原発性中枢神経系（CNS）リンパ腫はまれなCNS新生物です。その最も高い発生率は、高齢者と免疫不全です。診断を確立するための最初のステップには、CNSイメージングが含まれます。非診断的生検のリスクを制限するためには、臨床症状に精通していることが重要です。診断を確認することに加えて、中枢神経系外の病気を評価することは賢明です。免疫能力のある患者と免疫不全患者の提示と評価には重要な違いがあります。このレビューでは、これらについて詳しく説明します。適切な初期臨床評価により、原発性中枢神経系リンパ腫患者の最適な治療管理が容易になります。再発の可能性が高いにもかかわらず、原発性CNSリンパ腫は潜在的に治癒可能な疾患であるため、これは特に重要です。

はじめに

原発性中枢神経系（CNS）リンパ腫はまれで攻撃的です罹患率が高く、しばしば致命的な結果をもたらすCNS新生物。しかし、多くの患者が治癒する可能性があります。この珍しい腫瘍の診断上の落とし穴は、診断の見逃しや遅れにつながり、管理ミスや治療の遅れを引き起こす可能性があります。一旦開始されると、治療管理はほとんどの場合、全身投与される化学療法に集中します。治療については、このレビューのパート2で説明します。ここでは、パート1で、原発性CNSリンパ腫の疫学の概要を説明し、続いて診断と病期分類の評価について説明します。また、原発性CNSリンパ腫の現在の予後システムについても確認します。

疫学

原発性CNSリンパ腫はまれな悪性腫瘍であり、米国では原発性CNS腫瘍のわずか2％を占めています。リンパ節外リンパ腫の中で、CNSのみが関与しているのはわずか5％から8％です。米国における原発性CNSリンパ腫の年間発生率は約1,400例です。これは人口の高齢化に伴い着実に増加しています。男性の発生率は、女性よりもわずかですが有意に高くなっています。同様に高い発生率は、アフリカ系アメリカ人と比較して白人で見られます。ヒスパニックの発生率は、非ヒスパニックの発生率と同様のようです。小児集団では、原発性CNSリンパ腫は非常にまれです。原発性CNSリンパ腫のリスクが最も高いと考えられるグループは、高齢者と、HIV感染、同種移植または自己免疫疾患などの他の適応症に対する免疫抑制薬の使用の結果として免疫抑制されているグループです。

非HIV感染患者では、診断時の年齢の中央値は60歳です。 HIV陽性患者の原発性CNSリンパ腫の診断時の年齢は、HIV陰性の患者よりも若い（年齢の中央値、約40歳）。 HIV陽性集団では、原発性CNSリンパ腫は、CD4 +数が非常に少ない設定（通常は< 100細胞/μL）でエイズの進行期に現れることがほとんどです。原発性CNSリンパ腫のHIV陽性患者のCD4 +数の中央値は14細胞/μLです。 HIV陽性集団で発生率が増加する傾向があったが、1990年代以降、この患者集団での発生率は減少しており、HIV陰性集団で観察された傾向に反している。おそらく、HIV陽性集団の発生率の低下は、ウイルス量を減らし、CD4 +数を回復する高活性抗レトロウイルス療法の結果として、感染者の病気の管理が改善されたことに部分的に関連しています。

CNSリンパ腫は、HIV陰性またはHIV陽性のいずれかに単純に分類されることが多く、iatrogenically免疫抑制されているHIV陰性患者の疫学的プロファイルはあまり明確ではありません。移植後の集団が最もよく研究されているかもしれません。移植後リンパ腫の20％以上がCNSに関係しています。これらは別個の実体（移植後リンパ増殖性疾患）として分類され、典型的な原発性CNSリンパ腫と同様の自然史をたどることができるか、より緩慢な経過をたどることがあります。移植後リンパ増殖性疾患の発症リスクは、実施される移植の種類、移植前のレシピエントのエプスタインバーウイルス（EBV）状態、およびその他の要因によって影響を受けます。免疫不全患者の大多数はEBV陽性です。これを知ることは、診断を下すのに役立つ場合があります。

診断

原発性CNSリンパ腫の診断を確立することは、時には困難な場合があります（表1）。病気に精通していることは有益であり、したがって、臨床症状の潜在的な根本的な原因としてそれを疑うことができます。適切なレベルの疑いを持つことは、救急科または外来診療所で患者を評価する最前線の医師にとって特に重要です。頭蓋内腫瘤病変が画像で認められる場合、脳浮腫を減少させるためにコルチコステロイド治療を開始する衝動がしばしばあります。ただし、ステロイドはリンパ溶解性であり、診断手順の歩留まりを大幅に低下させる可能性があります。したがって、CNSリンパ腫が鑑別診断に含まれる場合は、診断用の組織が得られるまでコルチコステロイド治療の開始を延期することをお勧めします。治療が必要な頭蓋内圧の上昇が見られる場合は、マンニトールや高張食塩水などの代替薬剤を利用するか、ステロイドが開始された直後に外科的処置を行って、非診断組織サンプルの可能性を最小限に抑えることができます。

多くの放射線学的特徴は、脳の原発性リンパ腫を示唆しています（図1）。 CNSリンパ腫は、単一の病変または複数の病変として現れることがあります。多くの場合、病変は均一に増強しています。しかし、エイズ患者などの顕著な免疫抑制の状況では、増強パターンはより不均一であるか、壊死を示すか、または存在しないことさえあります。増強の領域は、拡散強調画像での制限された拡散を伴い、見かけの拡散係数シーケンスでの相関を伴います。これは、高い腫瘍細胞性によるものです。拡散の制限は、他の病気のプロセスでも見られます。急性脳卒中では、制限された拡散は通常、血管パターンに従います。これは、血管領域によって制限されない原発性CNSリンパ腫に見られるパターンとは異なります。膿瘍にも拡散の制限が見られます。ただし、これは通常、壊死の中心に限定され、強化リムは含まれません。膠芽腫などの他の原発性CNS腫瘍は、拡散が制限された領域を持っている可能性がありますが、これらは増強領域全体を含む可能性は低く、外観がより斑状である可能性があります。さらに、原発性CNSリンパ腫は通常、深部白質または脳梁に発生します。これは、これらの腫瘍に関連する発作の発生率が低いことを説明しています。

診断の確立には必須ではありませんが、患者の絶対リンパ球数は、初期評価で低い場合、原発性CNSリンパ腫の疑いを引き起こす可能性があります。 HIV感染を含む免疫抑制の設定。原発性CNSリンパ腫の免疫不全患者の診断パラダイムは、免疫不全患者の診断パラダイムと似ていますが、いくつかの重要な違いがあります。第一に、病変のレントゲン写真の外観は、免疫担当患者に頻繁に見られる均一な増強を欠いている可能性があり、多発性である可能性が高く、壊死の領域を有する可能性がある。さらに、鑑別診断はより広くなり、免疫担当集団では一般的に見られない感染性の原因が含まれます（HIVに関連しない免疫抑制のある患者の鑑別診断では、感染性の原因もやや目立たなくなります）。トキソプラズマ症などの一般的なHIV関連感染症の経験的治療が開始される場合があります。治療により、トキソプラズマ症はしばしば数週間にわたって急速なレントゲン写真の改善を示します。したがって、HIV陽性集団では、臨床的に適切なシナリオでは生検の遅延が合理的です。

病期分類

病期分類の目標は、リンパ腫が中枢神経系に限定されているかどうかを判断することです（原発性CNSリンパ腫）または体の他の場所にも存在する場合（CNS病変を伴う全身性リンパ腫）（表2）。原発性CNSリンパ腫と推定される患者の約4％のみが潜在的な非CNS関与を持っていることがわかります。病期分類の収率は比較的低いですが、これら2つの異なるサブグループの患者の治療管理には違いがあるため、重要です。

治療を迅速に進めるために、病期分類の精密検査のいくつかの要素CNSリンパ腫が疑われる場合の診断が確定する前に開始される場合があります。疾患の程度を評価することに加えて、理想的にはフルオロデオキシグルコース-ポジトロン放出断層撮影（PET）/ CT（以下を参照）、HIV状態、血清乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）レベル、脳脊髄液（CSF）などの予後因子の同時評価分析-定期的に実行されます。眼球系はCNSの延長であり、リンパ腫の付随する眼球（硝子体）病変のリスクが比較的高いです。そのため、細隙灯検査を含む眼科検査は、視覚症状がなくても、新たにCNSリンパ腫と診断された患者に対して行われます（図2）。眼の病変が認められる場合、眼科の再評価はその後のすべての再病期分類の一部である必要があります。

CNS外画像診断は、非代謝画像診断よりも感度が高いことが示されているPETまたはPET / CTを使用して最も頻繁に実行されます。研究。 CNSと同様に、睾丸はもう1つの比較的免疫特権のある場所です。