要約

はじめに

冠状動脈バイパス移植（CABG）手術は、重度の狭心症の患者に広く受け入れられている治療法です。 1970s.1狭心症の症状の緩和は、より良い生活の質と期待寿命（LE）の向上を得るための、CABGの主要な目標です。今日、いくつかの異なる移植技術が使用されていますが、最初は静脈導管のみが使用されていました。今日では動脈グラフトが好まれていますが2、静脈グラフトは依然として広く使用されています3。静脈グラフトアテローム性動脈硬化症は在来血管疾患（VD）よりも攻撃的であることが示されているため4,5、これを長期的に評価することは依然として非常に重要です。 term.6さらに、特定の患者サブセットの方がLEが良好である可能性があることが示されています。7,8このため、1971年から1980年の間に静脈CABGを受けた最初の1041人の連続した患者の30年の結果を更新しました。期間は術後のライフサイクルのほぼ全体で構成されており、患者のサブグループの正確なLEを計算し、静脈グラフトにおけるアテローム性動脈硬化症の発生を調査することができました。

方法

患者数

ベースラインの特徴と20年までの以前のフォローアップレポートは、以前に詳細に説明されています。9–11要約すると、1971年から1980年までの1041人の連続した患者全員が、孤立した静脈CABGprocエラスムス医療センターロッテルダムでの教育は、この研究に含まれていました。内部乳腺動脈移植片は使用されませんでした。すべての患者は術前のカテーテル検査を受けた。ベースラインの臨床変数、術前カテーテル挿入に関するデータ、および周術期データは、利用可能で保存されている場合、最初はHP-85マイクロコンピューターで、後にメインフレームPDPコンピューターで収集されました。最初のデータベースプログラムはBASICで作成されました。

手術の適応は、当時利用可能な最大の薬理学的治療（主に硝酸塩とベータ遮断薬の組み合わせ、カルシウム）に抵抗性の安定狭心症または不安定狭心症に基づいていました。拮抗薬はまだ利用できませんでした）およびカテーテル挿入時の所見。選択的および緊急の両方の手術手順が含まれていました。弁置換術や動脈瘤切除術などの追加手術が必要な患者は除外されました。この研究はヘルシンキ宣言に準拠しています。

フォローアップ

フォローアップステータスは、2007年9月にすべての患者の病院の記録を確認し、一般開業医と市民登録から取得しました。 1997年の前回のフォローアップで生きていた。死亡と冠動脈血行再建術の繰り返しに関するデータが収集された。必要に応じて、患者に電話で連絡した。フォローアップは98％で完了しました。海外に移住した18人の患者の生存状態を取得できず、利用可能な最後の追跡データを使用しました。

統計分析

カプランを使用して累積生存分析を作成しました。 –マイヤー法。患者のサブグループ間で、マンテルとヘンツェルのログランク検定を使用して生存曲線を比較しました。参照母集団の予想生存率は、1975年のオランダの年齢および性別固有の死亡率データ（www.cbs.nl）を使用して計算され、CABG後の患者の生存率と比較されました。私たちの研究対象集団の平均年齢は53歳で、88％が男性であったため、死亡リスクはそれに応じて加重されました。コックス比例ハザードモデルを使用して、30年死亡率の独立した危険因子を特定しました。事前に選択されたベースライン特性は、年齢、性別、糖尿病、高血圧、脂質異常症、現在の喫煙、VDの程度、および左心室駆出率（LVEF）の障害でした（< 0.55）。 「出現」または再介入の必要性が冠状動脈患者の生涯のLEを変化させたかどうかを調査するために、Coxモデルに時間依存の共変数として繰り返し血行再建術を追加しました。

ハザードの比例性は、両対数生存曲線の目視検査に基づいて、モデル内の各変数のシェーンフェルト残差に基づいて比例性の正式なテストを実行することによって、グラフィカルにテストされました。コックス回帰分析では、時間との統計的に有意な相互作用は示されませんでした。ブートストラップを使用して、回帰係数の線形収縮係数を計算しました。回帰モデリングの重要な問題は、予測目的で回帰係数が過大評価されていることです。信頼区間を含む、ブートストラップを使用した回帰係数の線形収縮係数を計算しました。ブートストラップサンプルと元のサンプルのパフォーマンスの違いは、見かけのパフォーマンスの楽観性の推定値です（誤校正）。この差を平均して、楽観的な見方を安定して推定します。 「収縮」係数は、標準係数に収縮係数を掛けることによって計算されました。収縮係数は、0〜1の値を取ります。モデルの予測能力、つまり、生存者と死亡者を区別する能力は、 c-統計。 c統計量は、予測モデルの識別能力の定量的な要約を提供します。値0.5はモデルに識別能力がないことを示し、値1.0は完全な識別を示します。 c-indexは、打ち切りデータのc-statisticの一般化された形式であり12、打ち切り情報を具体的に組み込んでおり、合理的で信頼性があります。13キャリブレーションとは、モデルが観測された確率と一致し、Hosmer-Lemeshow統計で評価されたかどうかを指します。 。これらの統計分析は、S-plusソフトウェア（MathSoft、Inc。、ワシントン州シアトル、バージョン2000）を使用して実行されました。

多変数モデルでは、LVEFが欠落している167人の患者を処理するために多重代入が使用されました。 。複数の代入法は、完全なケース分析よりも優れていることが知られています14。すべてのテストで、P値< 0.05（両側）が有意であると見なされました。

平均余命

カプランマイヤー曲線下の面積からCABGを計算した後のLE15。正確なLEを計算するために、年齢別および性別別の死亡率データを使用して、曲線を30年を超えて延長しました。オランダの参照母集団。30年生存した少数のCABG患者は、年齢および性別が一致する同業者と同様のLEをさらに持つと想定しています。患者のサブグループ間で、マンテルとヘンツェルのログランク検定を使用して平均余命を比較しました。

結果

生存率

初回手術時の平均年齢は53歳でした。 （±8歳）および88％が男性でした（表1）。単一のVDが患者の19％に存在し、LVEFが27％で損なわれました。糖尿病は患者の9％、脂質異常症は22％、高血圧は22％、現在の喫煙は53％に見られました。追跡期間中央値は29年（範囲26〜36年）でした。フォローアップ時に、196人の患者がまだ生きていて、そのうち10人の患者（1％）が90歳に達した。 10年、20年、30年の累積生存率は、それぞれ77％、40％、17％でした（図1）。初年度の死亡率は3.2％（周術期死亡率1.2％を含む）でしたが、3年目には0.9％に低下しました。その後、死亡率は15年目まで年間4％に増加しました。 15年から20年の間に、年間死亡率は3.5％に減少し、その後20年を超えると年間2.5％に向かってさらに減少しました。 10年から25年の追跡調査では、CABG後の生存率は正常な集団よりも10〜15％低かった（年齢と性別を一致させた）。25年を超えると、CABG後の生存期間は正常集団の生存期間に収束しました。

再介入

全体で、623回の冠状動脈再介入1041人の患者のうち373人（36％）で実施されました。 309人の患者でCABGを繰り返し、148人の患者で血管形成術を行い、64人で再CABGと血管形成術の両方を行った。 35人の患者で少なくとも3回の再介入が必要であり、15人の患者で4回の再介入が必要であり、12人の患者で5回の再介入が必要でした。インデックス手術後の最初の3年間は、血管形成術がまだ利用できない間、再CABGのみが実行されました。 8年目まで、再介入の年間発生率（リスクのある患者数に合わせて調整）は1.8％でした（図2）。 8年から13年の間に、再介入率は2倍以上の4.2％になりました。その後、20年目まで、再介入率は年間3％に低下しました。 20年を超えると、再介入手順はまれになり、1％で一定に保たれました。死亡および再介入からの累積自由率は、それぞれ10年、20年、および30年で60、20、および6％でした。

多変量解析

死亡率の最も重要な独立した予測因子は、3VDおよびLVEF障害（HR 1.8; 95％CI 1.6–2.1）でした（表2）。他の独立した予測因子は、高齢者（HR 1.04; 95％CI 1.03–1.05）、2 VD（HR 1.4; 95％CI 1.2–1.6）、および左主疾患（HR 1.6 95％CI 1.4–1.8）でした。性別はそうではありませんでした。また、モデルで時間依存の共変数として強制された血行再建術の繰り返しは、死亡率の低下を予測するものではありませんでした。 c統計量は0.76であり、これはモデルの妥当な適合を意味します。コックス比例ハザード回帰モデルの安定性をテストするために、元のモデルでテストしたものと同じ変数を使用して、ブートストラップ調査（500回の複製）を実行しました。ブートストラップモデルの重要な変数は、元の分析で選択されたものでした。

サブグループでの生存

男性と女性の生存率は、時間の経過とともに類似していました（表3）。 3VDの患者と比較して2VDの患者では明らかな生存利益が観察された（利益：10年の追跡で11年および20年で17年）。 LVEFが正常な患者には明らかな生存上の利点があり、LVEFに障害のある患者のわずか20％と比較して、20年でほぼ50％が生存しています。

平均余命

ディスカッション

このレポートは、最長かつ最も完全なフォローを表しています- CABG手術後のほぼ完全なライフサイクルを含む、CABGを受けた最初の患者のアップ。主な発見は、インデックス手術後の最初の15年間は、CABG後の死亡率は正常集団よりも高いが、その後のCABGグループでは生存率の低下が遅く、最終的に正常集団に収束したことです。言い換えれば、患者の約半数で、CABGは患者に正常な母集団と同じ予後を提供します。これは、特に正常な左心室機能があり、トリプルVDがない場合に得られます。

私たちは、ほとんど仮定をせずにLEを正確に計算できる独自の立場にありました。静脈CABG後の全体的なLEは18年でした。左心室機能が正常な患者は、左心室機能障害のある患者と比較して、5。4年（19。3年対13。9年）のLEのゲインが優れていることが観察されました。また、性感染症の程度は予後に大きな影響を及ぼしました。トリプルVDの患者は、2 VDの患者より3。3年短いLE（15。5年対18。8年）でした。おそらく予想されていなかったが、残された主要な病気は生存に影響を与えなかった。これらの観察結果は、LEの推定値とランダム化臨床試験の費用効果分析は、真の長期データが不足している限り、注意して解釈する必要があることを示しています。したがって、ランダム化試験の真の長期追跡調査をより頻繁に実施する必要があります。

血行再建術を繰り返すと、LEが変化した可能性があるという仮説が立てられました。多変数モデルに時間依存変数として反復介入を入力しましたが、それは重要とはほど遠いことがわかりました。したがって、繰り返し介入することで症状が緩和されますが、これがLEにプラスまたはマイナスの影響を及ぼしたことを証明することはできませんでした。ランダム化試験は知られていませんが、大規模なレジストリでは、特に介入時にIMAがLADに構築された場合、動脈グラフトが生存率を大幅に改善することが示されています。2,3

現在、静脈グラフトはまだ動脈グラフトと組み合わせて広く使用されています。私たちの研究で独占的に使用された導管である伏在静脈グラフトは、最初の7年間は保護的でした。その後、開存性が徐々に失われるため、死亡率と反復介入が大幅に増加しました。以前の研究では、繰り返しの血行再建術の80％が、新しい静脈バイパス移植の失敗によるものであると報告しました16。さらに、特に静脈移植の遠位にある天然血管の冠状動脈疾患の進行は、死亡率と罹患率をさらに増加させる可能性があります。 6

制限

冠状動脈疾患の治療法が変更され、今日の人口のリスクプロファイルも異なるため、私たちの研究には明確な制限があります。私たちの研究対象集団は連続した患者シリーズでしたが、それは非常に選択的なものでした。平均年齢は今日より10歳若く、70歳以上の患者は手術を受けていませんでした。さらに、待機リストは非常に長く、さらに重要なことに、アスピリン、ベータ遮断薬、脂質治療、およびライフスタイルの変更が日常的に行われていますが、当時はそうではありませんでした。さらに、カルシウム拮抗薬などの医学的虚血治療は当時利用できませんでした。

操作技術が変更されました。内乳腺動脈グラフトは可能な限り頻繁に使用されており、この導管は静脈グラフトよりも長い開存性を維持し、その後の冠動脈インターベンションの繰り返しは少なくなります。さらに、現在の知識とは対照的に、1970年代の生存に影響を与える危険因子はごくわずかであり、それらのみが収集されました。また、ステント、特に薬剤溶出ステントの導入以来、PCIは多くの適応症でCABGに取って代わり、複雑な冠状動脈VDの患者のみがCABGの候補として残っています。

結論

この30 1年間の追跡調査は、CABG手術後のほぼ完全なライフサイクルで構成されています。全体的なLEの中央値は17。6年でした。患者の大多数（94％）が繰り返しの介入を必要としていたため、古典的な静脈バイパス術は進行性疾患の有用であるが緩和的な治療であると結論付けました。

関心の対立：宣言なし。