上流の要因：健康の不平等の構造的決定要因

健康の不平等の構造的決定要因は社会に社会的階級の不平等を生み出す社会的、経済的、政治的メカニズム8。これらは多くの人々に影響を与えるマクロレベルの要因です。健康の構造的決定要因の例には、政府が医療や教育に助成する程度が含まれます。最低限の基準や有毒物質が保管または放出される場所を含む、汚染に関する決定。コミュニティに利益をもたらしたり害を及ぼしたりする可能性のある、構築された環境に関する決定。これらはすべて、社会階級の不平等の一因となっています。ジムクロウ法とレッドライニングは、より具体的な例です。これらの法律と企業政策は、人種差別を法制化し、黒人アメリカ人からの良い住宅へのアクセスを制限し、政府の決定に影響を与えたり、健康な地域に住む能力を低下させました。これは、黒人のアメリカ人の健康に実質的な悪影響を及ぼしました。データは、これらの政策が撤廃された後、黒人アメリカ人の平均余命と乳児死亡率が改善したことを示しました。24,28

下流要因：健康増進資源への機会と制約

社会的要因も健康に影響を与えます人々がより良い健康を促進する資源にアクセスする機会を提供または制限することによって。社会経済的地位が低い個人は、ヘルスケア、栄養価の高い食品、良い教育の機会、安全な住居、または安全な運動スペースを取得できる可能性が低くなります29。タバコ、アルコール、または明示的な薬物使用などの否定的な健康行動は、多くの場合、不利な立場にあるコミュニティ。これらのタイプの行動は、合理的な決定を下す能力を十分に発達させていない子供たちに社会的にパターン化されます30。これらの要因は、より上流の要因によって形作られます。

慢性ストレスと身体化

上流と下流の要因が、人々の生活条件を形作ります。生活条件と健康的な決定を下す機会の違いは、曝露と慢性ストレスの違いをもたらします。具現化とは、「私たちが住んでいる物質的および社会的世界を文字通り生物学的に組み込む方法を指す概念です…」31社会的要因は、個人が繰り返し慢性的なストレスにさらされるときに具現化されます32。自律神経系、視床下部-下垂体-副腎軸、および心臓血管系、代謝系、免疫系は、内外のストレスに反応することで体を保護します。時間の経過とともに、慢性的なストレスは、アロスタティック負荷、つまり時間の経過とともに体に蓄積する「消耗」を増加させる可能性があります。 。この「消耗」は健康に害を及ぼす影響があります32,33。歴史的に不利なグループは、より有利なグループよりも大きなアロスタティック負荷、より多くの「消耗」を経験することがわかっています34。具体化とアロスタティック負荷は、社会的要因がなぜであるかを説明すると考えられています31,33

行動を促すフレーズ

AAFPは、SDoHが健康と健康の不平等に与える影響についてより多くの情報を得るようメンバーに促します。 、そして患者のSDoHに対処し、範囲内の健康の不平等を減らすために彼らが取ることができる具体的な次のステップを特定する。 AAFPはまた、病院と医療システムに対し、戦略的計画でSDoHを検討し、家庭医を含むスタッフに、コミュニティに代わって健康の公平性を推進する機会を提供するよう求めています。さらに、AAFPは、医療保険会社と支払者に、SDoHを特定、監視、評価、および対処するための医療行為をサポートするための適切な支払いを提供するよう要請します。35最後に、健康の不平等は医療部門の外で発生するため、AAFPは、連邦政府、SDoHに対処し、健康の不平等を減らすために十分な資金を提供する。他の介入に加えて、これには、国の公衆衛生インフラストラクチャに対する強力な財政支援が含まれ、セクター間のコミュニティコラボレーション、健康の戦略的計画、すべてのポリシーにおける健康、および中核的な公衆衛生機能を促進する取り組みをサポートします。36

健康の不平等を減らすことにおける家庭医の役割

家庭医は、上流と下流の両方のSDoHに取り組む上で重要な役割を果たすことができます。彼らは、他の専門医よりもサービスの行き届いていない人々に質の高い医療を提供します37。家庭医は、診療チームや地域社会のメンバーと協力して、次のいずれかの方法でSDoHに取り組むこともできます。

• 患者がSDoHによってどのように影響を受けるかを知り、健康を改善するためのニーズへの対応を支援します。
• 診療における暗黙の偏見に対処し、文化的熟練度と健康リテラシー基準を使用することにより、健康の公平性を重視する診療文化を作成します。
• コミュニティ内に存在する健康の不平等を理解し、公衆と政策立案者の間でこれらの問題が目立つ。
• どの組織があなたのコミュニティの健康の公平性を改善するために働いているか、そしてあなたのコミュニティの健康アジェンダには何が含まれるかを知る。
• 対処する公共政策を提唱するSDoHと健康格差の削減。

AAFPは、EveryONE ProjectToolkitで家族の医師とその医療チームを支援するためのリソースを作成しました。

ポリシーの推奨事項

AAFPは、SDoHに対処し、健康の不平等を減らす能力について、次の種類の公的政策をサポートしています。

• ヘルスケアへのアクセス：AAFPは、健康がすべての人にとって基本的な人権であることを認識しています。人と健康への権利にはあなたが含まれていること適切な品質のタイムリーで受け入れられ、手頃な価格のヘルスケアへの普遍的なアクセス38。社会的、経済的、または政治的地位、人種、宗教、性別、または性的指向に関係なく、世界中のすべての人々が不可欠なヘルスケアサービスにアクセスできる必要があります。 39 AAFPはまた、マイノリティや社会経済的に不利な立場にあるグループの人々の健康の改善に個人的に関与するようメンバーに要請しています。 AAFPは以下をサポートします。（1）ケアへのアクセスを拡大するためのかかりつけ医と地域保健センター間の協力。 （2）サービスの行き届いていない地域での医師の診療の確立と成功を促進する規制および支払い方針。 （3）サービスの行き届いていない地域での医師や他の医療専門家によるサービスの提供を奨励し、それらのコミュニティの独特の健康ニーズを満たすプログラム。 （4）ケアへのアクセスを拡大してSDoH.40に対処する公共政策
• すべてのポリシーの健康：AAFPは、地方、州、および州のすべての統治機関によるすべてのポリシーの健康戦略の採用をサポートします。連邦レベル。 Health in All Policies戦略は、健康への影響、証拠に基づく情報、およびコミュニティの意見を取り入れることにより、政策立案プロセスを改善することを目的としています。これは、法律、規制、および政策に関する決定が健康と健康の公平性にどのように影響するかについて政策立案者に知らせることを目的としています41。
• 連邦栄養プログラム：AAFPは、公衆衛生の問題として連邦栄養プログラムをサポートしています。手頃な価格で健康的な食品へのアクセスは、個人の健康、教育、発達に大きく影響します42。食品へのアクセスは、患者が食品と一緒に薬を服用する必要がある治療もサポートします。 2015年には、米国の4,200万人以上が、1,300万人以上の子供を含む、食糧不足の家庭に住んでいました。43
• 貧困対策プログラム：AAFPは、人々を貧困から救うプログラムを支援しています。ポジションペーパー「貧困と健康–家庭医学の視点」を発行しました。44貧困は、社会に参加するために必要と見なされ、健康状態のほぼすべての指標に悪影響を与える商品やサービスを取得できないことと定義されています。米国の貧困しきい値は、2017年に65歳未満の個人で12,752ドル、4人家族で25,094ドルでした46。米国の個人の12.3％が貧困の中で生活していると考えています47。人々を貧困から救うのに効果的な政策の例含まれるもの：所得税控除、社会保障、失業保険、および賃貸支援プログラム。48,49
• ホームレスのサポート：AAFPは、住宅ファーストプログラムをサポートしています。ヘルスケアと支援サービスと統合された、手頃な価格の住宅。住宅ファーストは、米国住宅都市開発省（HUD）によって、「ホームレスを経験している個人や家族を、前提条件や参入障壁なしに、恒久的な住宅に迅速かつ成功裏に接続する」方法として定義されたモデルです。前提条件と障壁には、次のものが含まれます。 、ただし、飲酒、治療、またはサービス参加の要件に限定されません。50住宅はヘルスケアに影響を与えます。安全で手頃な価格の住宅へのアクセスはSDoHです。ホームレスは既存の健康状態を悪化させ、新しい健康状態の開発につながる可能性があります。ホームレスは、深刻な身体的、精神的、物質的使用、社会的問題の同時発生を頻繁に経験します51。ヘルスケアサービスは、患者が収容されている場合により効果的であり、包括的なプライマリヘルスケアサービスが利用可能である場合、住宅を維持する可能性が高くなります。ホームレスは、以下の人々が直面するこの複雑な健康状態と障害に対処しなければなりません。ホームレス再。
• 公民権と反差別：AAFPは、実際のまたは認識されている人種、肌の色、宗教、性別、性的指向、性別に基づくものを含むがこれらに限定されない、あらゆる形態のすべての差別に反対します。アイデンティティ、民族的所属、健康、年齢、障害、経済的地位、身体的習慣、または出身国。52
• 教育的成果：AAFPは、質の高い教育への公平なアクセスと公平な教育的成果を向上させるプログラムをサポートしています。教育は多くの健康行動に関連しているため、健康状態に影響を与えます。教育水準の低い人は、喫煙しやすく、食事が不健康で、運動不足です53。平均余命も短くなります54。それにもかかわらず、学校の資金、教師と生徒の比率、およびその他の教育の質の重要な指標は州や地域社会によって均等に分配されていない55。すべての学校は、生徒の教育ニーズを満たし、成功を促進するのに十分な資金を持っている必要があります。リソースが不足していることが多く、生徒のニーズを満たすためにリソースを増やす必要がある可能性のある都心部や地方の学校には、特別な注意を払う必要があります。 AAFPは、教育的、社会的、および健康関連の成果の改善を示す強力な証拠に基づいて（特に、低所得または人種および少数民族のコミュニティで）、センターベースの幼児教育56、終日幼稚園57および外部への資金提供をサポートしています。就学前教育プログラム58。AAFPは、助成金、奨学金、および低所得の大学生に対するその他の財政支援手段への資金提供もサポートしています。
• 構築環境：AAFPは構築環境の改善をサポートします。コミュニティの健康を改善する手段として、歩きやすい地域、完全な通り、混合用途のゾーニングなどを設計します59。AAFPは、不利な立場にあるコミュニティに特に重点を置いて、構築環境の公平な改善もサポートします。現在の居住者が避難したり、その他の悪影響を受けたりしないようにします。60
• 妊娠中および幼児期の家庭訪問プログラム：AAFPは家庭訪問プロをサポートします訓練を受けた専門家が家族を訪問し、子供の健康、発達、およびケアに関する情報と訓練を提供する妊娠中および幼児期のグラム。これらのプログラムは、身体的、社会的、感情的に健康で、学ぶ準備ができている子供を育てるのに必要なリソースとスキルを家族に提供します。61
• 代替支払いモデル：AAFPは、SDoHが適切に会計処理されることを保証する代替支払いモデルをサポートします支払いと測定の設計において、すべての患者の質と結果を改善し、健康格差をなくし、医療システムのコストを削減するための適切なサポートを実践に提供するためです。35
• 医学教育：AAFPは教育をサポートしますSDoHと、医学教育のすべてのレベルに統合される健康格差への影響について。医師は、SDoHの影響について知識があり、患者の健康への障壁に対処するように治療を調整することにより、患者と協力してSDoHに対処する能力を備えている必要があります。62

結論

健康の社会的決定要因は、多くのアメリカ人の健康に大きな影響を及ぼし、健康の不平等の主要な推進力です。かかりつけの医師は、上流と下流の両方のSDoHに対処し、サービスの行き届いていない人々に質の高い医療を提供し、国民と政策立案者の間で健康の不平等を目立たせることを提唱することにより、健康の不平等を減らす上で重要な役割を果たします。 AAFPは、メンバーにSDoHに対処するために実践チームやコミュニティメンバーと協力するよう促し、政府、医療システム、および公衆衛生組織に、健康の不平等を減らすためにSDoHに対処するポリシーと実践を開発するよう促します。

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