インフリキシマブによる手足乾癬の治療の成功
VitoDi Lernia MD、Elisa Guareschi MD
皮膚科オンラインジャーナル16（ 7）：8

皮膚科、Arcispedale Santa Maria Nuova、レッジョエミリア、イタリア。 [email protected]

要約

手足の乾癬は、重大な生活の質の問題に関連する障害状態です。それは、角質増殖および/または関連する紅斑、裂傷、および手のひらと足の裏に対称的に局在する鱗屑を伴う無菌性膿疱の再発性作物の発達を特徴とする。全身の従来の治療法には、レチノイド、ソラレン-UVA（PUVA）、メトトレキサート、およびシクロスポリンが含まれます。これまでのところ、限られた証拠だけがTNF-α遮断薬の使用を支持しています。インフリキシマブおよび他のTNF阻害剤の使用または中止後の膿疱性乾癬の逆説的な誘発の報告があるため、掌蹠膿疱症におけるこれらの薬剤の使用は警告されています。著者らは、インフリキシマブによる治療に成功した重度の掌蹠乾癬の成人患者4人の臨床的特徴と進展について説明しています。患者データは最低10か月、最大16か月間利用できます。HCV感染を併発している患者の1人は、10か月の追跡調査でウイルス複製の増加や肝疾患の進行を示しませんでした。その後、注入関連の蕁麻疹のため、インフリキシマブは中止されました。他のすべての患者は良好な臨床反応（≥PPPASI50）を示し、最後の観察でまだこのレジメンを受けていました。このレポートは、掌蹠乾癬患者におけるインフリキシマブの慎重な使用を支持する予備的な証拠を提供します。

はじめに

手足乾癬（HFP）は、角質増殖性プラークタイプ、膿疱性形態、またはそれらの組み合わせで現れる可能性のある障害状態です。手掌多汗性膿疱性乾癬（PPP）は、PSOR1遺伝子座との関連性が欠如しているため、疫学および病態生理学において別個の存在である可能性があります。さらに、それは一般的に体の他の場所で乾癬を欠いている患者に影響を及ぼします。ただし、角質増殖性変異体は、尋常性乾癬の一般的な範囲の一部であることが多く、多くの場合、体の他の場所にある古典的なプラークと関連しています。掌蹠疾患の重症度は、体表面積の関与の程度とは無関係に発生します。手のひらと足の裏は体の総表面積のわずか4％を占めていますが、重大な病的状態は患者の日常の機能を衰弱させる影響を与える可能性があります。運動障害、痛み、障害、そう痒症、および恥ずかしさは、一般的な苦情です。手足の乾癬は通常、治療が困難な形態の乾癬を表します。古典的な抗乾癬薬による局所治療は、しばしば不十分な結果をもたらします。これは、手掌および足底の表皮の角質層が厚くなると、薬の生物学的利用能が低下するためです。全身治療の選択肢には、全身レチノイド、ソラレン-UVA（PUVA）、および両方の組み合わせが含まれますが、説得力のある結果が得られないことがよくあります。メトトレキサートまたはシクロスポリンが利用されますが、それらはしばしば不十分な治療効果も示します。生物学的製剤の中で、エファリズマブは、小規模な症例シリーズ、単一の症例報告、および12週間の第IV相ランダム化二重盲検プラセボ対照試験でHFPの治療に有効であることがわかりましたが、それほどではありません。それは他の分野よりも効果的ではありませんでした。しかし、進行性多巣性白質脳症を発症する患者への潜在的なリスクのため、この薬は、販売承認の一時停止とそれに続く米国市場での自発的撤退を推奨するという欧州医薬品庁の決定後、もはや利用できません。

TNF-α阻害剤の中で、ランダム化研究と症例報告は、エタネルセプトがPPPで成功する可能性があることを示唆しています。

インフリキシマブは、IL-8、Gro-alpha、MCP-1などの疾患を促進するケモカインのダウンレギュレーションにより、重度の膿疱性乾癬フォンツムブッシュ型の症例に有効であることがわかっています。同様の肯定的な発見は、局所的な扱いにくいPPPでも報告されました。

ここでは、難治性のHFPの患者がインフリキシマブで有望な結果を示した4つのケーススタディを紹介します。

症例報告

これに含まれる4人の患者小さな症例シリーズはすべて、インフリキシマブで治療されたHFPの患者でした。 HFPの4人の患者の主な特徴を表1に要約します。すべての場合において、身体検査は、関与する単一の手のひらまたは足底の表面の少なくとも50％に亀裂を伴う角質増殖を示し、彼らの日常活動を著しく制限しました。あるケースでは、追加の再発性膿疱がありました。すべての症例で追加の身体的関与が見られた。乾癬性関節炎を患っている患者はいませんでした。皮膚病変の細菌学的および真菌学的検査は、すべての場合で陰性でした。すべての患者は、異なる局所製剤、紫外線B、およびPUVA光線療法に反応しませんでした。アシトレチンは患者3でのみ中等度かつ一過性の改善を示し、その後再発した。アシトレチンは出産の可能性のある女性であったため、患者1に考慮されたことはありませんでした。メトトレキサート15mg /週による治療後、患者3と4は彼らの病気の部分的なコントロールしか経験しませんでした。患者1に中等度のアルコール性肝障害があり、患者2に慢性HCV感染が併発しているため、メトトレキサートは考慮されていませんでした。すべての場合において、シクロスポリンは有意な改善を示しましたが、皮膚病変は治療の次の月に悪化しました。明らかな治療上の困難（有効性の欠如、不耐性、または全身の従来の治療法による禁忌）のために、患者はTNF-α拮抗薬による生物学的治療の「高い必要性」と見なされました。

図1	図2
図1.患者1、開始前の手の臨床的外観治療 図2.患者1、インフリキシマブ単剤療法による治療の12か月後の手

図3	図4
図3.患者1、重度の紅斑および治療前の足のスケーリング 図4.患者1、インフリキシマブによる治療後の足乾癬の解消

治療を開始する前に、胸部X線、全血球計算、クレアチニン、トランスアミナーゼ、コレステロール、トリグリセリド、抗核抗体、および尿分析を含む、完全な検査室および追加の検査が実施されました。重要な変更は見つかりませんでした。乾癬の重症度は、手掌多汗性膿疱性乾癬領域および重症度指数（PPPASI）によって評価されました。治療反応は、PPPPASI（PPPASI 75）の75％の改善によって評価されました。 5mg / kgの用量のインフリキシマブによる治療の開始（0、2、および6週目）が開始され、その後8週間ごとに維持されました。インフリキシマブによる単剤療法の開始前および12ヶ月の治療後の患者1の手足の臨床的外観を図1から4に示します。血液検査は最初の4週間後およびその後8週間ごとに繰り返されました。すべての場合において、インフリキシマブの最初の注入後8週間以内に、皮膚病変のかなりの改善がすでに得られました。 16週目に、4人に1人の患者がPPPASIスコアの100％低下を達成し、2人の患者がPPASI 75に達し、1人の患者がPPPASI 50に達しました。ケース2では、インフリキシマブの治療は、以下の特徴を持つ注入関連反応のために中止されました。 46週間の治療後の蕁麻疹;この時点で、PPPASIスコアの増加とHFPの再発もこの患者で記録されました。

ディスカッション

あらゆる治療アプローチにもかかわらず、HFPによる患者の治療は困難な場合があります。全身療法は、特定の割合の患者でのみ初期効果を示すことがありますが、他の患者はあらゆる種類の療法に耐性があります。

TNF-αは、炎症が進行中または進行中の部位への白血球動員の調節に関与するサイトカインです。それは、白血球を炎症の進行部位に導く複数のケモカインの発現と分泌を誘導します。膿疱性乾癬の病因におけるTNF-αの重要な役割が仮定されています。インフリキシマブの投与後に膿疱性乾癬病変（フォンザンブッシュ型）から得られた皮膚生検は、好中球誘引物質ケモカインインターロイキン（IL）-8および成長関連腫瘍遺伝子（Gro）-アルファならびに単球走化性タンパク質の即時かつ効果的なダウンレギュレーションを示した（MCP）-1。組織学的レベルでは、インフリキシマブの最初の注入から5日後に、微小膿疱のさらなる形成および炎症性浸潤の大幅な減少は観察されませんでした。しかし、インフリキシマブは、後にエファリズマブに反応した文献で報告されているPPPの影響を受けた一部の患者において、単剤療法として、またはメトトレキサートと組み合わせて適用した場合、一時的な改善のみを引き起こしました。さらに、インフリキシマブまたは他のTNF-α阻害剤の使用または中止後の膿疱性乾癬の逆説的な誘発の発症が報告されています。したがって、PPPでのこれらのエージェントの使用には注意が必要です。

この後ろ向き研究は、難治性のHFP乾癬患者におけるインフリキシマブの慎重な使用を支持する予備的な証拠を示しています。4人の患者のうち3人がHFPの角質増殖性サブタイプを示し、1人の患者のみが角質増殖性/膿疱性乾癬の複合型を示したため、角化性亢進型が膿疱性型よりもインフリキシマブに反応しやすいことを排除できません。確かに、後者のタイプは、別個の遺伝的実体として、治療に対して異なる反応を示す可能性があります。したがって、Farley et al。によって示唆されているように、手と足の乾癬病変の形態の評価が重要である可能性があります。乾癬のさまざまなサブタイプがさまざまな治療法への反応に影響を与える可能性があるためです。私たちの小さな症例シリーズの治療期間は10ヶ月から16ヶ月続いたので、時間の経過とともに反応が失われる可能性を排除することはできません。さらなる臨床経験は、HFPにおけるインフリキシマブの有用性と表現型サブタイプと比較したさまざまな反応を解明するのに役立ちます。

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