法務看護師コンサルタントが医療記録を分析する場合、主観と客観の文書を比較対照できる方がよいでしょう。言い換えれば、私たちは主観的な苦情と客観的な発見を構成するものを決定することによって私たちの維持を獲得します。

簡単に聞こえますか？

それほど速くはありません！これらの用語はすべて医療文書で使用されていますが、混乱を招く可能性があります。理由は次のとおりです。

• 医療関係者以外の人が用語を混同することがよくあります
• 医療記録自体が混乱する可能性があります
• 弁護士や請求担当者は、医療の観点から状態や臨床像を理解していないことがよくあります
• 客観的または主観的なカテゴリのそれぞれに該当する情報は、誤解されたり、引用されたり、混乱したりすることがよくあります。

さらに悪いことに、実際にできる医学用語があります。両方のカテゴリに分類されます。

適切なケース

これは、当社のケースファイルの1つから取得した実際の身体検査です。

身体検査：摩耗から左膝、右5本目の指、親指、あご。唇も腫れていることがわかった。高血圧。右手に腫れが見られ、可動域が制限され、強度が低下し、触る圧痛があります。グラスゴー昏睡スコア15/15。神経血管は無傷です。

では、身体検査の所見は客観的ですか、それとも主観的ですか？まず、主観的および客観的の定義を確認しましょう。

主観的

• 定義：患者から報告された情報ですが、審査官によって検証または認識されません。審査官は主観的な苦情を文書化する必要があります。主観的所見（または主観的症状）という用語は間違っています。
• 例：「熱く感じる」、「痛み」、「しびれ」、「うずき」、「吐き気」。

目的

• 定義：検査官が認識した測定可能な異常または所見。検査官は客観的所見を文書化します。 。
• 例：ラボまたは診断テスト、X線で見える骨折、あざ、腫れ、発赤。

では、別の例を見てみましょう。その身体検査を見てください。これが客観的要素と主観的要素を引き出した地図です。

ケースのどちら側にいるかに応じて、弁護士と調整者は通常、ケースを助けると思われるものに焦点を合わせます。

しかし、適切な評価は、客観的および主観的なデータの明確な理解と正確な解釈に依存します。関連する診断、放射線検査、および臨床検査すべてとともに、臨床像全体を検討する必要があります。

そしてこれは難しいところです。

あなたはあなたの臨床情報を本当に理解する必要があります-それはすべてです。この時点で、法定看護師のコンサルタントはしばしばnファイルを手伝うために呼び出されます。

医療記録にはあらゆる種類の主観的な苦情が含まれている可能性がありますが、苦情を説明できる客観的なデータがない場合は、どちらの側に関係なく、危険信号が発生するはずです。

LNCが行うことの多くは、すべての医療データを公正に分析し、それについて報告することです。私のような人々はそのデータを取り、それを明確かつ簡潔に説明します。この説明は、読者に何が起こったのかを伝えるストーリーになることがよくあります。

技術的ノウハウの活用

主観的問題と客観的問題に対処するためのヒントをいくつか紹介します。

• バランスの取れたビューですべてのデータを詳しく調べます。ケースやファイルについて客観的ですか、それとも主観的ですか？
• 情報を比較対照します。客観的な所見がほとんどない主観的な苦情がたくさんありますか？これはあなたのケースにどのように正直に影響しますか？
• 調査結果が医療記録を通じて何らかの形で変化またはシフトするかどうかを検討してください。
• 主観的な苦情が臨床および診断研究によって徹底的に評価されているかどうかを判断します。
• 正確なタイムラインを通じて主観的および客観的なデータの経過をたどるようにしてください。出来ますか？それとも何か足りないものがありますか？

最後に、時間をかけて、実際に主観的なものと、測定可能で検証可能な結果との違いを学びます。臨床像を完全に理解していなくても、データを確認するための常識的なアプローチは常に役立ちます。