奨する減量手術を行う資格のある外科医による評価、減量手術を推奨する別の医学的評価、メンタルヘルスプロバイダーによる手術の許可、および医師または登録栄養士による栄養評価。

CIGNAは、患者が減量手術を行う際に医学的に必要な逆転もカバーします合併症があります。特定の状況下では、患者が十分な体重を失っていない場合の以前の肥満手術の改訂も対象となります。

プロセスに完全に備えるために、CIGNAは患者が定期的な検査をスケジュールする必要があると述べました。 BMIに注意してください。血圧を監視します。運動;また、追加費用なしで利用できる肥満スクリーニング、カウンセリング、糖尿病予防プログラムなどの予防サービスを最大限に活用します。

肥満手術が必要で医学的に必要な場合、顧客はカバレッジドキュメントを参照し、電話する必要があります。キャリアまたは医師を介して、手術を行う前にカバレッジと制限を確認します。

現在、CIGNAの公開されたカバレッジポリシーで定義されているように、すべての証拠に基づいた、医学的に必要な肥満アプローチがカバーされています。さまざまな手順が利用可能です。これにより、対象範囲のある顧客は、自分の状態とニーズに固有の最も適切な肥満手術アプローチにアクセスできるようになります。

メディケアは肥満手術を対象としていますか？

メディケアは、腹腔鏡下バンディング手術や胃バイパス手術など、一部の減量手術を対象としています。

要件を満たし、重度の肥満と見なされる必要があります。あなたと医師は事前承認を受ける必要があります。減量手術の場合。

他の保険会社と同様に、メディケアでは少なくとも35のBMIが必要になる可能性があります。また、体重が深刻な健康問題を引き起こしている必要があり、ダイエットを通じて何年もの間減量を試みてきました。と運動。

メディケイドが減量手術を承認するのにどのくらい時間がかかりますか？

基準を満たしている場合、メディケイドは減量手術も許可しますが、最近の研究では承認に時間がかかることが示されています。

保険会社は通常、減量手術を承認するのに1か月かかります。ただし、メディケイドの承認までの待ち時間は5か月以上かかる場合があります。その間、メディケイドは決定を下す前にあなたの記録と医師からの入力を確認します。

肥満手術で拒否された場合の対処方法

ポリシーが肥満手術の適用範囲をカバーしている場合でも、おそらく長い請求プロセスに備えてください。せいぜい、手術が医学的に必要であることを示すために、大量の文書が必要になります。

または、大きな障害にぶつかる可能性があります。CIGNAの場合、拒否の主な理由は、保険会社がそうしないことです。メンバーが必要な基準を満たしていると信じる。他の例では、雇用主はその計画に肥満手術を含めないかもしれない。

あなたの計画が補償範囲を除外せず、あなたが拒否された場合、それを上訴するだろう。医学的に必要な場合は、手術の必要性についてさらに文書を提出する必要があります。

すべての健康保険プランには、明確な異議申し立てプロセスが必要です。それが何であるかを確認し、指示に従ってください。拒否された、または上訴を開始するための手続きが行われた日付、おそらく60日。計画の手順によっては、電話による苦情から始めて、書面による上訴に移る必要がある場合があります。

CIGNAは、顧客が保険に加入しているが、医療上の必要性が満たされておらず、拒否が発行された場合、医療保険メンバーまたはプロバイダーは、不服申立てを利用できます。拒否の手紙には、異議申し立てを開始するための連絡先情報と指示が記載されています。

異議申し立てを検討している場合：

• 開始するのに適した場所は、会社の人事です。あなたの保険があなたの雇用主を通してあるならば、部門。人事部は、ポリシーが実際に手術をカバーしているかどうかを確認し、保険会社に連絡することができます。
• 上訴を通過した場合は、医師に相談し、ケースに役立つ情報を収集してください。たとえば、手術が必要な理由についての手紙を医師に依頼してください。一部の肥満外科医は、拒否後に請求の支払いを受けた経験のあるスタッフに「上訴の専門家」さえいます。役立つ可能性のある医療記録を収集します。家族の病歴について考えてください。
• 決定に焦点を当てた手紙を作成し、保険会社が再考する必要がある理由を説明します。事実にそれを保ちなさい。保険会社が承認する必要がある感情的な理由に立ち入らないでください。
• 保険会社との接触と異議申し立てを綿密に記録してください。
• 再度拒否された場合は、 2回目の異議申し立てプロセスまたは外部異議申し立て。
• それでも拒否される場合は、州の保険局に連絡してください。部門には、消費者の拒否を支援するスタッフがいます。

「すべてを試しても拒否される」場合は、他にもいくつかのオプションがあります。

1. HMOプランが肥満手術をカバーしていない場合、PPOプランがカバーしていれば、オープン登録時にPPOプランに変更します。
2. カバーできる場合は、配偶者のプランに変更します。
3. 新しい仕事を取得します。特定の大規模な雇用主は、従業員の健康への取り組みとして減量手術をカバーしています。
4. 自己負担で支払うことを検討し、外科医のオフィスに支払い計画について尋ねます。ASMBSによると、利用可能なローンもあります。 。

ペルジーニはフェンスにいる人たちにアドバイスをしました。

「肥満手術は強力なツールです。私ができる最大のアドバイスは、長期的な成功は健康的な習慣によるものだということです。私たちは皆、健康的な習慣を採用する必要があります。これは患者と開業医に当てはまります。 それはウェイトセンターで機能します。頻繁に食事をするようによく計画する必要があります。良質の食べ物を食べる必要があります。積極的に行動する必要があります。

「しかし、健康を維持する上で最も重要なことを感じています。 私たちの生活の永続的な部分の習慣は、彼らが気分が良くなるはずだということです。 私たちは人間として、剥奪をうまくやっていない。 私たちは食事を味わうことができるはずです。 運動は、私たちが気分を良くし、楽しみにしている経験でなければなりません。 そして、人生が私たちに特にストレスの多い課題を与える場合、それは頼りになるサポートシステムを持つのに役立ちます」と彼は言いました。