要約

はじめに。激しい外傷性イベントにさらされた後の症例は、解離性遁走と統合失調症を伴う解離性健忘の兆候と症状を示します。この場合、私たちが見つけた精神病の症状は非常に複雑で、原発性精神病性障害を模倣していました。したがって、この分野の文献は非常にまれであるため、これは、精神病性障害が解離性障害とどのように共存するかについて、この症例報告から学ぶための科学界にとって良いフォーラムかもしれません。主な症状および/または重要な臨床所見。この症例報告は、近くの民族紛争中に夫と3人の子供を同時に失った25歳のエチオピアの女性における解離性遁走と精神病を伴う解離性健忘症の症例に焦点を当てています。健忘症に関連して、彼女は自伝的情報全体を失い、また、彼女が直面した外傷性イベントに関連する妄想や幻聴などの精神病症状もありました。主な診断、治療的介入、および結果。統合失調症と併存する解離性遁走を伴う解離性健忘症の診断がなされ、薬理学的および心理学的介入の両方が患者に与えられた。介入後、患者は精神病症状に関してわずかな改善が見られましたが、彼女の記憶の問題は回復しませんでした。結論。この症例報告の観察は、解離性遁走を伴う解離性健忘症の個人が精神病症状を示す可能性があり、記憶障害から回復するのにより長い時間がかかることを明らかにしています。

1。はじめに

解離とは、行動、記憶、アイデンティティ、意識、感情、知覚、身体表現、主に外傷性および/または圧倒的な経験に関連する運動制御（1）。 DSM-5によると、解離性障害は、解離性同一性障害、解離性健忘症、離人症/非現実化障害、その他の特定の解離性障害、および不特定の解離性障害です（2）。解離性遁走を伴う解離性健忘症は、「時間の認識、自己の認識、および時間の経過に伴う自己存在を精神的に表現する能力を含む、アイデンティティまたは他の重要な自伝的情報のための記憶喪失に関連する意図的な旅行または当惑した放浪です（3、4） 。解離性健忘症の記憶障害は、最も頻繁に逆行性であり、しばしば一時的な自伝的領域に限定されます（4）。

解離は、有病率が0.2％と推定されるまれな障害です（1、 4）この障害の発症は通常突然であり、身体的外傷などの外傷性またはストレスの多いライフイベントおよび/または自然災害（地震や洪水など）、夫婦間の不和、身体的暴行、個人的な脅威などの精神的ストレスのあるイベントによって予測されます。戦争または軍事関連の活動（5）。

外傷関連の障害のある患者は、原発性精神障害のある患者と同様の精神症状を示す可能性があります（6、7）。彼の症例報告は、解離性遁走を伴う解離性健忘症と診断された患者に精神病症状がどのように現れるかを示しています。

2。ケースプレゼンテーション

2.1。患者情報

夫人25歳のエチオピア人女性Sは、兄と母によって当院に運ばれました。彼女は以前に精神疾患と入院の病歴がありませんでした。

2.2。病歴

彼女は、家族を認識できず、彼らが彼女の敵であると主張するという主訴を持って連れてこられました。彼女のプレゼンテーションでは、彼女は非常にイライラし、邪魔され、兄と母に対して肉体的に攻撃的でした。彼女はセルフケアが貧弱で、髪の毛が整えられておらず、まとまりのない服装をしていました。彼女の兄が報告したように、彼女は彼女のプレゼンテーションの3日前に町で叫び、他の人を殴ろうとしていたときに通りで発見されました。彼女の兄弟が彼女を手に入れたとき、彼女は彼を彼女の敵であると主張し、他の人々が彼が彼女をコントロールするのを助けた石を彼に投げました。彼女の兄弟は、彼女が故郷の村を去ってから14か月後に彼女を見つけたと言った。 15か月前、彼女は村での民族紛争の後、深刻なトラウマ的な出来事に直面しました。そこでは、紛争中に夫と3人の子供を失いました。

彼女の兄弟は、紛争中に近くの別の村にいたと報告しました、そして彼女が家に戻ったとき、彼女は夫と彼女の3人の子供（5歳の息子、3歳の娘、2歳の息子）が虐殺され、すべての財産が破壊されたのを見ました。彼女はまた、他の人々が彼女の夫の死体と子供たちの切断された体の部分の写真を撮っているのを見ました。その間、彼女は過度に叫んだが、彼らを埋めるのにさえ助けを見つけることができなかった。彼女はまた、別の町に住む姉に電話をかけ、夫と子供たちが殺害されたと彼女に話しました。

紛争はその場で起こったので、警察官はSさんと彼女の叔母は別の町にある内部避難民のコミュニティのキャンプに行き、彼女は夫と子供たちの葬式に参加しませんでした。難民キャンプで、彼女は電話で呼んだ姉に会った。国内避難民のコミュニティキャンプに滞在してから最初の3週間、彼女は絶えず泣き、1日数時間（通常よりも少ない時間）寝て、より多くの時間を一人で過ごしました。しかし、3週間後、彼女は夫と子供たちが死んでいないかのように、そして彼らがどこか別の場所にいるように主張し始めました。彼女はまた、彼女が彼女を毒殺したいと主張することによって彼女の妹からの食事を取ることを拒否し始めました。彼女は姉と叔母を疑うようになり、一晩中眠ることを拒否し、キャンプから脱出しようとしました。そのため、彼女は金属の鎖で拘束され、未知の伝統的な薬を与えられました。彼女はまた、自分が妊娠していると主張し始め、長男の名前を呼んで、まるで子宮の中にいるかのように言いました。彼女は夫と子供たちの死を完全に否定し、子供は一度もいないと言った。彼女はキャンプに約6週間滞在した後、夜にそこから逃げ出し、町で見つけることができませんでした。彼女がキャンプから脱出した日から、誰も彼女の居場所を知らず、彼女の家族は彼女が死んだと思った。 14か月後（私たちのクリニックへのプレゼンテーションの3日前）、彼女の兄弟は、彼女が逃げ出した国内避難民のキャンプから約1000km離れた別の町で彼女を予期せず見つけました。彼が彼女を見つけたとき、彼女は彼を認識できず、彼を敵だと主張しました。

彼女のプレゼンテーションで、彼女はしばしば帝王切開で出産するように頼みました、そして彼女は確かに彼女が妊娠していてできなかったと信じていました敵が子宮を閉じ、子供が携帯電話を使って血液を吸い、子供が十分な血液を得ることができないと信じていたため、子供が子宮の中で痩せたと信じていたため、自然分娩で出産しました。彼女は、彼女が出産するのを手伝ってくれる医者を探して町から町へとさまよっていると言いました。彼女が報告したように、彼女はそれが彼女の最初の妊娠であるかのように誰も出産しませんでした。彼女は夫から平和的に離れ、彼がどこか別の場所にいるかのように報告したと主張し、彼女が思い出した名前は亡くなった夫の本名ではなかった。

彼女は自分がどこで生まれ、成長したかを覚えていなかった。アップ、および彼女の背景に関連する全体的な情報。また、彼女は故郷の村から1000km以上離れた場所をどのように移動したかを覚えていませんでした。代わりに、彼女は新しい名前を取得し、以前の名前、出生地、家族の経歴で呼ばれたときに応答しませんでした。それ以外の場合、彼女には精神疾患の家族歴と病歴がありませんでした。

2.3。身体検査（PE）所見

異常所見は検出されませんでした。

2.4。病理学的検査およびその他の調査の結果

尿中HCGおよび腹部超音波検査では妊娠は見られませんでした。全血球計算、甲状腺機能検査、肝機能検査、腎機能検査、脂質プロファイル、血清電解質などの臨床検査は正常な基準範囲内でした。生物学的原因を除外するために頭頸部CTスキャンも行われ、それは正常でした。平均解離体験尺度（DES）は66％でした。

3。診断

統合失調症と併存する解離性遁走を伴う解離性健忘症の診断は、臨床所見に基づいて、解離性健忘症および統合失調症のDSM-5診断基準に従って検討されました。

4。鑑別診断

解離性同一性障害、心的外傷後ストレス障害、精神病的特徴を伴う大うつ病性障害が、この症例の鑑別診断と見なされました。

5。治療的介入

5.1。入院患者ユニットでのタイムラインと患者の進歩

入院患者ユニットでの滞在の最初の週に、彼女は不安になり、転倒して睡眠を維持するのが困難で、誰かが彼女の写真を撮っていると主張して頻繁に叫びました。外部からの刺激がなく、しばしば帝王切開を依頼されました。

最初に行った対策は、患者を落ち着かせ、安全を確保することでした。このため、彼女は夜遅くにリスペリドン2 mg PO BID、ジアゼパム10 mgPOを与えられました。リスペリドンは1日あたり8mgまでゆっくりと滴定され、ジアゼパムは1日あたり20mgのPOまで滴定されました。リスペリドンを滴定する理由は、患者の精神病性障害を制御するためであり、ジアゼパムが睡眠障害に介入するために追加されました。

これに加えて、作業療法士がクライアントに相談し、評価しました。彼女はコーヒーを淹れる、会話や遊びに参加するなどの日常的な活動に参加しました。患者は時々落ち着きましたが、自伝的な情報を思い出させるのは困難でした。彼女が直面したトラウマ的な出来事について話そうとすると、彼女は非常にイライラし、しばしば面接室を去りました。時々、帝王切開で出産するのを手伝うことを私たちが拒否したと主張して、彼女は不安になり、泣きました。彼女はまた、私たちがそうしない限り、自分を殺すだろうと主張しました。彼女の薬（リスペリドン）もリスペリドンが利用できないためオランザピンに変更されましたが、妄想妊娠、被害妄想、身体的妄想などの患者の精神病の経験は持続し、改善はありませんでした。その後、彼女が抗精神病薬を6週間服用した後、私たちはそれを中止し、フルオキセチンとジアゼパムのみを服用しました。その後、臨床心理士との共同作業により、患者さんに他の人と話をさせ、社会活動を行っています。当初、彼女は積極的に社会活動に従事することに消極的でした。彼女はまた、絵を描いたり、好きなことを書いたりするための紙と色を与えられましたが、8年生まで教育したにもかかわらず、そうすることを拒否しました。アモバルビタールが入手できなかったため、フェノバルビタール25mgを1日あたり最大200mgまで滴定して、薬物支援インタビューも試みました。さらに、さまざまな技術による催眠の毎日のスケジュールが試されましたが、患者を示唆に富む状態にすることは困難でした。しかし、患者は特に音楽に助けられた催眠術の間にいくらか興味を持ち、臨床医や他の人との彼女の相互作用は改善されました。患者の精神病の経験と、叫び、泣き、頻繁な自殺念慮などの行動障害が続いた。このため、スケジュールされた心理的介入と組み合わせた抗精神病薬の処方（オランザピン10mgを1日あたり20mg POまで滴定）が再検討されました。さらに、患者は経口薬の服用を拒否したため、長時間作用型のデカン酸フルフェナジン25mgを筋肉内注射しました。さらに、説得力や示唆に富む手法を駆使し、安心・安全を心がけました。私たちは、患者が母親と服を洗う、コーヒーを淹れる、部屋を掃除するなどの日常の活動にもっと従事できるようにします。その後、彼女は自分に与えられた活動を行うために行動的に落ち着き、協力的になり、以前に敵を主張した6歳の甥の世話をし始めました。彼女はまた、他の患者を助け始め、母親や兄弟との関係は、彼らが自分の家族であるとは信じていなかったにもかかわらず、改善しました。彼女は彼らがもはや彼女の敵ではなく、彼女は彼らとスムーズに暮らすことができたと報告しました。患者は5か月の入院後に退院し、綿密なフォローアップのために任命されました。患者の全体的な自伝的記憶はまだ完全には取得されておらず、私たちは彼女をコミュニティに留めることによってさらなる介入のために彼女をフォローしています。

入院患者と外来患者のユニットでの患者の進歩の要約は以下に説明されています。表1および2。

6。考察

この論文は、民族紛争と夫と3人の子供たちの喪失により、深刻な外傷性イベントが発生したと思われる自伝的情報全体について、全身性逆行性健忘症に苦しんでいる患者について説明しています。対立。患者の記憶障害は、患者が社会的活動に従事することに消極的であったとしても、自伝的記憶システム（8）と社会的能力の維持です。彼女は、自分と両親の名前、生年月日、出生地など、自分の身元に関連する全体的な情報を失い、自分に起こったトラウマについての情報もありませんでした。彼女は故郷の村から1000km以上離れた場所をどのように旅行したかを覚えておらず、彼女がここまで旅行したかどうかを否定し、ここで生まれたと言いました。

患者は、求められている間、非常にイライラしました。彼女の以前のアイデンティティに関する情報はありませんでしたが、代わりに彼女は新しい名前を持ち、新しいアイデンティティに関するよく知られた情報を持っていました。これは、彼女の家族に起こった深刻で厄介なトラウマが原因である可能性があり、それは覚えておくのがひどいものです。患者はまた、被害妄想、妊娠の妄想、聴覚的および視覚的幻覚などの精神病の経験があり、患者は彼女が聞いた声が彼女の内側から来たと報告し、これは精神病ではなく解離として概念化でき、以前の研究によってサポートされました（ 7、9）。しかし、彼女の思考形態は首尾一貫していて論理的につながっていました。彼女はまた落ち込んだ気分で、時々泣きました。身体的および神経学的検査は、器質性健忘症に関連する他の身体的問題を除外しました（10）。彼女がそのような長期間のシミュレーションから得ることができる理解可能な報酬の欠如のために、詐病は起こりそうにありません（11、12）。心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、そのような重度の外傷に対する心理的反応である可能性のある精神障害の1つです（13）しかし、この患者には、フラッシュバック、悪夢、外傷の侵入的記憶、および関連する刺激の持続的な回避などの障害はありませんでした外傷性イベント;むしろ、彼女はトラウマ的な出来事の重要な側面だけでなく、そのトラウマ的な出来事に関連するすべてを完全に忘れていました。このため、心的外傷後ストレス障害を一次診断として除外しました。別の重要な鑑別診断は解離性同一性障害でした。なぜなら、彼女は日常の出来事、重要な個人情報、および/または診断基準の1つである通常の忘却と矛盾する外傷性の出来事の想起に繰り返しギャップがあるが、他のDID基準を満たしていないからです。 2つ以上の異なるアイデンティティを持っているようなものなので、私たちは主な診断とは見なしませんでした。また、睡眠障害、自殺念慮の再発、妄想に伴う時折の泣き声などの臨床症状があったとしても、大うつ病性障害のDSM診断基準を満たしていませんでした。

特徴的な解離性この患者の症状は、通常の物忘れでは説明できないほど広範囲にわたる外傷性イベントに関連する重要な自伝的情報を思い出せないことであり、それはアイデンティティと生活史のための一般的な記憶喪失、およびキャンプからの突然の計画外の旅行でした。また、症例発表のセクションで説明したように、彼女は1年以上にわたって本格的な精神病症状を示しました。このため、統合失調症と併存する解離性遁走を伴う解離性健忘症と診断した。しかし、以前の研究では、精神病の経験が、根底にある厄介な外傷または独立した精神病現象に対する回心と防御によるものかどうかについて論争がありました。

この患者の逆行性健忘症はおそらくによって引き起こされました民族紛争による深刻な心的外傷事件で、夫と3人の子供を含む1,000人以上が亡くなり、約150万人が避難しました。心因性健忘の治療には心理療法的介入が推奨され、肯定的な結果が報告され（14–16）、この特定の患者の攻撃性や自殺行動などの行動障害は、毎日予定されている催眠術と社会的スキルトレーニングへの社会的関与の後に改善されました。この患者は精神病性障害を持っており、非定型抗精神病薬は精神病症状を伴う複雑な外傷症例の治療に役立つ可能性があり（10）、この特定の症例では、リスペリドンとオランザピンが試されました。彼女は毎月25mgの筋肉内注射を行い、また、感情的および解離性の症状を緩和するために抗うつ薬とベンゾジアゼピンを服用しました。精神病の症状が完全に緩和されていないにもかかわらず、彼女はある程度の改善を得ました。彼女の妊娠の妄想は特に持続し、以前の研究は、妊娠の妄想が寛解するのにより長い期間を要するかもしれないことを示唆しています（17）。

患者は、神経弛緩薬誘発性の偽性抗精神病薬を含む異なるタイプの副作用を経験しました。パーキンソンは、これらの抗精神病薬の使用に関連しており、これは、高用量を使用していることと、以前の研究で副作用が少なく有効性が高い解離患者に提案されている抗精神病薬であるクエチアピンの利用可能性に起因している可能性があります（18） 。患者を落ち着かせ、精神病の症状を治療するには抗精神病薬を使用する必要があることを理解しましたが、さまざまな心理的介入モダリティに加えて、低用量の抗精神病薬を使用することのリスクとメリットを測定することにより、薬物の副作用を回避することが望ましいです。

解離性記憶喪失の患者は、失われた記憶を早期に取り戻すことができ、一部の患者では、回復するのに数年かかる場合があります（5、14、19）。この場合、現時点では、彼女が自分のアイデンティティと彼女の生活史に関連する客観的な事実を取り戻すかどうかを予測することは困難です。

7。結論

この患者は、重度の精神病性障害に関連する自己識別障害を伴う、彼女の人生の長期にわたる逆行性健忘症に苦しんでいます。精神病症状に関連する解離性健忘症になることはまれであり、これは例外的なケースです。

したがって、臨床医は、健忘症と重度の外傷性を呈した患者にそのような障害を見つけることに注意し、十分な注意を払う必要があります。

最後に、特定の詳細を説明できる追跡調査で、投薬、解離性症状、精神病症状の間の考えられる関係をさらに調査することが重要です。

8。症例報告の長所と限界

この症例報告における学際的なチームの貢献と、各徴候と症状に従うために患者を精神病棟に入院させることが症例報告の長所でしたが、この症例報告の文献の不足解離と精神病の患者を管理する方法に関する問題と標準的なガイドラインの欠如が、この症例報告で特定した主な制限でした。

9。患者の視点

彼女は、睡眠、食欲、落ち着いた行動に関して改善が見られ、治療を支援し、協力して薬を服用する準備ができていると報告しました。

略語

CBC：	完全な血液カウント
BID：	死ぬか1日2回
DES：	解離体験
HCG：	ヒト絨毛性ゴナドトロフィン
IM：	筋肉内
LFT：	肝機能検査
Noct：	夜間または夜間
PTSD：	外傷後ストレス障害
RFT：	肝機能検査
SAS：	シンプソンアンガススケール
TSH：	甲状腺刺激ホルモン。

データの可用性

データセットがないため、データ共有はこの記事には適用されません現在の研究中に生成または分析されました。

倫理的承認

倫理的認可は、ジマ大学保健研究所の倫理審査委員会から取得されました。

同意

情報を公開するために患者から得た書面および署名済みの同意。

利益相反

著者は、競合する利益がないことを宣言します。

著者の貢献

“JT、ET、LA 、TB、SA、およびMMは、患者データを分析および解釈しました。JTおよびTBは、原稿の作成における主要な貢献者でした。すべての著者が最終原稿を読み、承認しました。」

謝辞

症例を持ち込み、すべての情報を提供してくれた患者とその兄弟および母親に感謝します。この症例報告書の作成を許可してくれた精神科のジマ大学に感謝します。 患者の専門家による管理のための精神科。