要約

はじめに

冠状静脈洞（CS）は最大の心臓静脈構造であり、心臓から右心房への静脈血の流出の約60％を収集します。CSは下静脈の間の後内側に右心房に開きます。カバと右房室開口部。それは、解剖学的ランドマークとしてだけでなく、診断および治療手順のための導管としても機能します。右心房とCSの間の通信の最大の障害は、CSの弁です。これは、1708年にAdam ChristianThebesiusがモノグラフ「Decirculosanguinisincorde」で最初に説明したものです。テベシアン弁（TV）は、洞房弁の発生学的な尾側の残骸です。これは、冠状静脈洞口（CSO）を保護する心内膜組織のひだであり、形状がかなり変化します。最初の説明から3世紀以上が経過したにもかかわらず、通常の生理学におけるTVの役割は不明なままであり、多くの研究者や臨床医の興味をそそります。1

以前は、心臓静脈系に適度な注意が払われていました。心臓の機能と解剖学の研究で。電気生理学の急速な発展はこの傾向を逆転させました。2CSは左心房と左心室の心外膜への一般的に使用されるゲートウェイです。3心臓再同期療法、心不整脈のカテーテルアブレーション、除細動、灌流療法、僧帽弁輪形成術、標的薬物送達、逆行性心麻痺の投与は、CSを含む一般的に使用される治療法です。同様に、冠状動脈狭窄（静脈動脈化）をバイパスし、梗塞後の心筋への幹細胞の送達への潜在的な導管を提供することにおける心臓静脈系の役割は、現在調査中である。 CSOの3つの要素は、CSのカニューレ挿入の成功に関連しています。CSOのサイズ、右心房からの入口、TVの存在です。4

この研究の目的は、 CSOの形状、サイズ、およびカバレッジの範囲に関するTV解剖学的構造の特徴。特に、電気生理学的および侵襲的な心臓の手順を複雑にする可能性のあるテレビの特定の構造を特定することに重点が置かれました。追加の目的は、テレビの形状の新しい分類を作成することでした。

方法

調査対象者

この調査は、解剖学部によって実施されました。ポーランドのクラクフにあるジャギエロニアン大学医科大学。6か月から94歳までの男女の273人の剖検された人間の心臓でCSOとTVが存在する場合は、それを調べました。標本は、ジャギエロニアン大学医学部の法医学部で行われる定期的な法医学的剖検中に、この研究のために特別に収集されました。心臓は、上行大動脈、肺動脈幹、上大静脈、下大静脈、およびすべての肺静脈の大血管の近位部分と一緒に除去されました。

除外基準には、心筋梗塞、重度の解剖学的検査が含まれます。欠陥、手術後の状態および心臓への移植、剖検中に発見された心臓または血管系の明らかな重度の肉眼的病理（動脈瘤、貯蔵疾患）、心臓外傷、および死体の分解の肉眼的兆候。動脈性および肺性高血圧、心筋症、心不全、不整脈などの他の状態は、除外基準として認識されませんでした。解剖後、すべての心臓を10％ホルマリンで、測定時まで最大2か月間固定しました。人口統計データは273検体すべてで利用可能でした。

この研究は、クラクフのジャギエロニアン大学医科大学の生物倫理委員会によって承認されました。

解剖と測定

273の心臓標本はすべて、通常の方法で、上大静脈の開口部から下大静脈の開口部まで伸びる切開によって開かれました。ただし、ユースタキア弁は通常切断されていませんでした。すべてのサンプルには、CSOとTVが存在する場合はそれを含む無傷の領域がありました。 CSは、現在のTVに損傷を与えることなく、CSOの直径を簡単に測定できるように、自由壁に沿って縦方向に開かれました。すべての説明と測定は、心臓を解剖学的位置に保持して行われました。

次の測定が行われました：TVの高さと幅、およびCSOの直径。すべての測定は、0.03 mmの精密電子ノギスYATO（YT-7201）によって行われました。エラーの可能性を減らすために、測定は2回実行されました。 2つの測定値の平均は、小数点第1位を四捨五入して計算されました。 TVの高さの測定は、CSOの横方向の直径に平行な自由端の中央を通過する最短寸法として、バルブの自由端と右心房への取り付け部位の間で行われました。 CSOの横方向の直径は、抵抗の最初のポイントまでの最大寸法としてCSの切開を通して測定されました。

これまで、TVタイプの均一で明確な分類を提案した人は誰もいませんでした。それらの形状。少量のサンプルで行われた以前の観察に基づいて、3,5–10独自の区分を作成し、TVをレムナント（タイプI）、セミルナー（タイプII）、フォールド（タイプIII）、コード（タイプIV）、およびメッシュに分類しました。および有窓（タイプV）（表1）。

内膜に大きく突き出ていない心内膜の小さな裾によって形作られた弁。 CSOのは、タイプI-レムナントとして定義されました（図1A）。対照的に、自由端の特徴的な半月状の形状を備えた著しく突出した弁は、タイプII-半月と呼ばれました（図1B）。折り畳み—タイプIIIは、半月以外のエッジを持つ大きな「ベール」として確立され、多くの場合、CSO全体をほぼ完全にカバーしています（図1C）。タイプIV-コードには、ほとんど正中線に局在する心内膜の単一の太いストランドとして存在するすべてのバルブが含まれます（図2A）。タイプIVバルブの特殊な形状のため、その高さは測定されませんでした。コードの幅は、中央部分の2つの自由端の間の最短距離として測定されました。タイプVメッシュおよび有窓バルブには、タイプI〜IIIの有窓バルブ、ネット状バルブ、複数のコードなど、他のタイプの基準を満たさなかったすべてのバルブが含まれていました（図2BおよびC）。タイプVバルブの複雑な形態のため、このテレビの高さは測定されませんでした。

標準的な心電図カテーテル（SAPIREBLU灌注アブレーションカテーテル7F4 mm中スイープ、先端直径）を使用した操作= 2.38 mm）は、タイプIII（折り畳み）およびタイプV（メッシュおよび有窓）のTVを使用して心臓で実施されました。この操作の目的は、テレビで保護されたCSOを介してCSにカテーテルを導入することでした。

統計分析

データは平均値と対応する標準偏差として表示されます。 StatSoft Statistica 10.0 for Windowsは、すべての統計分析に使用されました。 P値< 0.05は統計的に有意であると見なされました。スチューデントのt検定とマンホイットニーU検定を実行して、CSOの直径と男女間のTVの高さを統計的に比較しました。クラスカル・ウォリスの一方向分散分析を実行して、CSOの直径の有意差を見つけました。 I–VタイプのTV形状とTVなしのハート。統計的依存性を測定するために相関係数が計算されました。

結果

合計273個の心臓が測定および評価されました。標本が得られた死体の平均年齢は48.7±15.8歳（範囲0.5〜94歳）であり、それらの標本の59（21.6％）は女性の死体からのものでした。すべての心の中で、CSOは楕円形でした。その横方向の直径は12.2±3.5mm（最小= 2.1 mm、最大= 18.3 mm）であり、年齢や性別とは無関係でした。

テレビは検査した心臓の224（82.1％）に存在していました。テレビの形態にかなりの変化が見られました。形状によると、半月型-タイプIIが最も一般的なタイプのテレビであり、73（73/224; 32.6％）の心臓で観察され、残りの25.5％がそれに続きました。フォールド-17.4％;コード-14.3％;そして最後にメッシュと有窓—10.3％。さまざまな種類のテレビの普及率と年齢、および性別との間に関係はありませんでした。

圧倒的多数のテレビは、CSOの右端から始まり、その後、その尾側と頭蓋縁。テレビはCSオリフィスの左マージンに取り付けられていなかったことに注意しました。この領域には、すべての場合において常に接続点がありませんでした。さらに、7つのバルブ（すべてのTVの2.9％、タイプIIIで4つ、タイプVで3つ）がCSオリフィス全体を覆い、CSOの輪郭をはるかに超えています（図3）。これらの場合、CSOカバレッジの範囲は105〜290％です（TVの高さとCSOの横方向の直径の比率として計算されます）。これは、これらのバルブがCSO全体をカバーし、それらの自由端がCSOの輪郭を大幅に超えていることを示しています。

TVの形状またはその欠如が、CSOのサイズに大きな影響を与えることがわかりました。直径。テレビのない心臓は、弁がある心臓（11.6±3.3 mm; P < 0.001）よりも直径が大きかった（15.1±3.1 mm）。さらに、テレビの高さはCSOの直径と逆相関していました。CSOの直径が大きい心臓はテレビの高さが低くなりました（r = -0.33; P < 0.001）。

ディスカッション

臨床データは、侵襲的な心臓手術を受けている患者の5〜10％でCSカニューレ挿入が失敗したことを示唆しています。3Grasetal.11は、CSカニューレ挿入の3.7％が失敗したためであると述べました。同様の割合の失敗（2.87％）は、Azizi et al.12によるCSOの位置を特定できないことに起因していました。テレビの解剖学的構造を調査し、何を決定しようとするさまざまなモデルを使用したいくつかの研究があります。提示の種類と割合がカニューレ挿入手順を妨げる可能性があります（表2）。表2に示すカニューレ挿入を複雑にする可能性のある閉塞性テレビの定義は、著者が主に弁によるCSの被覆度の割合の決定に焦点を合わせたことを示しています。 。ほとんどの場合、この制限は確立されています75％のカバレッジで終了し、15％のケースで、テレビがカニューレ挿入の潜在的な障害であると判断しました。これらの仮定によれば、調査でタイプIIIに分類したすべてのバルブ（すべてのテレビの17.4％、すべての標本の14.3％）が> 75％をカバーしていると結論付けることができます。 CSOのであり、閉塞性と見なされる場合があります。

しかし、理論的研究の結果3,5,6,8,13,15,16を上記の臨床データと比較すると11,12、それらは約6倍誇張されていると結論付けることができます。これは、閉塞性テレビの定義の根拠となった根拠が誤解を招く可能性があることを示唆しています。したがって、本研究では、7つのバルブ（タイプIIIで4つ、折り畳み、タイプVで3つ、メッシュまたは有窓）がCSO全体をカバーし、CSOの輪郭をはるかに超えていることを明らかにしました（図3）。すべての研究事例のこれら2.6％（7/273）でのCSのカニューレ挿入は非常に困難であるように思われ、これは臨床データで見つかったカニューレ挿入の失敗の有病率に対応しています。したがって、CSOと完全に重なり、輪郭を大幅に超えているTV（TVの高さとCSOの直径の比率> 100％）のみを妨害TVとして確立することを提案します。このようなバルブは、CSカニューレ挿入を困難または不可能にする可能性があります。

CSO全体をカバーする大型テレビの存在は、実際、右心房からCSへのカテーテルの通過を完全に防ぐことができます。いくつかは文献の事例で提示されました。一方では、メッシュおよび有窓TV（タイプV）は、標準的な心電図カテーテルがCSOを通過するのを容易にすることができますが、心臓静脈系のさらなる部分でのカテーテルの操作を妨げる可能性もあります。追加の機器（冠状静脈血管形成術など）を備えた大径のカテーテルは、小さな開窓を通過できない場合があります。

さらに、冠状動脈の血流が完全性と形状を維持する能力を考慮することが重要です。テレビ。本研究では、CSOの直径がTVの形状と相関していることが示されています（P < 0.001）。さらに、CSOの直径が大きい心臓は、TVの高さが低くなりました。著者によると、この段階の理由の1つは、弁の萎縮を引き起こすCSOの直径の増加による、CS内の血流の増加である可能性があります。この仮説は、持続性の上大静脈を伴う心臓のCSの観察に基づいて発行されます。このような解剖学的変化の場合、心臓静脈系内にすべての弁がないことを観察しました。

閉塞性テレビの存在は、CSカニューレ挿入が成功する可能性を排除するものではありません。 Parikh et al.18は、レボフェーズイメージングを使用した2次元心臓内心エコー検査および左冠動脈造影がCSカニューレ挿入の成功につながるCS口の異常を特定および定義するのに非常に役立つ可能性があることを確認しました。さらに、Worleyは、冠状動脈インターベンション技術を使用して閉塞性TVを拡張し、CSカニューレ挿入を可能にすることを説明しました19。さらに、閉塞性TVを横断するための高周波エネルギーの使用を代替方法として使用することもできます18。独自の観察と操作により、カテーテルの先端を直視下でCS口の頭蓋縁に向けると、従来の技術が失敗した場合にカニューレ挿入が成功する可能性があることを規定する以前の報告を確認できます。8カテーテルを前方から後方に挿入するまた、左から右に回転運動を行うと、CSカニューレ挿入が成功する可能性が高くなります。閉塞性TVの画像は、電子ビームコンピューター断層撮影血管造影、マルチスライスコンピューター断層撮影、または心エコー検査を使用して簡単に見ることができ、適切な技術を選択するための合併症の強い疑いがある場合のCSカニューレ挿入手順の計画の不可欠な部分である必要があります。心内膜視覚化カテーテルを使用してCSの位置を特定し、カニューレを挿入することでCSOを直接視覚化することは、非常に貴重で非常に役立つツールのようです。組成物3,8では、医療処置中に簡単に損傷して穴が開く可能性があります。入手可能な文献によると、冠状静脈解離やCSまたは心臓静脈の穿孔などの周術期合併症は、それぞれ症例の2.88％および1.2％で発生します12。CSの病変は修復が非常に困難または不可能でさえあり、致命的となる可能性があります。 20これらの穿孔および解離は、著名なテレビが存在するCSOを通してカテーテルを誘導し、手順を複雑にしている間に、過度の力を使用した直接的な結果である可能性があります。心臓の静脈系に留置されるカテーテルの解剖学的障害はテレビだけではありません5,9,21が、カニューレ挿入手順中に考慮すべき重要な要素であり、その解剖学的構造の変動性に関する知識によって対処できます。この地域。また、上大静脈と下大静脈のアプローチ、カテーテルの特性とサイズ、オペレーターの経験など、他の側面ではCSカニューレ挿入が不可能になる場合があります。

解剖学で実施されたすべての研究の中でテレビでは、著者が弁の形状を定義しようとしているのはごくわずかです。3,5–10これらの各作品では、さまざまなテレビの形状に異なる用語を見つけることができます（表3）。現在の観察に基づいて、以前の分類システムは不完全に見え、弁の形状のダイナミクスを完全にキャプチャしていないため、TV形状の新しい分類を作成することが合理的であることがわかりました。分類の明確な基準を設定し（表1）、サンプル画像を提示します。テレビの種類ごとに（図1および2）。この発表された研究の前の2つのチームは、より大きな心臓のサンプルでCSOの領域を研究しましたが、テレビの形状はそれらの論文には記載されていませんでした。私たちの知る限りでは、この研究は最大の研究ですテレビの形状を指定します。

私たちの研究の主な制限は、すべての測定がホルマリンで固定された剖検心臓標本で行われたことです。これにより、心臓のサイズと形状にわずかな変化が生じる可能性があります。死後の材料で行われた研究は、生体内の組織の生理学と直接相関していない可能性があります。したがって、心周期内のテレビの動作と寸法の変化、およびCSOの領域については何も言えません。これらの制限にもかかわらず、バルブの形状の形態素解析や、テレビとCSOの寸法の関係を妨げるものではないと考えています。

結論

現在調査によると、テレビは検査された心臓の82.1％に存在していました。現在の調査で観察された形態に基づいて、TVのタイプの新しい分類（表1）が提案されました。これは、これまでに分析された最大のサンプルサイズの1つです。この研究で提案されているような明確な分類システムを使用すると、テレビを説明するための標準化された方法が提供されるため、テレビの形態の理解が向上します。また、今回の調査でCSの直径と弁の高さの間に見られた逆の関係は、CS内の血流の増加の結果であり、弁の萎縮を引き起こしている可能性があると仮定します。臨床所見と併せた本研究によれば、CSOの> 100％をカバーするテレビのみが閉塞性テレビとして確立され、CSカニューレ挿入を困難または不可能にする可能性があることを提案します（全症例の約2.6％）。定義された閉塞性TVの存在は、従来の技術を使用して実行されたすべての失敗したCSカニューレの約25％での失敗の直接的な原因である可能性があります。タイプIII-フォールドバルブは、CSOへのアクセスを妨げることにより、CSカニューレの手順時間を延長する可能性があります。タイプI（残り、II）、半月、IVに分類されるバルブは、おそらくCSカニューレに影響を与えません。

利益相反：宣言なし。

著者のメモ