十二指腸潰瘍の穿孔は、世界の私たちの地域で一般的な外科的緊急事態です。報告されている全体的な死亡率は、シリーズごとに1.3〜20％近く変動しており、最近の研究では約10％であることが示されています。加齢、併発疾患、術前ショック、穿孔の大きさ、提示および手術の遅れなどの要因はすべて、そのような状況での死亡の危険因子であるとさまざまな著者によって定義されています。穿孔のサイズは結果を決定する上で重要な尺度ですが、文献のレビューでは、十二指腸潰瘍の小さな穿孔または巨大な穿孔の定義を明らかにすることはできませんでした。また、管理が「困難」であり、高い漏出率と死亡率に関連していると言われている巨大/大規模な穿孔の管理に関する具体的な推奨事項に出くわすこともできませんでした。これは、穿孔する場合としない場合がある巨大な十二指腸潰瘍（サイズが2 cmを超える）の広く受け入れられ、文書化された定義とは対照的ですが、通常、決定的な選択的潰瘍手術の指標と見なされます。

一般的に、十二指腸潰瘍の穿孔は最大直径が1 cm未満であるため、大網固定術による閉鎖に適しています。私たちの経験はこれを検証しているようであり、この「小さな」ミシン目のサブセットが最良の結果をもたらすようです。それらの定義と管理において多くの混乱の原因となっているのは、より大きなミシン目です。このような「巨大な」サイズのミシン目のサイズは、さまざまな著者によって最大直径が0.5 cm、1 cm、または2.5 cmを超えると任意に定義されていますが、それを超えるとラベルを付けることができる利用可能な英語の文献で特定のサイズを明らかにすることはできませんでした。これらのミシン目は「巨大」です。これらの穿孔は、大網パッチを使用した単純な閉鎖を妨げると言われている広範な十二指腸組織の喪失および周囲の組織の炎症のために特に危険であると考えられ、しばしば術後の漏出または胃出口閉塞をもたらす。漏れる傾向は、高い管腔内圧、閉鎖による十二指腸粘膜の押し出し、および膵臓酵素と胆汁による自己消化によってさらに悪化する可能性があり、それによってすでに病気の患者をさらに危険にさらします。

私たちのデータサイズに基づいて、十二指腸の穿孔は3つの主要なグループに分類できることを示唆しているようです。（1）サイズが1 cm未満で、最良の結果が得られる小さな穿孔。 （2）1cmから3cmのサイズの大きなミシン目。 （3）3cmを超える巨大なミシン目。十二指腸穿孔に対する「巨大」という言葉の使用は、大網固定術が安全でないと見なされる可能性があり、他のオプションが必要であると考えられるような大きな欠陥に限定する必要があります。

具体的なものがない場合文献におけるそのような大きな/巨大な穿孔の管理に関する定義とガイドラインでは、さまざまな著者が、彼らの経験と研究に基づいて、時々さまざまな外科的選択肢を推奨しています。これらには、ビルロートIまたはII吻合としての再建、または膣切除、前庭切除、胃瘻造設術、外側十二指腸吻合術を伴うより病的な胃切断術を伴う、部分的胃切除術の形での穿孔を伴う十二指腸および胃洞の切除が含まれています。と摂食空腸瘻造設術が行われ、4週間の退院後に選択的に腸の連続性が回復します。他の人は、穿孔を幽門形成術に変換すること、または漿膜パッチまたは空腸の有茎移植片を使用して穿孔を閉じること、または欠陥にパッチを当てるための無料の大網プラグの使用、さらには大網の縫合を推奨しています。経鼻胃管に。近位胃空腸吻合術および/または迷走神経切断術をこれらの手技に追加して、それぞれ迂回および決定的な酸還元手技を提供することができる。しかしながら、理解できるように、これらの手順のそれぞれは、手術時間を延長するだけでなく、緊急時に利用できないかもしれないレベルの外科的専門知識も必要とする。さらに、これらの各手順には、患者の最終的な結果を変えるために大幅に増加する可能性のある独自の罹患率があり、さらに重要なことに、これらの手順のいずれも、術後期間の漏出のリスクの影響を受けません。より大きな穿孔で大網パッチを実行することに対する主な懸念。

現在のシリーズの大小の穿孔での大網固定術の結果は、統計的に同様の結果をもたらします。大網固定術後の2つのグループの漏出率と死亡率は同等のままであり、これは3cmのサイズまでのすべての穿孔で選択される手順と見なすことができることを示唆しています。手順は単純で習得が容易であり、すでに危険にさらされている患者の大規模な切除の実行を回避します。実際、Sharmaらは、サイズが2.5cmを超える十二指腸潰瘍の大網プラグイン穿孔の成功も報告しました。ただ、彼らは有茎のものよりも大網の自由な移植片を使用することを好みました。大網が結腸から茎に動員され、穿孔から離れた正常な十二指腸に縫合糸を配置することで、大きな穿孔が存在する場合でも大網パッチのパフォーマンスが安全になると考えています。

In現在のシリーズでは、定義したサイズ（3 cm以上）に応じて「巨大」と定義されたのは2例のみでした。1つは前庭切除とビルロートII再建、もう1つは空腸漿膜パッチでした。最初の患者（幽門洞切除術）は、術後最初の日に進行中の敗血症に屈したが、他の患者は生き残った。これは、真に巨大な穿孔を有する患者のグループであり、最良の行動方針、すなわち切除手術と非切除手術を決定するためにさらに分析する必要があります。しかし、このグループの患者数が少なかったため、理想的な管理に関して明確な結論に達することができませんでした。このターゲットグループへの取り組みを最適化するには、さらなる調査が必要です。