患者に褐色細胞腫または傍神経節腫がありますか？

褐色細胞腫および傍神経節腫は、自律神経系の神経節細胞に由来する腫瘍性病変です。褐色細胞腫は副腎髄質に局在しています。交感神経傍神経節腫は主に腹部に見られます。副交感神経傍神経節腫は頭頸部に見られます。

古典的な症状は呪文のようなもので、一時的な動悸、頭痛、蒼白、発汗、不安を引き起こすカテコールアミンの急増によって引き起こされます。兆候は、頻脈、高血圧です。これらのエピソードは数分（数秒ではなく）から数時間続き、症状が一定することもあります。ほとんどの褐色細胞腫は、ある程度の症状と徴候を引き起こします。ただし、頭頸部傍神経節腫は通常、臨床的に沈黙しており、主に局所的な成長による問題を引き起こします。したがって、それらは圧迫症状（例えば、耳鳴り、神経麻痺）を伴って存在します。褐色細胞腫は、断面画像の偶発的な所見として現れることもあります。

現在、疑わしい臨床症状または徴候のある患者の主なスクリーニング検査は、尿または血漿メタネフリンおよびノルメタネフリンレベルです。

患者は他に何ができるでしょうか？

典型的な呪文のような症状とメタネフリンおよび/またはノルメタネフリンのレベルの上昇の状況では、イメージングで観察される典型的な腫瘍により診断が簡単になります。ただし、これらの所見（症状、ホルモンの上昇、副腎腫瘤）にはそれぞれ独自の鑑別診断があります。

呪文のような症状

神経内分泌腫瘍：通常、呪文は乾燥しており、紅潮は蒼白よりも目立つ。神経内分泌腫瘍とカルチノイド腫瘍はしばしば褐色細胞腫では珍しい下痢を引き起こします。

閉経：閉経期の紅潮は褐色細胞腫よりもはるかに短い（秒）。

不安：不安と褐色細胞腫の症状は区別するのは難しい。詳細な精神病歴が役立つ場合があります。さらに、不安が患者が不平を言う主な症状になることはめったにありません。二次的です。患者は動悸や鼓動などを訴えるでしょう。

副腎腫瘍

副腎腫瘍の鑑別診断は幅広いです。機能性皮質腫瘍は、コルチゾール、アンドロゲン、またはミネラルコルチコイド過剰による臨床症候群によって区別することができます。副腎の他の腫瘍には、神経芽細胞腫、神経節神経腫、転移、骨髄脂肪腫、リンパ腫、肉腫が含まれます。褐色細胞腫は、> 20 HUの非造影CTスキャンでほぼ必ず減衰を示し、T2強調MRI画像で非常に明るくなります。

メタネフリンおよびノルメタネフリンレベルの上昇

ほとんどの褐色細胞腫患者では、メタネフリンとノルメタネフリンのレベルが正常範囲の4倍に上昇しています>。本態性高血圧症の患者では、ノルメタネフリンとメタネフリンのレベルが軽度に上昇することがよくあります。ノルメタネフリンレベルは、三環系抗うつ薬またはセロトニンノルアドレナリン取り込み阻害薬で治療された患者で有意に上昇しています。閉塞性睡眠無呼吸は、カテコールアミンの定期的な急増とメタネフリンの上昇を引き起こし、ノルメタネフリンは24時間の採尿に存在します。

主要な実験室および画像検査

実験室

伝統的に、カテコールアミン（エピネフリンとノルエピネフリン、およびそれらの分解産物である血中および尿中のホモバニリン酸（HVA）とバニリルマンデル酸（VMA））が褐色細胞腫の評価に使用されてきました。しかし、これらのホルモンの測定は、メタネフリンとノルメタネフリンの測定の出現により時代遅れになりました。腫瘍からのこれらのカテコール-O-メチルトランスフェラーゼ（COMT）由来の物質の分泌はかなり一定であり、本質的に一時的なものではありません。したがって、血漿レベルの変動は少なくなります。

尿と血漿メタネフリンの感度と特異性の変動は最小限ですが、ほとんどのセンターでは、スクリーニングツールとして血漿を含まないメタネフリンを好み、24時間尿で確認します。解釈は検査前の確率に依存しますが、これは患者の確認によって大きく異なります。高血圧症（疑いのレベルが低い）の患者の場合、レベルを2〜4倍に上げる必要があります。ただし、正常範囲（特にメタネフリン）を超える上昇は、褐色細胞腫または褐色細胞腫の発症の素因となる家族性症候群（高レベルの疑い）の画像特性を伴う副腎腫瘍の患者に関係しています。

ノルメタネフリン三環系抗うつ薬またはセロトニンノルアドレナリン取り込み阻害剤で治療された患者では、レベルが大幅に上昇します。これらの物質は、繰り返しテストするために保持する必要がある場合があります。閉塞性睡眠時無呼吸症は、カテコールアミンの定期的な急増とメタネフリンの上昇を引き起こし、ノルメタネフリンは24時間の尿収集に存在します。

クロモグラニンAは、褐色細胞腫の診断をさらに立証するのに役立ちます。

検査室の不特定の変化には、高血糖が含まれる場合があります。

画像診断

褐色細胞腫の生化学的確認の後にのみ、画像診断が行われます。主な初期イメージングは、CTまたはMRIによる断面イメージングです。 CTスキャンでは、ほとんどの褐色細胞腫は> 20 HU（非強化）の減衰があり、ウォッシュアウトの遅延が見られます（< 60％絶対および< 40％相対）。ほとんどの褐色細胞腫は不均一に見え、嚢胞性部分、壊死および出血の領域、ならびに石灰化を有する可能性があります。 MRIでは、褐色細胞腫は通常、T2強調画像で明るく表示されます。

メタヨードベンジルグアニジン（MIBG）、オクトレオチド、またはフルオロデオキシグルコース-ポジトロン放出断層撮影（FDG-PET）による機能的イメージングは、転移性または余分な場合に考慮される場合があります。 -副腎褐色細胞腫を評価または追跡する必要があります。これらの画像診断法の主な用途は、褐色細胞腫または傍神経節腫の最初の診断が行われた後、疾患の全範囲を評価することにあります。これらのモダリティは、「潜在的な」褐色細胞腫を見つけるのに役立ちません。

診断に役立つ可能性のある他の検査

褐色細胞腫または傍神経節腫のすべての患者は、以下の完全な評価を受ける必要があります。遺伝的素因の可能性家族歴、個人の病歴、腫瘍の局在、生化学的プロファイル、および多病巣性は、最も可能性の高い根底にある症候群を決定するのに役立ちます。 。

考慮すべき主な症候群は次のとおりです。

遺伝性傍神経節腫症候群：コハク酸デヒドロゲナーゼ複合体サブユニットの遺伝子の変異によって引き起こされます。

SDHB（コハク酸）デヒドロゲナーゼ複合体サブユニットB）：患者は主に腹部傍神経節腫を呈し、これはしばしばノルエピネフリン分泌性である。SDHB関連傍神経節腫および褐色細胞腫の割合が高いenは悪性であることがわかった。 SDHB変異のある患者は、他の腫瘍を発症するリスクがあります。

SDHD（コハク酸デヒドロゲナーゼ複合体サブユニットD）：これらの変異は、機能しないことが多い頭頸部傍神経節腫の素因となります。

SDHC（コハク酸デヒドロゲナーゼ複合体サブユニットC）：これらの腫瘍のほとんどは頭頸部に発生し、機能しないことがよくあります。

他の変異（SDHA、SDHAF2）は非常にまれであり、その表現型はまだ十分に評価されていません。

フォンヒッペルリンダウ病（VHL）

VHL遺伝子の変異によって引き起こされるVHLは、CNS、脊椎および網膜の血管芽腫、腎細胞癌の素因となります。 、神経内分泌および嚢胞性膵臓腫瘍および内リンパ嚢腫瘍。時折、VHLは、他の疾患の発現がない場合に両側褐色細胞腫を呈することがあります。これらの腫瘍はほぼ常に副腎に局在し、ノルエピネフリンを産生します。

多発性内分泌腺腫症2型（MEN2）

MEN2は褐色細胞腫を呈する頻度は低くなりますが、甲状腺髄様がんを呈することが多くなります。 。褐色細胞腫はMEN2患者の約50％で発生し、常に副腎に局在し、エピネフリンを産生します。

神経線維腫症1型（NF1）

NF1の臨床診断は通常存在するか、褐色細胞腫の診断時に行うことができます。 NF1遺伝子の配列決定が煩雑であるため、NF1が遺伝的に確認されることはめったにありません。

その他（TMEM127、MAX変異）

これらの遺伝子変異の表現型はまだ十分に説明されていませんが、どちらも傍神経節腫よりも褐色細胞腫の素因となる。

疾患の管理と治療

褐色細胞腫を伴う高血圧

通常、高血圧の緊急性は血圧として定義される> 220mmHg / > 120mmHg。付随する末端器官の損傷（例えば、視覚障害、錯乱、血尿）が存在する場合、それは高血圧緊急症と呼ばれます。褐色細胞腫によるカテコールアミンの急増によって高血圧の緊急事態または緊急事態が引き起こされる場合、好ましい治療法は、可逆的フェントラミン（必要に応じて15分ごとに1〜5mgを繰り返す）または不可逆的フェノキシベンザミン（1mg / kg注入）を使用した経口（または場合によってはIV）α遮断です。少なくとも2時間以上）。結果として生じる反対のないα効果と高血圧クリーゼの可能性があるため、最初にまたは単独でβ遮断を開始することは決して適切ではありません。

褐色細胞腫または傍神経節腫のすべての患者は、根治手術まで降圧治療を開始する必要があります高血圧の存在に関係なく、可能です。伝統的に、フェノキシベンザミンの負荷は、夜間に10 mgで始まり、高血圧が制御されて患者が鼻づまりと浮腫を発症するまで、毎日または1日おきに10mgずつ増加することが使用されてきました。この期間中、塩分と水分の摂取量は自由でなければなりません。あるいは、ドキサゾシンまたは他の可逆的α遮断薬の滴定を使用することができます。もう1つの方法は、カルシウム拮抗薬の使用です。

α遮断薬を1〜2週間投与した後、心拍数を約60 /分にするメトプロロールなどのβ遮断薬を追加するのが通常は安全です。 。十分なα-&β遮断薬の開始は、患者の血圧を制御し、麻酔および手術中のカテコールアミンサージ（例、脳卒中）の影響を防ぎます。

褐色細胞腫の手術

褐色細胞腫の唯一の治療法は手術です。術前の血圧管理は必要な前提条件です。小さな褐色細胞腫は腹腔鏡下で取り除くことができます。より大きな腫瘍の場合、局所領域の拡大を評価するための同時リンパ節郭清が推奨されます。

褐色細胞腫の転移

褐色細胞腫および傍神経節腫の悪性の唯一の明確な兆候は、転移の存在です。転移した腫瘍の治療は主に実験的であり、理想的には臨床試験の文脈で行われるべきです。ほとんどの転移性褐色細胞腫は成長が遅く、決定的な癌治療なしで症候的にのみ観察および治療できることがよくあります（α-&β遮断）。根治的がん治療は、生化学的進行（例、尿メタネフリン、ノルメタネフリン、血清クロモグラニンA）、腫瘍増殖、または新たな転移のいずれかが観察されたときに開始される可能性があります。

従来、シクロホスファミド、ビンクリスチン、およびダカルバジンとの併用細胞毒性化学療法（ CVD）は最大70％の生化学的応答で使用されています。最近、I-131-MIBG（メタヨードベンジルグアニジン）による治療法が真の代替法として浮上しており、これはいくつかの遺伝性変異体で特に有益である可能性があります。現在の研究では、チロシンキナーゼ阻害剤やその他の細胞毒性レジメンによる標的療法を評価しています。

証拠は何ですか？/参考文献

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