臨床感染症のこの号では、重要な記事が神経梅毒の治療に対する血清学的反応を調べています。マラらカルジオリピン（急速血漿領域）の血清抗体検査の結果の正規化が、神経梅毒の治療後の成功の強力な指標であることを示しています。彼らの患者のほとんどはHIVに感染していましたが、彼らの発見はHIVに感染していない人にも当てはまる可能性があります。

この記事は、性感染症の患者を治療する医師に大きな実用的な助けを提供します。臨床現場で腰椎穿刺を行うことは、ロジスティック的に困難であり、さらに、患者はしばしばそれを拒否します。したがって、血清RPR力価の正常化は、治療に対する良好な反応を非常に予測していることを知って安心できますが、この所見は未治療のAIDS患者には当てはまらない可能性があります。

完全な理解マラらによる記事の。 1つは神経梅毒の診断に関連し、もう1つは治療に関連する2つの重要な問題についてさらに議論する必要があります。プレペニシリンの時代には、神経梅毒が臨床的に診断されました。診断は、梅毒に陽性の血清学的検査結果とカルジオリピンに対する抗体のCSFでの検出によって裏付けられました（最初はワッセルマン反応、次にハーンおよび他のより感度の高い修飾、そして最終的には性器疾患研究所の検査）。 CSF VDRLテストの結果が陰性の場合、CSF中のWBC数またはタンパク質濃度の増加が検査室のサポートを提供しました。現在ではまれな神経梅毒の形態を除いて、これは明らかに珍しいことでした。無症候性神経梅毒は、CSF VDRL検査結果に基づいて診断されましたが、場合によっては、高い血清RPR力価に加えて、他のCSF異常が診断と見なされた可能性があります。 Simpyは、神経梅毒の診断またはこの診断の除外は、CSFVDRLテストの結果に大きく依存していると述べました。

1972年、Hooshmand etal。血清蛍光トレポネーマ抗体吸収検査の陽性結果（この高感度検査は、同等の感度の微小血球凝集梅毒トレポネーマ検査に置き換えられました）に加えて、（1）示唆的な神経学的所見に基づいて神経梅毒を診断した一連の症例を報告しました、梅毒トレポネーマの外細胞壁タンパク質に対する抗体を検出し、結果が陽性になると、それは一生続く）または（2）他のCSF異常または神経学的異常に加えて陽性CSF蛍光トレポネーマ抗体吸収試験結果他のどの原因が除外されていたか。 Hooshmandらによる研究の患者の57％だけ。 CSFVDRLテストの結果が陽性でした。この記事は、反応性CSFVDRLテストが神経梅毒の通常の機能ではないという概念を支持するためにしばしば引用されます。

ただし、CSFサンプルのMHA-TPテストは診断ツールとして受け入れられません。過度に敏感;血清MHA-TPが陽性の血漿タンパク質の受動拡散は、神経梅毒が存在しない場合でも陽性の結果をもたらします。一部のヨーロッパ当局はCSFMHA-TPアッセイを使用していますが、CSFと血清タンパク質濃度およびCSFと血清MHA-TP力価の比率を計算して、その検出が血漿からの受動拡散または抗体の局所合成を反映しているかどうかを判断した後の結果を報告しています。 CNS。 Hooshmand etal。患者の100％が、診断の正確さを読者に保証するかのように、CSF蛍光トレポネマ抗体吸収検査の結果が陽性であると述べました。実際、これは神経梅毒の診断の有効な根拠ではありませんでした、そしてこの記事がこれまでにその形で出版されたことは私を驚かせ続けています。著者が神経梅毒を過剰診断した場合、それは間違いなくそうだと私は信じています。CSFVDRLの結果が陰性の患者の真の割合は、はるかに低いはずです。

Hooshmand etal。の結論を疑う理由は他にもあります。 。 。たとえば、彼らは患者の25％が発作を示したと述べています。梅毒に関する古典的な論文であり、Hooshmandらによって引用されているものはありません。 、進行性不全麻痺またはいくつかの特にまれな形態の梅毒髄膜炎を除いて、神経梅毒では発作はまれであると述べています（神経梅毒に起因する成人の発作を見たのを覚えていません）。要約すると、HIV時代に先立つ膨大な文献では、CSF VDRL検査結果は神経梅毒の大多数の症例で陽性であり、特定の現在まれな形態の神経梅毒の場合を除いて、CSFVDRL検査結果は陰性であるというコンセンサスがありました。 、一般的に診断に反対しました。

エイズが認められる少し前に、急性梅毒髄膜炎の多くの症例が若年成人で報告され、その多くは最近ベンザチンペニシリンによる治療を受けました。 Ehrlichは、神経梅毒が若年成人に現れ、しばしば不十分な治療を受けてから1年以内に現れる「神経再発」について説明しました（引用）。Merrittらは、すべての神経梅毒症例の約5％をこのカテゴリーに分類しました。私の同僚と私は仮定しました。免疫学的に正常な宿主での不適切な治療は、免疫抑制が非常に抑制された宿主での適切な治療と類似していた。振り返ってみると、これらの患者は、HIV感染またはAIDSが認識される前にHIVに感染していた可能性が高い。

HIV感染初期の神経梅毒の患者は、他の症状なしに⩾1頭蓋神経の関与を示す可能性が高く、この形態の神経梅毒は、非反応性CSFVDRLテストに関連する可能性が高くなります。1990年までに報告された患者の約4分の3のみ頭蓋神経異常のみを有する多くの患者を含む、反応性CSF VDRL試験があり、無症候性神経梅毒の個人を対象とした小規模研究のすべての患者Dowellらによって実行されたhilis。反応性CSFVRDLテストもありました。しかし、<全患者の60％がCSF VDRLの結果が陽性であったケースシリーズでは、神経梅毒の過剰診断について引き続き懸念しています。神経梅毒の真の症例が神経疾患を伴わない症例と組み合わされた場合、血清学的測定の正常化は、証明された神経梅毒の文脈ではそれほど信頼できない可能性があります。

議論に値する2番目のトピックは治療です。 Marraらは、「ベンザチンペニシリンGは、CSF中のペニシリン濃度が低すぎて梅毒トレポネーマを殺すことができないため、神経梅毒の人には推奨されない」と述べています。1960年代を通じて、治療に関する公式の疾病管理予防センターの推奨事項神経梅毒には、週間隔で3回のベンザチンペニシリン（各240万U）の筋肉内投与が含まれていました。これらまたは同様の投与により、無症候性疾患の進行が防止され、活動性疾患が根絶されましたが、CNS損傷のために神経異常の継続的な進展が起こる可能性があります。 p> 1970年代後半から1980年代を通して、ベンザチンペニシリンによる治療中、CSF中の薬物レベルは一般に検出されないことを明らかにした研究に大きな注目が集まりました。血清レベルが0.1μg/を超えないため、この発見は予想されました。 mLとCSFのレベルは血清レベルのほんのわずかな割合です。treの後に現れる神経梅毒の報告のためベンザチンペニシリンによる治療と、これが抗生物質の問題ではなく宿主の問題であることを認識できなかったため、一部の当局は、神経梅毒の治療には大量の静脈内ペニシリンしか信頼できないと結論付けました。皮肉なことに、HIVに感染していない場合、神経梅毒を治療するために1日あたり2400万Uのペニシリンを静脈内投与する2週間の治療は必要ありませんが、HIVに感染している患者では治療に失敗する可能性があります。

これらすべてがどのような違いを生むのでしょうか？今ややや痴呆になっている老人の架空のケースを考えてみましょう。彼が神経梅毒を患っているという事前テストの確率は低いと見なされています。それにもかかわらず、彼は反応性血清RPRテスト（1：1希釈）、陽性の血清MHA-TPテスト結果、および陰性のHIVELISA結果を持っています。加齢だけで認知症を引き起こし、RPRテストの反応性が低下する可能性があります。MHA-TPテストの結果は、若々しい熱意や無分別の痕跡である可能性があります。

この患者は神経梅毒を患っていますか？もちろん。彼はそうする可能性がありますか？いいえ。彼は脊椎穿刺が必要ですか？脊椎穿刺が行われ、CSFサンプルが正常であっても、CSF VDRL検査結果が半分の症例でのみ陽性であると信じている人は、神経梅毒の診断を除外していません。どのような治療をすべきですか？ 2週間のペニシリンの静脈内投与には、医療サービスでの入院治療が必要です。これまでのすべての観察に基づいて、そのような患者は週間隔で3回のベンザチンペニシリン（240万U）で治療でき、おそらく腰椎穿刺を行う必要はないと私は信じています。私は、性感染症治療の推奨事項を策定するために、米国疾病予防管理センターの委員会で2期の間この立場を維持しようとしましたが、同僚からしっかりと支持されました。

簡単な逸話があります。痛烈な皮肉。同僚と私は、2年近く取り組んできた記事を完成させていました。この記事は、エイズ患者の神経梅毒の臨床症状に関するものでした。私たちは、偉大な専門家であるルドルフ・カンプマイヤー博士に以前に記事を読んでもらいたいと考えました。私たちはそれを提出しました、そして特にその理由のために、私たちは原稿を磨きそして洗練し続けました。ついにカンプマイヤー博士のオフィスに電話して、記事を送っていることを知らせたところ、彼の秘書は、彼が大きな脳卒中を経験したばかりなので、それを読むことができないだろうと私に言った。

Marra et al。の記事は、血清RPR反応の正常化によって現れる血清学的反応が、神経梅毒の治療後の治癒の信頼できる予測因子であることを示しています。そのシリーズに含まれるすべての患者が実際に神経梅毒を患っていたかどうかについての私の留保にもかかわらず、十分な数が確かにそうであり、結論が有効であると確信しています。神経梅毒の診断と治療についてはまだ多くのことを学ぶ必要があります。魅力的で複雑な病気。若い研究者は、岩が多いとはいえ、肥沃な畑を持っています。

謝辞

潜在的な関心の対立。DMM：対立はありません。