支払いの変更の可能性についてメディケアと民間保険会社からのうなり声に促されて、ガンダーセンは数字を確定することにしました。 18か月のレビュー中に、効率の専門家が医師と看護師を追跡して、活動の1分ごとを記録し、使用された器具、リソース、および薬を記録しました。病院は、看護師がVCRカートを回るのに費やした時間、利用可能な術後ベッドの不一致、不必要に高価な骨セメント、および患者を動かすための理学療法士の派遣を遅らせた時間を集計しました。

実際の費用は？医師を含めて最大10,550ドル。定価はその5倍でした。

ヘルスケアでは競争力が弱まっています。病院は実際の費用について知らないことがよくあります。代わりに、彼らはしばしば利益目標を達成するために価格を上げます。患者、特に保険に加入している患者は、多くの場合、手技の価格を知らず、買い物をすることはめったにありません。

このダイナミクスは、米国の医療費の急増の原動力であり、まもなくGDPの20％近くに達するでしょう。 。アメリカ人は、全体としてより多くのヘルスケアを購入していませんが、他のどの先進国よりも一人当たりのヘルスケアに多くを費やしています。病院の価格の上昇は、何十年もの間、経済全体のインフレを上回っています。 「価格がコストと密接に関連していない場合、それは市場が競争力を持っていないことを示しています」とハーバード大学のエコノミスト、リーモア・ダフニーは述べています。

病院は、他の業界が費用を削減し、価格を引き下げることを余儀なくされる競争から保護することができます。病院の定価は交渉の出発点です。健康経済学の研究者によると、統合により、病院は多くの市場でより大きな価格決定力を獲得しました。

「費用対効果が高いことは必須ではありませんでした。この種の市場のダイナミクス」と述べた。ガンダーセンと協力したytics社。

膝関節置換術では、質がほぼ同じで患者がほぼ同等であるにもかかわらず、高額の病院は低額の病院のほぼ2倍の費用を費やしました。 、ハース氏とハーバードビジネススクールのロバートカプラン教授による研究が示した。

「これは標準的な手順です」と病院ごとに大きく異なることはなく、費用も変わらない、とカプラン氏は述べています。 。「古い膝を彫って新しい関節を入れます。」

消費者にとって、米国の一部の病院で手術に支払われた価格は、他の病院の2倍以上でした。 、Quarterly Journal ofEconomicsに掲載される8800万人の民間保険加入者の分析によると。

2016年以前は、ガンダーセンシステムの6つの病院の1つであるガンダーセンルーテルメディカルセンターには、人工膝関節置換術の推定費用すら不足しており、年間平均400回以上実施されていました。病院は長い間、コンサルタントの助けを借りて、他の病院と同等であり、整形外科部門のマージンを維持するために価格を設定していました。メディケアが医師の時間を評価するために使用するようなコストの概算は、多くの病院の出発点です。

コストを確定するプロジェクトは、2013年にリサウィードによって開始されました。リサウィードはその後、ガンダーセンの整形外科を監督しました。部門。彼女は、ボストンに本拠を置く健康品質の非営利団体であるInstitute for Healthcare Improvementによるインターネット上のイニシアチブに出くわし、病院の関節置換術の費用を掘り下げました。 「それは家に帰った」と、以前は製造業で働いていたWied氏は、コストをより綿密に追跡している業界であると述べました。

Wiedは、患者を診察室や手術室に連れて行くために、看護師とストップウォッチを備えた効率の専門家を派遣しました。彼らは技術者、医師、理学療法士と混ざり合い、費やした時間と使用した物資を測定しました。労働は病院にとって最大の費用であり、分単位の会計は病院に正確な外観を与えました。

平均して、認定看護助手は、手術前に患者から眼鏡や入れ歯などの身の回り品を集めるのに10分かかりました。技術者は、手術を待っている患者にIVを挿入するのにさらに20分かかりました。ガンダーセンの手術室で過ごした時間（患者の通院で最も費用のかかる分）は、平均で95〜105分でした。

最大の啓示は、患者が去った後に起こりました。手術。ガンダーセンの入院整形外科ディレクターであるケンドラレイノルズと看護師のベスクラゲは、分析で潜在的な問題が特定された場所を示す嵐の雲が点在する、結果の初期の地図を見ました。 「雷雨のようでした」と、ガンダーセンの臨床看護師リーダーであるクラゲさんは言いました。

忙しい日には、病院には手術後の膝関節置換患者のための利用可能なベッドがありませんでした。行き場のない患者一時的な術後ユニットに24時間も留まり、回復を長引かせました。バックログにより、患者が病院の整形外科ユニットに移るまで回復を開始するのを待っていた理学療法士の間で混乱が生じました。

その間、医師はそうしませんでした。患者が整形外科ユニットに迅速に移送された場合でも、常に理学療法を迅速に開始するように指示します。

調査によると、患者は手術後すぐに動き始めます。 、多くの場合、手術と同じ日に、待機する患者よりも入院期間が短く、痛みが少なく、体力と可動性が高くなります。

さまざまな外科医が、他の手順もさまざまでした。常に明確であるとは限りませんでした。血腫や皮膚の下に溜まる血液を防ぐために、患者に一貫してドレーンを挿入しました。他の外科医はしませんでした。排水はコストを増加させ、除去するのに時間がかかり、感染のリスクが高まりました。

看護師は、患者を指導する前に、患者が帰宅する準備をし、テレビやVCRを患者のベッドサイドに運んで教育ビデオを再生するのにかなりの時間を費やしました-次に何を期待するかについて1対1で。それは時間がかかり、手術前にクリニックのグループクラスでより効果的に行うことができました。

「紙に書き留めるまで問題だとは知りませんでした」とKrage氏は言いました。 。

日常業務の要求に取り組んだスタッフには、これらの問題に対処する事前の機会がありませんでした。レイノルズ氏は、「頭を水上に保とうとしていただけです」と述べました。

新しい情報を武器に、ガンダーセンは無駄を特定することができ、非効率性の削減とコストの削減に着手しました。プロセスの変更により、膝の手術の費用は最大で最大8,700ドルになり、18％の節約になります。

新しいプロセスは今年の6月のある日展示されました。ガンダーセン整形外科医のマーク・トポルスキーと彼のチームは、ウィスコンシン州トマ出身の75歳の引退した鉄道鍛冶屋である患者ウォルタースポラムの膝関節置換術の準備をしました。

Spolumの腕と健康な膝は、周術期の技術者であるBilly Ortizの助けを借りて、保護パッドで手術台に静かに固定されていました。

費用調査の前に、手術チームは患者を手術のために配置する責任がありましたが、ガンダーセンの分析は、彼らが手術室の準備をするときに気を散らして遅くしたことを示しました。 Ortiz氏を連れてくることで、手術室での時間が5〜10分短縮され、コストが削減されました。

Dr。 Topolskiは、同じスタッフで日常的に実行する手順の各ステップをすばやく実行します。きちんとした切開の後、彼は外科助手とナースプラクティショナーと協力して、患者の膝から損傷した組織を取り除き、新しい組織を取り付ける場所の骨を剃ります。

人工関節を骨に固定するために、トポルスキー博士は技術者に骨セメントと呼ばれる強力な接着剤を準備するよう呼びかけています。近くのテーブルで、技術者が混合物を手でかき混ぜてから、セメントを詰めたコーキングガンに似たものを組み立て、それを外科医に渡します。

Gundersenの分析によると、病院は抗生物質と事前に混合されたブランドのセメントのみを使用していたことがわかりました。病院はジェネリックに切り替えることでセメントコストを57％削減しました。この研究によると、ほとんどの場合、同じ結果で使用できます。スタッフは必要に応じて抗生物質をジェネリックセメントに手で混ぜることができます。

整形外科部門がどのようにしてブランド名のセメントを使用するようになったのかは明らかではありません。トポルスキー博士は、手術前のインタビューで、分析によって明らかになったときに当惑したと述べた。

「手術室にいるときは、セメントが欲しいときにセメントが欲しいだけです」と彼は言いました。彼は軍医としてジェネリックを「問題なく」使用しました。 「なぜそんなにお金を払っているのですか？」

手術後、外科看護師のエミリー・マクグラスが整形外科ユニットでスポラム氏を訪ねました。ガンダーセンは、レビュー中に明らかになった治療の遅れを防ぐためにマクグラス氏の仕事を作成しました。彼女は「必要な場所ならどこでも」と彼女は言いました。

彼女はスポラム氏の可動性をテストし、食事をするように促し、肺の強さを測定する装置の使用について指導しました。その同じ日、理学療法士が彼の最初の術後の散歩を手伝ってくれたようです。

手術の1週間前に、家庭菜園で孫たちと干し草の俵を投げていたスポラムは、翌日帰宅した。彼の病院での滞在は、同じ外科医がもう一方の膝を交換した2016年8月のガンダーセンへの最後の訪問よりも1日短かったと、妻のシェリー・スポラム氏は述べています。

膝の手術の調査以来、ガンダーセンは他の病院が契約に基づいて使用している検査サービスの費用を精査してきました。ガンダーセンはそれらの費用を絞り、価格を下げました。現在ガンダーセンヘルスシステムの運営担当副社長を務めるウィード氏は、国立研究所チェーンの侵害に対抗して事業を継続していると述べた。

ガンダーセンがその費用からより多くの利益を得るほど、潜在的な利益が増える。ガンダーセンと米国の病院の大部分は慈善団体であるため、利益は株主に還元されません。代わりに、収入は新しい機器、建設、または買収に注ぎ込まれ、お金を失う医療を助成するために使用されます。

ウィスコンシン州マディソンの雇用者グループがガンダーセンを紹介別のオプション：患者に請求する価格を下げる。

Gundersenがコスト評価を終了しているときに、Allianceとして知られるグループが最後通告でアプローチしました。ウィスコンシン州の他の場所で質の高い結果が得られた病院は、ビジネスを勝ち取るために膝関節置換術の価格を平均20％以上引き下げたと雇用主グループは述べた。ガンダーセンも同じことをするか、患者を失うリスクを冒す可能性があります。

アライアンスは1年前にラクロスに参入しましたが、その足場は拡大していました。雇用者グループは、ラクロスで5,600人、3つの州で88,000人を代表しています。

「彼らには焦点を当てた数がありました。それと一緒に暮らせるかどうかを考えなければなりませんでした」と、ガンダーセンヘルスシステムのマネージドケアのディレクターであるスーザンロクホルツ氏は述べています。

病院の幹部は、他の支払者からの同様の要求が続くと信じていました。アライアンスのビジネスへの入札は試運転になります。

経営幹部は、効率の向上による新たな節約を検討し、人的資源、保守、ユーティリティなどの諸経費を考慮しながら、値下げを検討しました。利益率に注目してください。

最終的に、ガンダーセンはアライアンスの雇用主の価格を引き下げました。病院は交渉価格の開示を拒否したが、それでも同盟メンバーのために行う手続きで利益を上げていると述べた。同盟はまた、詳細の開示を拒否した。ガンダーセンの膝の手術の定価は、外科医と麻酔科医を除いて、2017年に7％下落しました。これは、入院期間が短かったためです。

「私たちが過度に過大請求されたとは言えません。ガンダーセンヘルスシステムの最高経営責任者であるスコット・ラスゲーバー博士は、以前に患者が支払った金額について、「私たちは非効率的でした。

アライアンスの一部であるミネソタ州ラクレセントの近くのゼネコンであるウィーザーブラザーズでは、ガンダーセンとの合意により、膝の手術の価格が引き下げられます。従業員。割引は定価の30％以上になると見込んでいます。

健康保険プランに200人近くが登録している同社の幹部は、値下げは歓迎されているが不可解だと述べた。

共同創設者のJeffWieserは、同社が追跡していると述べた。 ミネソタ高校を改造するための最近の仕事などの仕事を競う必要がある消火器、トイレの付属品、一時的な電話の費用に至るまで、それ自体の費用は詳細に説明されています。 Wieserはソフトウェアを使用して労働力を追跡します。 下請け業者から競合する入札を勧誘する。 消耗品を箇条書きにします。

「私たちのようにビジネスを運営できない理由はありません」とWieser氏は述べています。

—トム・マクギンティーがこの記事に寄稿しました。

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