はじめに
鼻中隔の穿孔は、耳鼻咽喉科の検査で時折見られる所見です。ほとんどの患者は無症候性であり（1から3.4）、感染した人々の約3分の2が鼻の愁訴を示さないと推定されています（1.4）。症状がないことは、鼻中隔の穿孔のサイズと位置に直接関係しています（5）。
多くの場合、患者は喘鳴や鼻の痂皮を訴えてENTに来て、中隔穿孔を持っていることに気づきます。乱気流によって引き起こされる離散的な笛などのより微妙な症状は、小さな穿孔に関連しています。より大きなサイズの穿孔は、かさぶたの出現、出血、鼻水、鼻づまりの感覚、嗅覚、鼻の痛み、頭痛、および刺激性異臭症に関連しています（6、7、8、9）。水分が鼻に保たれている場合、中隔穿孔は通常無症候性です。より前方に、より頻繁に症状が現れる（3,10,11）。
中隔穿孔（SP）にはいくつかの原因があります。最も一般的な原因は、鼻中隔形成術中の両側の医原性裂傷または術後栄養が四角中隔軟骨を損なう血腫形成です。また、肉芽腫性疾患（リーシュマニア症、ハンセン病、ウェゲナー、鼻硬化症、梅毒など）のさまざまな原因の中で、外傷、例えば、鼻血のための化学的焼灼、麻薬、主にコカイン、強力な血管収縮剤の使用、および鼻コルチコステロイドや鼻血管収縮剤などの症状の治療。
この記事では、鼻中隔穿孔の主な原因に焦点を当て、現在使用されている診断方法を確認します。重要なことに、最近の記事は主に中隔穿孔の閉鎖の外科的管理を扱っており、文献では病因と診断に関するより広範なアプローチはあまり一般的ではありません。
病因
穿孔は、コーティング粘膜軟骨の完全性の喪失によって引き起こされる中隔軟骨損傷で発生し、血液供給の中断とその結果としての壊死を伴います。このような損傷は、医原性、外傷性、炎症性、腫瘍性、感染性、または吸入性の刺激物である可能性があります（5）。次の表は、中隔穿孔の主な原因を示しています（表1）。
医原性および外傷性の原因が最も一般的であり、手術による鼻中隔形成術、中隔焼灼、放射線療法、および長期の鼻タンポナーデの後に発生します（1,3,5,10,12,13）。経鼻胃管の長期使用も、中隔穿孔の考えられる原因として説明されています（5）。術後の穿孔の存在は、反対側の粘膜軟骨裂傷、損傷、およびフラップ粘膜周囲を持ち上げることによる血液供給の焼灼の喪失に起因する（14）。鼻の手術を受けている患者の中で、男性が最も影響を受けています。男性の有病率が高いほど、男性の鼻中隔矯正術の数が最も多いことを説明しています（13,15）。
鼻中隔形成術後の中隔穿孔は、研究中の患者の1％から8％の間に見られます。一部の著者は、鼻中隔に対処せずに粘膜下切除を特徴とするキリアンの技術を採用すると、穴の数が増えると述べています。すでに尾側中隔をカバーするCottleの技術では、最も一般的な合併症はさらなる変位と術後の不安定性です（16-19）。
最も一般的な外傷性の原因は、鼻骨折、鼻石、異物、中隔血腫、および指操作が繰り返される（1,5,7）。
刺激性の鼻中隔血腫およびコカインとしての吸入剤の慢性的な使用は、局所的な血管収縮による軟骨壊死を引き起こし、結果として虚血を引き起こし、また彼の組成物のいくつかに存在する苛性成分によっても引き起こされる可能性がある（10 ）鼻中隔血腫の長期使用は、特に女性（21）において、穿孔の原因物質としても説明されています（5.20）。また、コルチコステロイドと鼻中隔血腫の組み合わせは、穿孔の発生を増加させるようです（22）。
前述の刺激物に加えて、PSに関連するいくつかの物質が文献に記載されています：化学および工業用ダスト（クロム、銅、塩、硫酸および塩酸の蒸気） c酸、セメント粉塵、鉄粉、タール、ガラス粉末、ソーダナトリウム、酸化カルシウム、シアン化カルシウム、ヒ素、水銀、リン、ベンゼン）および農業で使用されるエアロゾル。
細菌性および真菌性副鼻腔炎は、この病気の感染原因です。それらはまた、このグループ、梅毒、HIV、結核、鼻硬化症、リノエスポリジウム症、パラコクシジウム菌症および中隔膿瘍に含まれます。依然として感染原因の中には、皮膚リーシュマニア症とハンセン病があり、これらは依然としてブラジルで高い有病率を示しており、すべての地域で報告される症例数が増加しています（7,23,24）。
ウェゲナー肉芽腫症とサルコイドーシスは、最も一般的に中隔穿孔に関連する炎症性疾患です（25）。全身性エリテマトーデスの場合、他の血管の変化とコラーゲンも鼻中隔の変性を引き起こします。
中隔穿孔の鑑別診断では、新生物を決して忘れてはなりません。最も一般的に関連しているのは、扁平上皮癌、クリオグロブリン血症、T細胞リンパ腫です（5,26）。
診断
中隔穿孔の存在は、耳鼻咽喉科医が病歴や身体検査中に簡単に診断でき、その病因が定義されることはめったにありません。診断の明確化は、次の手順に従う必要があります：鼻の症状、薬の以前の使用歴と社会的習慣、鼻鏡検査、鼻内視鏡検査、外観、サイズ、場所としての中隔穿孔の検出。
まず、診断は、手術、鼻の以前の治療、およびコカインなどの吸入刺激物の以前の使用に注意して、完全な履歴を取得することに依存します（10）表2。
症候性の場合、患者は喘鳴、痂皮形成、鼻づまり、鼻漏、鼻の乾燥、鼻の痛みおよび鼻血。これらの苦情は、主に乱流の鼻の気流によって説明されます。層流の喪失は、穿孔の端での鼻の痂皮形成につながり、それが次に、言及された他の徴候および症状をもたらす。乾燥した鼻は、痂皮形成、その後の臭気および鼻づまりの原因となる鼻血を引き起こします。喘鳴は、ドリルによる空気の流れの直接的な結果です（10）。
身体検査では、ハンセン病の診断を示す、感覚の喪失と神経の肥厚を伴う皮膚の白っぽい斑点の存在を評価することが重要です。
耳鼻咽喉科の検査では、ほとんどの場合、鼻鏡検査中に中隔穿孔を見ることができます。
中隔穿孔は、サイズによって小（最大1cm）、中（1〜2cm）、大（2cm以上）に分類できます。サイズの測定は、法的な問題だけでなく、主に最良の治療オプションを選択するためにも重要です（10）。この測定はいくつかの方法で行うことができ、すべて非常に簡単に実現できます。 1つ目は、文献が鼻鏡検査で行われている測定ルールを並べて扱っていることです。別の技術は、定規で測定を行った後、穿孔の後縁に縫合糸を配置し、止血鉗子で前縁の点をマークすることを含む。最後に、それはミシン目の端にバリウムペーストを使用することができ、側面図を通して、ミシン目のサイズを定義します。
掘削のサイズ、68人の患者を評価するPedrozaの調査では、12％に小さな穿孔があり、57％が中程度、31％が大きいことが観察されました（13）。
構造上の最大の問題を簡単に診断した後は、穿孔の原因を探すときです。
鼻鏡検査は充血性粘膜を示し、豊富な化膿性分泌物は、穿孔、細菌または真菌の感染性の原因を想定しています。真菌感染症は主に免疫不全の人に影響を及ぼします。感染した組織の互換性のある履歴と生検によって真菌感染が確認されます。新鮮な組織を実験室に送り、ガーゼとの事前の接触なしに、真菌感染の特徴づけを容易にする手段を講じることをお勧めします（10）。
中隔穿孔の病因の調査における補足検査を表3に示します。
ご覧のとおり、中隔穿孔のいくつかの考えられる原因により、検査室での評価は非常に広範囲に及ぶ可能性があります。耳鼻咽喉科医は、病歴と身体診察によって、どの検査が各症例に最も適切であるかを識別するためのものです。
生検は中隔穿孔の病因にとって最も重要であり、最初の調査で行う必要があります。扁平上皮がんなどのがんの存在を除外または確認することに加えて（27）、さまざまな疾患の鑑別診断を行います。たとえば、炎症性疾患の場合、血管炎の存在はウェゲナー肉芽腫症の診断を補完しますが、非乾酪性肉芽腫の発見はサルコイドーシスの画像を示します（10）。悪性腫瘍の疑いが続く場合は、生検を次のように繰り返す必要があります。診断。

最終コメント
すべての患者で中隔穿孔の病因を調べる必要があります。完全な病歴の後に前部鼻鏡検査が行われました。 、nasofibrocospia検査、特に病変の生検に適切な、診断とその後の治療管理を修正するための主な手段です。
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1ENT。
2鼻腔内視鏡手術および顔面形成外科のフェローシップ。 ENT。
3臨床耳鼻咽喉科、HC / FMUSPの鼻腔内内視鏡外科フェローシップ。耳鼻咽喉科医。
4サンパウロ大学医学部病院臨床耳鼻咽喉科准教授。
機関：サンパウロ大学医学部。サンパウロ/ SP-ブラジル。メールアドレス：耳鼻咽喉科、医学部、USP-Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar、255-6階-Room6167-サンパウロ/ SP-ブラジル-郵便番号：05403-000-電話/ファックス：（+ 55 11）3088-0299-電子メール：[email protected]
2009年5月13日に受信した記事。2009年8月10日に承認されました。