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2000年7月25日の朝、乗客はパリからニューヨークへのエールフランス4590便に乗り込み、超音速航空機での長距離飛行と思われるものに落ち着きました。悲しいことに、彼らの飛行は2分未満続きました。離陸直後、超音速ジェット機がフランスのゴネスにあるホテルに墜落し、搭乗していた109人全員と、地上でさらに4人が死亡しました。

4590便が滑走路に着陸する5分前、コンチネンタル便同じ滑走路を使ってニューアークに向かったが、チタン合金のストリップを失った。コンコルド飛行の通常のプロトコルには、離陸前の完全な滑走路検査が含まれます。これは完了していません（おそらく、フライトがすでに1時間遅れていたためです）。 4590便の離陸中に、コンチネンタルフライトからのこの破片の一部が、コンコルドの左タイヤの1つを切断して破裂させました。航空機が滑走路26Rを加速すると、このタイヤは崩壊し、その一部が燃料タンク5が配置されていた翼の下側に衝突しました。

タンク内の圧力波により、タイヤは前方に破裂しました。タイヤストライキ。燃料がタンクから注がれ、点火されました。コンコルドはすでに滑走路の終わりまでに安全に停止できない速度に達していたので、左翼から炎がぶら下がって滑走路から持ち上げられました。この驚くべき瞬間、113人の命を奪った瞬間、1億2500万ドル、そして本当に印象的な旅客機のこれまでの素晴らしい評判を捉えた素晴らしい写真がいくつかあります。

舞台裏の物語を設定するコンコルド事件の根本原因分析

超音速の民間航空機旅行の歴史は、1950年代と1960年代にルーツがあります。これは、冷戦時代のアメリカとソビエトの宇宙飛行の競争が人を宇宙に送り出したのと同じ時期です。冷戦の超大国が星を征服するために冗談を言っている間、英国とフランスは、音速よりも速く、これまでの商用飛行よりも速い空の旅の野心で空に目を向けました。

50年代後半、米国、フランス、英国、ソビエト連邦はすべて、超音速飛行のアイデアをもてあそびました。英国とフランスの企業は、大部分が政府から資金提供を受けて、60年代初頭までに建設に入る準備ができた設計を開発しましたが、そのような野心的なプロジェクトのコストは、どちらかだけでは達成できないほど高額でした。そのため、1961年に、英国航空宇宙とフランスのアエロスパシアルが協力してプロジェクトを作成および開発しました。このプロジェクトの開発は、それぞれの企業間の商業協定としてではなく、国家間の国際条約として交渉されました。条約は1962年に署名されました。コンコルドはこの協定にちなんで名付けられました（フランス語のコンコルド（英語のコンコルド）という言葉は「合意、調和、または連合」を意味します）。

2つのプロトタイプが1965年に建設を開始しました。 1969年、最初のテスト飛行と同じ年にパリ航空ショーで一般公開されました。1976年1月、コンコルドは最初の商用飛行を祝いました。

この成果はそれ自体が印象的でした。 、フランスとイギリスにとって、それは常により大きな何かを表していた。コンコルドは、第二次世界大戦から出現した2つの超大国と同等であり続ける方法である、帝国後の国々の国家的誇りの象徴であった。その対立から生まれた国々は、最大の栄光を残した世界で新しいアイデンティティの源を必死に探し求めていました。両国、特にフランスは、国家の誇りの源を必要としていました。英国の「最高の時間」の勇気戦争は歴史に消えていきました、そしてその帝国は崩壊していました。フランスは、その一部として、戦争中に屈辱を与えられ、占領されていました。

F-4590便がパリ近郊で墜落したとき、それはブランドと育成した国々に大きな打撃を与えました。

人命の損失だけでなく、非常に洗練された複雑なテクノロジーを伴うこの規模のインシデントについて話し合う場合、エンジニアや人だけでなく、誰もがインシデントを分解するのは難しいことがよくあります。業界で働く人はそれらを理解することができます。根本原因分析は、そうするための強力なツールです。宇宙飛行における同様のインシデントの報道で示したように、根本原因分析への原因マッピングアプローチは、原因と結果の詳細な連鎖の観点からインシデントを分析し、目前のイベントのより良い一般的な理解と、そのような大惨事が再び起こるのを防ぐ解決策を制定しなさい。

根本原因分析コンコルドインシデントスナップショット

コンコルドのクラッシュの原因をよりよく理解するために、独自の原因マップ（ThinkReliabilityの根本原因分析ツール）を作成しました。原因を特定し、それらを組織の目標に結び付けます。原因マップは、インシデントを個々の要因に分解するため、このような災害を完全かつ深く理解するための素晴らしいツールです（スペースマップを参照）。

コンコルドインシデントのスナップショットは、インシデントの詳細な写真から始まります。 –何が起こったのか–理由を尋ねる前に。以下に、問題、時間と場所、イベントの影響を受けた業界の目標など、コンコルド災害の問題の概要を示します。

問題ではなく目標について教えてください-根本原因分析中に原因を定義する

目標の観点からインシデントにアプローチすることで、インシデントの脱衣時に遭遇する可能性のあるいくつかの問題を解決できます。まず、インシデントの根本に固執できない根本原因分析を自由に防ぐことができます。問題に焦点を合わせると、積極的な問題解決ではなく、非難や議論につながります。

問題に焦点を合わせると、根本原因分析を実行するチームが、そもそも議論の主な目的から外れます。組織と関係者全員のより良い未来。

したがって、何が悪かったのかを尋ねる代わりに（これにより、多くの回答が得られ、他の回答よりも生産性が高くなります）、関連する目標から始めます。航空会社の理想的な状態。当然、死者は悪いです。資源の損失も悪いですが、ほとんどの人は、お金を失うが命を失う組織は、お金を節約するが命を失う組織よりも理想的な状態に近いことに同意します。

死亡者数-113-は、安全目標事故の2つの別々の原因に分けられます。飛行機に乗っているために殺された人もいれば、殺された人もいることを覚えておくと便利です。ホテルにいたために殺されました。

5つの原因マップを開始する理由

時々、「なぜ」と自問します。問題の特定と解決に関しては、何度も何度も素晴らしい結果を生み出すことができます。5つのなぜなぜ分析は、原因マップの構成要素を即座に作成するため、根本原因分析を開始する方法です。

なぜコンコルドが墜落したため、死者が出ました。

もちろん、「墜落しない飛行機」ポリシーを確認しても問題は解決しません。それで、「なぜ？」と尋ねます。さらに4回実行すると、次のようになります。

5つのなぜ手法は、原因マップの作成をすぐに開始できるため、クリーンで効果的です。

根本原因分析でこの手法を使用すると、コンコルドのクラッシュが見つかります。機体左側の2基のエンジンが失われたことが原因で、滑走路の破片が左側のタイヤの1つを崩壊させた。タイヤが爆発したとき、機体の下側に破片が当たって破裂した。エンジン1と2への吸気口の少し前の燃料セルの。発火した燃料が左側の2つのエンジンを詰まらせ、コンコルドは滑走路からわずか5kmのフランスのゴネスにあるホテルに墜落しました。

原因マップの続き

根本原因分析へのこのアプローチは、基本的な構造が提供されているため、あらゆる問題にアプローチするための優れた方法です。分析を使用すると、原因マップの各原因から、左または右、中間、または垂直に原因と結果の関係を追加できます。

余波

エールフランスの4590便は、31年の歴史の中でコンコードの唯一の致命的な事故でした（他の民間航空機はその記録に一致していません）。当時、事故前に1 kmあたりの事故はゼロであったという記録があり、コンコルドは世界で最も安全な旅客機として認定されました。それにもかかわらず、エールフランスの4590便の墜落は、神話上の旅客機の終焉の始まりを示しました。

コンチネンタル航空とその整備士の1人であるジョンテイラーの両方が、 2010年12月、しかし、彼らが犯した過ちは刑事責任にならなかったという理由で、2012年にフランスの裁判所で彼らの有罪判決は覆されました。

事故後の最初の旅客機は2001年9月11日の空、そしてその日付がよりよく記憶されている世界貿易センターの攻撃の直前に着陸しました。

エールフランスとブリティッシュエアウェイズは2003年4月にコンコルド艦隊の引退を発表しました。エールフランスの墜落後の乗客数の減少を理由に、9.11以降の空の旅の全般的な不振と維持費の増加が加わった。

信頼性の高い組織-航空会社に関する迅速な根本原因分析ノート

米国だけで1日あたり87,000を超えるフライトがあるため、航空会社は一般に信頼性の高い組織と見なされています（全米航空管制官協会に）、それでも、アメリカン航空のA300便が出発空港からそれほど遠くないニューヨークのクイーンズの住宅街に墜落した2001年11月以来、米国で致命的な大規模な航空墜落事故は見られませんでした。 。地上で5人、乗組員9人全員、乗客251人を殺害し、いくつかの家を損傷した。その事件では、飛行機は飛行中に壊れ、垂直尾翼、左舵、エンジンを落としましたが、飛行機は制御不能になり、家に着陸しました。

そのような事件は彼らによるものですが自然は劇的であり、したがってそれらが発生したときに広く報告されているため、航空は一般に信頼性が高く、安全な産業です。 2011年の34,434人の輸送による死亡者のうち、航空に関連するのは494人だけです。

高い信頼性の鍵の一部は、毎回手順に従うことです。組織が問題なく十分に長くなると、組織のメンバーが手順について質問し始めることがあります。

「私たちはこのことを知っています。本当に毎回チェックリストを確認する必要がありますか？」

根本原因分析の観点からの答えは？

はい。毎回。

チェックリストを祝福する

チェックリストがないと、組織は始まります。秩序を欠く。私たちが行う多くのことと同様に、重要なのはささいなことです。

信頼性の高い組織は、根本原因分析を行う必要がほとんどないため、根本原因分析を行うことはめったにありません。責任を個人に割り当てるのではなく、組織では、これらの組織は組織の目標に照らしてインシデントを検討します。そうすることで、根本原因分析は非難ではなく解決策に焦点を当てることができます。非難は実際に説明責任を減らすことができ、チェックリストがそれを増やすことができます。

クラッシュホテル-根本原因分析の不確実性に関する注記

人生の他のすべての側面と同様に、根本原因分析私たちが常に不確実性に遭遇する場所です。原因マップの作成中に不確実性に遭遇した場合は、疑問符を使用するか、因果関係フォークに「OR」を付けて、2つの原因間の「これまたはあれ」の関係を示します。

すべてが揃ったら必要な証拠のうち、これは不要になります。不確実性は、証拠が不足している場合にのみ問題になります。過去のほとんどの事件について、重要な決定を下すための十分な量の証拠があります。

私たちが作成する原因マップの複雑さは、私たちにとって何が役立つかに基づいています。コンコルドが墜落した場合、ホテルがその場所に建てられた理由や、不幸にも殺された常連客が事件の時点で立っていた理由を調べる必要はありません。

むしろ、物事の背後にはしばしば不確実性や未知の目的があり、それらの多くはインシデントを有用な方法で説明しないため、根本原因分析自体に寄与しない可能性があることを認識する方がよいでしょう。

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