要約

気管支拡張症は、肺気管支の不可逆的な病理学的拡張を特徴とする慢性進行性疾患です。気管支拡張症の治療は、気道分泌物の動員、炎症の軽減、呼吸器感染症の予防、換気の強化、悪化の数の最小化、および人の生活の質の向上を目的としています。高周波胸壁振動（HFCWO）は、非嚢胞性線維症気管支拡張症を含む多くの慢性気道障害疾患に現在使用されている気道クリアランス治療法です。この研究では、SmartVest®気道クリアランスシステムによって提供されるHFCWO治療が、気管支拡張症関連の医療利用とコストに及ぼす経済的影響を評価しました。

方法

以前に公開されたケースレビューの結果の結果著者によるベースの臨床研究は、この費用効果分析の基礎を提供しました。入院数、救急科（ED）訪問、抗生物質処方の頻度などの気管支拡張症関連の悪化が、SmartVest使用前の1年間（標準治療管理）およびSmartVest開始後の1年間、各患者について記録されました。使用する。 SmartVest前の1年間とSmartVest後の1年間の悪化率を比較しました。悪化は、患者の医療記録と電話インタビューの両方から確認されました。抗生物質の費用は「オンライン割引薬局の価格設定」を使用して決定されましたが、入院とEDの費用は、医療費と利用プロジェクト（HCUP）統計ブリーフ＃146とHCUP国立入院患者サンプル（NIS）2013データベースを使用して決定されました。

結果

以前に発表された非嚢胞性線維症気管支拡張症の59人のSmartVest患者の臨床転帰が、この分析の基礎となりました。転帰データを分析した場合、SmartVestを標準と比較して使用しました。ケアコントロールの結果は、統計的に有意な結果と関連していました。抗生物質のコストが58％減少し、EDの訪問コストが63％減少し、入院コストが60％減少しました。合計で、コスト分析の結果、1人あたり年間3,045ドルの節約になりました。 SmartVest使用の年間患者。

結論

非嚢胞性線維症気管支拡張症患者の治療としてSmartVestを使用することの臨床的有効性は、以前に有意な減少によって検証されました。気管支拡張症に関連する悪化の場合、これは、この人口の医療利用とコストの全体的な大幅な60％の削減に直接つながります。さらに、再入院を減らす可能性や抗生物質耐性の抑止に影響を与える可能性などの二次的な利点は、コストを削減するよりもさらに大きな利点がある可能性があります。

キーワード

SmartVest、高周波胸壁振動、HFCWO、気管支拡張症、費用

はじめに

気管支拡張症は、慢性的で病因的に不均一な疾患です。気管支拡張症の一般的な特徴は、息切れ、頻繁な悪化、慢性の咳、喀血、および過剰な痰の生成です。この疾患は通常、粘膜繊毛クリアランスの障害、気管支感染、および炎症のサイクルを特徴とし、永続的および異常な拡張を伴う気道の構造的損傷を引き起こします。1気管支拡張症は、嚢胞性線維症を含むさまざまな呼吸器および全身性疾患の結果である可能性があります。運動障害性繊毛症候群、吸入/吸引損傷、原発性および後天性免疫不全状態、および多くのリウマチ性および炎症性状態2。気管支拡張症は、喘息または慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者の7％から52％で観察されます。 、37

Seitzらは、2000年から2007。6年までの65歳以上の受益者の気管支拡張症についてMedicare外来患者請求データベースの5％サンプルを分析しました。データベースには、非施設外来医療からの請求レベルの情報が含まれています。プロバイダー。気管支拡張症は、国際疾病分類、第9改訂、臨床修正コード（ICD-9-CM）コードを使用してデータベースによって識別されました。調査対象集団には、2000年から2007年までの少なくとも1か月間メディケアパートBに登録された> 200万人のユニークな個人が含まれていました。調査では、全人口における気管支拡張症の有病率は1,106例であると判断されました。 8年間のレビュー期間で10万人あたり。この研究では、メディケア受給者の気管支拡張症の有病率が2000年から2007年の間に8.7％増加し、気管支拡張症の入院率が毎年2の割合で増加していることもわかりました。男性で4％、女性で3.0％。

進行性肺疾患の全体的な負担は増加しており、データが存在する場合、これらの疾患の罹患率と死亡率に関連するコストは重要であるように思われます。部分的には、医療費の不均衡な上昇を伴う慢性肺疾患を伴う高齢化人口の増加を反映している。慢性肺疾患による入院率は、50歳を超えると、特に年配の女性で著しく増加します2,7。1997年から2010年までの退院記録を使用して、患者の入院治療の平均入院費用を推定しました。肺炎の悪化は9,300.28ドルでした。2001年には、気管支拡張症の米国の人々の年間医療費は13,244ドルと推定されました。これは、心臓病などの他の多くの慢性疾患の年間費用（12,000ドル）やCOPD（$ 11,000）38 2005年の研究によると、非嚢胞性線維症の気管支拡張症の患者は、入院期間が平均で年間2。0日増え、外来患者との遭遇が6。1日増え、疾患のない患者と比較して抗生物質療法の日数が27。2日増えました9。 、非嚢胞性線維症気管支拡張症の治療費は年間6億3000万ドルでした。5

非嚢胞性線維症気管支拡張症の患者は気道をきれいにするのが難しい場合があります。気管支拡張症の治療の目的は、気道分泌物を動員して、炎症を軽減し、呼吸器感染症を予防し、換気を強化し、悪化の数を最小限に抑え、患者の生活の質を向上させることです。 10-12現在、肺疾患、呼吸器粘液クリアランス障害のある患者、またはこれらの状態のいずれかを発症するリスクのある患者の気道分泌物を除去するために、多くの治療法が使用されています8。粘液の粘度と剪断力を使用して粘液を肺壁から放出し、分泌を容易にするための可動化を促進します。標準的なケアには、粘液溶解剤と粘液動態剤、気管支拡張薬、抗炎症療法、および何らかの形の物理的/機械的気道クリアランス療法との併用療法が含まれます2。気道クリアランス療法は、病原体を含んだ粘液の保持を回避するのに役立つため、重要な役割を果たします。進行性の肺の悪化を引き起こす再発性感染症の根本的な原因です。2,13,14気道クリアランス法は、患者の生涯を通じて呼吸器の健康を維持する上で重要な役割を果たします。

多数の気道クリアランス胸部理学療法、呼気終末圧マスク、経口高周波装置、および高周波胸壁振動（HFCWO）を含む方法が利用可能です。2呼気終末圧迫マスクおよび口腔高周波装置には、積極的な努力が必要であり、技術、および/またはそれらの使用を制限する可能性のある身体的敏捷性。2

HFCWOは、広範囲の気道障害のある患者の気道クリアランスに使用されます。遺伝性および免疫学的障害、神経筋疾患、喘息やCOPDなどの閉塞性肺疾患を含む疾患および状態15-18他のいくつかの方法とは対照的に、HFCWOはユーザーからの最小限の活動を必要とし、医療提供者に依存しません。主に嚢胞性線維症の患者を対象とした臨床研究では、HFCWOが安全で効果的であることが示されています。2,15,19-22HFCWOは、エアパルスジェネレーターに接続されたインフレータブルベストを介して胸壁に圧迫パルスを送ります。 .2ジェネレーターは、選択可能な周波数と圧力の範囲内で胸壁を急速に圧縮および解放する、ベストに出入りする空気の交互の流れを生成します。胸壁に与えられた振動圧迫は、粘液を薄くし、粘液を肺の壁から切り離し、粘液を肺の副気道から主気道に向かって推進し、そこで吐き出したり吸引したりできることが報告されています。2,23、 24 HFCWOは、15〜57mLの肺容量と最大1.6L /秒の流量の大幅な改善につながる可能性があります。22

以前のケースレビュー研究では、悪化に対するSmartVest®気道クリアランスシステム療法の臨床転帰を評価しました。非嚢胞性線維症の気管支拡張症の被験者における関連するヘルスケアの利用と薬物使用25。この研究では、SmartVestの使用により、抗生物質の使用、救急科（ED）の訪問、入院など、気管支拡張症に関連する悪化が統計的に有意に60％減少することがわかりました。 。現在の研究は、気管支拡張症関連のヘルスケアと抗生物質のコストに対するSmartVest療法の経済的影響を評価するように設計されています。

方法

最近のSmartVest（Electromed、Inc。、ミネソタ州ニュープラーグ） 、米国）ケースレビューの結果に基づく臨床研究は、この分析の基礎として役立ちました。25この研究では、SmartVest使用前の1年間（標準治療管理）と、比較のために、開始後1年間の入院、救急外来、抗生物質の使用数を含む、気管支拡張症に関連するすべての悪化を記録しました。 SmartVestの使用（治療）。この研究には、SmartVestを少なくとも1年間使用しており、SmartVest療法の開始前に1年間医療記録が利用可能であった、非嚢胞性線維症気管支拡張症と診断された被験者のみが含まれていました。処方されたSmartVest治療レジメンに準拠していなかった場合、電話で連絡が取れなかった場合、または有効期限が切れた場合、患者は除外されました。 SmartVestを使用する前に収集されたすべてのデータは、患者の医療記録を介して収集されました。

SmartVest療法を開始する前の1年間に発生したすべての気管支拡張症関連の悪化について、患者の医療記録が確認されました。 SmartVest療法を開始してから1年間、気管支拡張症に関連する悪化を収集するために、被験者に電話で連絡し、インタビューを行いました。電話調査のアンケートは、調査専用に作成されました。電話インタビュー中に、被験者は呼吸器関連の抗生物質の使用、EDの訪問および入院に関する特定の質問をされました。インタビューでは、患者が医師の処方レジメンに従ってSmartVestを使用しているかどうかも尋ねられました。

抗生物質の費用は「オンライン割引薬局の価格設定」を使用して決定されましたが、来院費用と医師の費用は含まれていませんでした。入院およびED費用は、個々の州によって収集され、以下に提供されたデータに基づいて、医療費および利用プロジェクト（HCUP）国立入院患者サンプル（NIS）、2013年、医療研究品質庁（AHRQ）からの加重全国推定値を使用して決定されました。州によるAHRQ。26NISデータベースには、Medicare、Medicaid、民間保険、および無保険の患者による入院を含む、州の入院患者データベースからの病院の層別確率サンプルが含まれています。27NISには、約500万から800万の入院からのデータが含まれています。 1000の病院。AmericanMedicalAssociによって定義されているように、米国の非連邦短期病院の約20％のサンプルに指定されています。 。 NISは、医療費および利用プロジェクトに参加している州から引き出されています。 NISには、州の機関、病院協会、およびその他の民間組織によって維持されている退院データベースからの均一な入院データが含まれています。 HCUPNISに基づく米国の加重退院の総数は35,597,792.28でした

結果

HCUPおよびメディケアデータベースのレビューにより、気管支拡張症に関連する悪化に関連する医療費が明らかになりました
ED訪問の場合は450ドル（2012年）、肺炎による入院の場合は9,300ドル（2010年）。合併症または併存疾患に基づく長期入院は計算されませんでした。オンライン割引薬局の価格計算を使用すると、肺炎の標準的な抗生物質レジメンの費用は290ドル（2016年）でした。診察とその後の処方に対する医師の費用は計算に利用できませんでした。

識別された104人の気管支拡張症SmartVest患者のうち、59人の患者が包含/除外基準を満たしました。25研究対象集団では、平均数SmartVest（0.6 /年）の年間抗生物質処方数は、標準的なケアコントロール（1.4 /年）と比較して58％少なかった（表1を参照）。 SmartVestの使用により、EDの訪問が63％（0.08 /年対0.03 /年）、入院が60％（0.5 /年対0.2 /年）大幅に減少しました。 SmartVestで治療された患者の抗生物質の患者あたりの年間コストは、標準治療で治療された患者と比較して約233ドル低かった（表1を参照）。 SmartVestを1年間使用した後の入院も、患者1人あたり年間2,790ドル大幅に削減されました。合計すると、全体的な結果から、SmartVestの使用により患者1人あたり年間3,045ドルの節約が明らかになりました。

分析では入院せずに抗生物質の処方箋を入手するために発生した医師/事務費を計上します。また、分析は、処方または入院をもたらさなかった潜在的な悪化のためのオフィス訪問を考慮していませんでした。さらに、悪化が抗生物質耐性菌株肺炎であり、エピソードごとに15,000ドル以上かかると報告されている場合、分析は追加費用を考慮していませんでした。

ディスカッション

目的分析は、標準的なケア管理と比較して、気管支拡張症に関連する医療費に対するSmartVestの使用の経済的影響を評価することでした。私たちの知る限り、これは非嚢胞性線維症の気管支拡張症患者をHFCWOで治療するための医療費を評価する最初の研究です。全体的な費用には、抗生物質、救急外来の受診、および非嚢胞性線維症の気管支拡張症に関連する悪化に関連する入院の費用が含まれていました。この研究は、気管支拡張症患者がSmartVestで1年間治療された場合、医療利用とそれに関連するコストの大幅な削減を示しました。全体的なコストは60％削減され、これは患者1人あたり年間3,045ドルの節約に相当します。

米国の成人のCOPDまたは気管支拡張症の退院、再入院、ED訪問を評価した最近の研究2001年から2012年にかけて退院数は88,000人増加した31。また、COPDまたは気管支拡張症の患者の約7％が、COPDまたは気管支拡張症を主な診断として30日以内に再入院した31。対照的に、退院率は低下した。 COPDと気管支拡張症の病院およびEDの来院が大幅に増加した理由は、喫煙率の大幅な低下が観察されているため、明確ではありません。ただし、これは、病気の診断中の可能性と、高齢化人口におけるCOPDおよび気管支拡張症の長期的な性質を反映している可能性があります。31

以前のケースレビューの結果ベースの研究では、SmartVestの使用により入院が減少したことが報告されています。 1.5倍25は、医療利用の負担を軽減する上でのHFCWOの費用便益を示しています。他の研究でも、COPD患者の再入院を低下させる可能性があり、少なくとも部分的には気管支拡張症の患者に関連する要因（システムと患者の両方）が評価されています。これらの要因には、提供される患者のプライマリケアまたは肺科医との継続性、退院コーディネーターの介入、呼吸療法の範囲または種類が含まれます。32-34

気管支拡張症に関連する悪化の数の減少も影響を与える可能性があります。患者の生活の質35,36COPD患者の集団では、SmartVestの使用は、5つの症状スコアP = 0.002（痰、喘息、咳、息切れ、運動耐性の評価）の有意な改善と関連していた。 ）36 SmartVest治療は、セントジョージ呼吸器質問票（SGRQ）P = 0.02の有意な改善も示しましたが、従来の治療で治療された患者では改善は観察されませんでした36。同様に、以前の症例レビューの結果に基づく研究では、68被験者の％は、電話インタビュー中に、SmartVestの使用により生活の質が大幅に改善されたと指摘しました。25

研究デザインに対するいくつかの制限を考慮する必要があります。結果を解釈するときは赤。研究の患者規模は小さく、SmartVest療法の開始後の入院、救急外来、および抗生物質使用データは、主に患者へのインタビューを通じて得られました。この研究は、抗生物質の処方をもたらすオフィス訪問に関連する医師の費用に追加の費用がかからないため、または抗生物質の処方をもたらさなかったオフィス訪問に追加の費用がないため、保守的と見なされる場合があります。さらに、クレームに入力された診断に依存するHCUP、NIS、およびAHRQデータベースへの依存は、正しくコーディングされていないか、まったくコーディングされていない可能性があり、ICD-9-CMベースの変数に関して測定エラーが発生する可能性があります。

抗生物質の使用、EDの訪問、入院などの医療利用コストの削減は、Affordable Care Act（ACA）などの最近の医療指令の優先目標です。たとえば、ACAは病院再入院削減プログラム（HRRP）を確立しました。これは、同じ状態の過剰な患者再入院に対する償還支払いを削減することによって病院にペナルティを課すようにCMSに指示しました。 HRRPは当初、急性心筋梗塞、心不全、肺炎を含む集中再入院測定の上位3つの「適用可能な状態」を特定しました。さらに、CMSは最近、2015年度のプログラムから、再入院した患者を含む追加の適用可能な状態の拡張を完了しました。 COPDの急性増悪。この研究や他の研究で実証されているように、SmartVestを使用した非嚢胞性気管支拡張症患者のヘルスケア利用と入院の大幅な減少は、病院が再入院を減らし、したがって罰せられないようにする上で重要な役割を果たす可能性があります。

経口抗生物質に耐性のある気道感染症の患者の場合、負担ははるかに大きく、より深刻です。静脈内抗生物質は、入院または在宅モニタリングが必要なため、ケアを非常に複雑にします。これらの患者の治療には、中央静脈カテーテルの配置、調整が含まれます。多くの場合、複数回投与しなければならない薬の投与量1日に何度も、副作用を監視するための定期的な血液検査、抗生物質の血中濃度の測定、費用がかかり、患者の生活を混乱させるステップ。

世界保健機関（WHO）は、抗生物質に対する微生物の耐性が「公衆衛生に壊滅的な影響を与える主要な世界的脅威」をもたらすと宣言しました。抗菌薬耐性は、細菌だけでなくウイルスや真菌によって引き起こされる感染症の効果的な予防と治療を脅かしています。米国疾病管理予防センター（CDC）は、抗菌薬耐性を最重要課題の1つと考えています。米国だけでも、抗生物質に耐性のある細菌に少なくとも200万人が感染し、これらの感染の直接の結果として毎年少なくとも23,000人が死亡しています39。世界的な懸念に応えて、米国メディケアセンター& Medicaid Services（CMS）は最近、参加条件の規則変更案を発表しました。これにより、病院はMedicareおよびMedicaidプログラムに参加するために抗生物質管理プログラムを実施する必要があります。抗菌薬スチュワードシップには、paによる感染の発生率を減らすプロセスと手順の採用による患者の転帰の改善が含まれます予防的治療などの肺炎への特別な注意。この研究の費用便益結果の二次的利益として、SmartVestの使用による気管支拡張症患者の抗生物質の必要性の大幅な削減は、費用の削減よりもさらに大きな利益をもたらす可能性があります。呼吸器感染症を大幅に減らし、抗生物質の必要性を大幅に減らすことができる利用可能な治療法は、病院の感染管理プログラムに十分に適合します。

要約すると、COPD36の患者と患者のSmartVestによって実証されたHFCWO気道クリアランスの臨床的有効性気管支拡張症25と、この研究で観察された抗生物質、ED、および入院費用の大幅な削減は、SmartVestの使用による費用対効果を裏付け、支払者によるSmartVestの保険適用を主張しています。さらに、再入院を減らす可能性や抗生物質耐性の抑止に影響を与える可能性などの二次的な利点は、コストを削減するよりもさらに大きな利点がある可能性があります。

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謝辞

著者は、編集サポートを提供してくれたElizabeth GoodwinPhDに感謝します。

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