ADHD를 동반 한 MD의 약리학 적 치료

다년간 많은 임상의들이 MD와 ADHD의 조합의 심각성을 인정했지만, 치료를위한 체계적이고 무작위적인 임상 약물 시험에 중점을 둡니다. ADHD 및 ADHD / MD 하위 그룹에서 자극제 반응을 비교 한 연구는 없으며, 심리 치료에 대한 이러한 그룹의 차별 반응에 대한 연구도 없습니다. 이러한 약물이 ADHD와 MD의 증상을 모두 치료할 수있는 능력을 고려할 때 항우울제가 ADHD / MD 하위 그룹을 치료하는 데 특별한 역할을 할 수 있다고 널리 알려져 있습니다 .23 그러나 데시 프라 민은 ADHD 단독 치료와 우울증 환자 ADHD를 동등하게 치료하는 것으로 밝혀졌습니다. 글쎄, 적어도 ADHD 증상의 관점에서 .24 플루옥세틴과 삼환계 항우울제가 각성제와 안전하게 결합 될 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 이러한 연구에서 특이한 부작용은 관찰되지 않았습니다 .25,26

캐나다 ADHD 실행 지침 27은 정신 자극제와 아 토목 세틴이 모두 1 차 약물이며 가능하면 오래 지속되는 약물을 선호 할 것을 권장합니다. 속효성 약물에. 최근 연구에 따르면 치료 결과, 관해율, 환자, 가족 및 교사 선호도에 따르면 장기 지속 약물이 단기 약물보다 우월합니다 .27

MD와 ADHD 사이의 빈번한 동반 질환이 있음에도 불구하고 수년 동안 확인 된이 고위험 환자 그룹에서 단일 또는 다중 약물 사용의 효과와 안전성에 대한 증거 기반의 체계적인 연구는 뒤처졌습니다. 작은 표본 크기의 임상 연구 중 하나에서 28 개의 플루옥세틴과 메틸 페니 데이트가 ADHD 및 동반 우울증 치료를 위해 결합되었으며이 조합의 효과와 안전성이보고되었습니다. 환자들은 매일 17 ~ 60mg의 메틸 페니 데이트를 복용하고 있었고 적어도 부분적인 반응을 보였습니다. 환자는 하루에 2.5 ~ 20mg 범위의 용량으로 플루옥세틴을 투여 받았으며, 피험자의 60 %가 최대 용량을 받았습니다. 주의력, 행동, 기분 및 학교 과제에서 상당한 개선이 일반적인 부작용없이 관찰되었습니다. 표본 크기는 작았으며 더 큰 연구에서 재현되기를 바랍니다.

1998 년 6 월 텍사스 달라스에서 합의 회의가 열렸습니다. 미국의 아동 및 청소년 기분 장애 전문가들은 아동 우울증에 대한 최근 연구에 대한 리뷰를 발표하고 합의 알고리즘 개발에 참여했습니다 .29 Texas Children ‘s Medication Algorithm Group은 다른 특정 동반 질환과 함께 아동 주요 우울 장애의 약물 치료에 대한 합의에 대해보고했습니다. . 다음과 같은 일반 원칙에 대한 합의가 이루어졌습니다.

1. MD는 평생 동안 존재하며 많은 경우에 반복.

2. 정신 교육은 약물 치료의 중요한 요소입니다.

3. 부모와 어린이는 비 투약 치료에 대해 알려야합니다. 대안.

4. 치료와 심리 치료를 시도할지 여부는 의사의 판단에 따라 결정 과정에 환자와 가족이 참여합니다.

5. 아동 별 평가 및 결과 측정이 중요합니다.

6. 치료 결정 비용이 아니라 과학 및 전문가의 임상 적 합의를 기반으로합니다.

패널은 진단 기준이 짜증나는 기분을 포함하는 것을 제외하고는 본질적으로 성인 MD와 동일하다고 강조했지만 진단 과정이 다르기 때문에 부모와 자녀의 정보를 별도로 종합해야합니다. MD가 충분한 중증도를 가진 것으로 확인되고 항우울제를 사용하기로 결정되면 SSRI를 사용한 단일 요법이 시작된다는 것이 제안되었습니다. 비특이적 치료 (지지, 정신 역학, 가족 치료 등)는 종종 개별 치료 계획의 일환으로 약물 외에 필수적이라는 점이 언급되었습니다.

SSRI 그룹에서 fluoxetine은 FDA의 안전성 및 유효성 데이터 및 승인으로 인한 1 차 치료 .30 공개 시험에서 sertraline은 우울증이있는 청소년 외래 환자를 치료하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다 .31 fluoxetine 공개 시험은 fluoxetine에 양성이었습니다 .32 긍정적 인 효과 소아 및 청소년의 우울증 치료에서 플루옥세틴의 효과가 입증 된 위약에 대한 무작위 통제 연구를 지원하지 않기 때문에 TCA 및 기타 비 삼환계 항우울제 (예 : 부프로피온, 네파 자돈, 벤라팍신 및 미르 타제 핀)보다 더 인상적인 것으로 나타났습니다. 성인에 대한 데이터가 존재하지만 아동기 및 청소년 우울증에서 효과가 있습니다 .29,33

다른 임상 연구에서 파록세틴을 im MD를 가진 청소년의 ipramine은 효과적이고 안전한 것으로 밝혀졌습니다.31 노르 아드레날린 성 항우울제 나 주로 노르 아드레날린 성 대사 산물 (이미 프라 민)로 대사되는 TCA가 MD 치료에있어 소아와 청소년에게 효과적인 것으로 밝혀지지 않았습니다. SSRI에 비해 급성기의 소모율과 과다 복용시 치사율을 포함한 독성 위험이 높습니다.

Texas Children ‘s Medication Algorithm Group은 우울증이있는 아동이나 청소년이 SSRI를 사용한 두 번째 시험을 권장했습니다. 첫 번째 SSRI 시험에 잘 반응하지 않았습니다. 텍사스 그룹은 항우울제를 리튬, 갑상선, 저용량 부프로피온 및 각성제로 강화하는 것을 고려하기 위해 합의에 도달했습니다 .29 SSRI로 충분한 회복을 보이지 않은 환자의 경우, TCA, venlafaxine, nefazodone, bupropion 또는 mirtazepine을 시도해 볼 것을 제안했지만, 대규모 샘플을 사용한 체계적인 위약 대조 연구는 여전히 이러한 약물에 사용할 수 없습니다. s.

텍사스 그룹은 MD 및 ADHD 환자의 경우 최소 2 주 동안 정신 자극제를 사용한 충분한 치료를 권장하고 우울증 증상이 충분히 개선되지 않으면 SSRI를 추가 할 것을 권장했습니다. 주요 우울증이있는 일부 자살 환자의 경우 자살 위험이 높을 때 입원 및 / 또는 거주 치료를 고려할 수 있으며, 정신 자극제로 시작하여 항 우울 효과를 기다리는 것은 현명하지 않을 수 있습니다. 자살 및 / 또는 심각한 자해 행동의 위험이 높은 경우 정신 자극제와 함께 사용할 수있는 효과가 입증 된 SSRI (예 : 플루옥세틴)로 즉시 시작하는 것이 좋습니다. 치료에 잘 반응하지 않는 복잡한 MD 사례에서 치료 효과를 극대화하기 위해 많은 전략과 전술이 권장됩니다 .35

약물을 복용하지 않는 환자에서 ADHD와 MD가 모두 존재하는 경우 연구자들은 ADHD, 기분 장애 및 어린이와 청소년의 복합적 합병증에 대한 광범위한 경험을 통해 36) 치료 조치에 대한 매우 유용한 방향을 제시했습니다. 우울한 증상이 더 우세한 것으로 밝혀지면 식욕 부진, 체중 감소, 심한 불면증, 잘 계획된 자살 시도 및 / 또는 강한 자살 의도, 그리고 과거력으로 전 세계 임상 중증도의 50 % 이상을 차지합니다. 항우울제로 시작하여 각성제에 대한 무 반응 또는 심각한 부작용이 권장되었습니다. 같은 저자는 ADHD 증상이 더 두드러지고 전 세계 임상 중증도의 50 % 이상을 차지하고 우울증의 신경 식물성 징후가 최소화되고 자살 생각이 있지만 의도 나 계획이없고 ADHD의 병력이 MD에 선행 할 때 정신 자극제 치료를 시작할 것을 권장했습니다. 1 년 이상. 1 차 치료로 자극제와 항우울제를 함께 사용해서는 안된다는 것이 강력히 권고되었습니다. “언제 우울증 증상이 ADHD 증상에 대한 좌절감에 이차적인지 확실히 알 수 없기 때문입니다.” ADHD의 성공적인 치료에 대한 반응으로 우울증이 완화 될 가능성이 있습니다.” 정신 자극제 치료만으로 기분 장애가 완전히 완화되면 그 환자에서 MD 진단의 타당성에 의문을 제기 할 수도 있다는 의견이 나왔고 저자들은 MD가 각성제 치료에 대한 금기 사항으로 간주되어서는 안된다고 강조했다. 첫 번째 약물이 적절한 수준으로 적정되면 임상의는 첫 번째 약물에 대한 반응률을주의 깊게 조사해야합니다. 항우울제가 기분을 개선하는 것 외에도 ADHD 증상을 개선 했습니까? 각성제가 기분 증상뿐만 아니라 기분 증상에도 영향을 미쳤습니까? ADHD 증상? 텍사스 그룹은 ADHD 및 MD를 앓고있는 어린이 및 청소년을 치료하는 데 임상 적으로 의미있는 의사 결정 트리를 제안했습니다. 그들은 ADHD 및 우울 증상이 호전되면 환자를 각성제에 맡길 것을 제안했습니다. ADHD 및 / 또는 우울 증상이 악화되면 각성제 중단해야합니다.

ADHD 증상은 호전되지만 우울증 증상에는 변화가없는 환자 , 항우울제의 추가가 제안됩니다. 항우울제를 복용하기 시작한 환자는 우울증과 ADHD 증상이 모두 호전되면 항우울제를 계속 복용해야합니다. 우울증 증상이 개선되지 않으면 다른 종류의 항우울제로 전환하는 것이 좋습니다. 항우울제로 우울증 증상이 호전되지만 ADHD 증상이 여전히 심각한 경우 정신 자극제를 추가하는 것이 좋습니다. 심각한 우울증을 앓고있는 어린이의 경우, 텍사스 그룹은 ADHD 조절에 긍정적 인 효과가있는 항우울제로서의 효과 때문에 bupropion의 사용을 권장합니다. 그들은 또한 환자가 4 주 동안 적절한 용량을 투여 한 후에도 부프로피온에 반응하지 않는 경우 임상의가 적어도 두 가지 다른 SSRI를 시도해야한다고 제안합니다.이러한 가이드 라인은 많은 간행물에서 자주 인용되며 ADHD / MD 치료에 대한보다 광범위한 연구를 통해 추가 증거 기반 정보를 사용할 수있을 때까지 신뢰할 수있는 가이드 라인으로 뒷받침 될 수 있습니다.

최근 임상 연구 37는 내약성과 내약성을 평가했습니다. 플루옥세틴과 결합 된 아 토목 세틴의 안전성은 물론 우울증이나 불안이있을 때 ADHD에 대한 단일 요법으로서 아 토목 세틴의 가치. 환자들은 8 주 동안 이중 맹검 조건 하에서 플루옥세틴 (n = 127) 또는 위약 (n = 46)으로 치료하도록 무작위 배정되었으며, 지난 5 주 동안 아 토목 세틴을 동시에 사용했습니다. 끝점에서 두 치료 그룹 모두에서 ADHD, 우울 및 불안 증상의 감소가 표시되었습니다. 우울증 증상에 대한 치료군 간에는 약간의 차이가 있었지만 그 차이의 크기는 작았으며 임상 적 중요성이 제한적일 수 있습니다. 병용 그룹은 단일 요법 그룹보다 혈압과 맥박이 더 많이 증가했습니다. ADHD 및 우울증 또는 불안의 동반 증상이있는 소아 환자에서 아 토목 세틴 단독 요법이 ADHD 치료에 효과적이라고 결론지었습니다. 불안과 우울 증상도 호전되었지만, 저자들은 위약 만 사용하는 치료군이 없어서 아 토목 세틴 치료의 결과라고 결론을 내리지 못했다고 경고했습니다. 그들은 또한 아 토목 세틴 / 플루옥세틴 병용 요법이 내약성이 좋다고보고했습니다.

지난 5 년 동안 MD 및 복합적 합병증을 앓고있는 어린이 및 청소년과 싸우는 임상의는 국가 전문 기관의 임상 지침 개발을 관찰했습니다. 명확한 연구 증거가없는 상황에서 임상 경험을 기반으로 한 합의의 개발은 일선의 임상의에게 유용한 지침을 제공했습니다. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry는 어린이, 청소년 및 성인의 치료에 각성제 사용에 대한 실습 매개 변수를 발표했으며 MD는 MD 및 동반 ADHD 환자의 정신 자극제 유무에 관계없이 항우울제로 치료해야한다고 제안했습니다. 38

캐나다 ADHD 진료 가이드 라인은 MD 및 ADHD의 빈번한 동반 질환을 인식하고 먼저 장애의 중증도를 결정한 다음 가장 장애를 일으키는 장애를 먼저 치료하도록 권장했습니다. 가이드 라인은 또한 정신 자극제의 경미한 항 우울 효과의 존재를 인정했습니다 .27 또한 가이드 라인은 일부 환자가 정신 자극제를 사용하는 동안 불쾌한 증상을 나타낼 수 있음을 언급하고 용량 조절이 우울증을 개선하지 않는 경우 이러한 환자를 비자 극성 약물로 전환 할 것을 제안했습니다.

항우울제를 처방받은 소아 및 청소년의 경우 사례보고와 임상 시험에서 자살 행동이보고되었습니다. 우울증 연구에서 자살 행동을 해석하는 데있어 한 가지 어려움은 자살 시도와 자살 생각이 우울증의 일반적인 증상이라는 것입니다. 치료 과정에서 자살을 시도하면 그 원인을 파악하기 어렵다. 우울증 증상의 개선 부족 또는 악화, 활성화 증가 (기분 장애의 개선 또는 약물로 인한 에너지 증가) 또는 약물과 직접 관련 될 수 있습니다. 위약 대조군을 사용하면 이러한 질문 중 일부에 답하는 데 도움이됩니다.

모든 징후에서 자살 관련 사건의 상대적 위험은 약물을 투여받은 피험자 사이에서 상당히 증가했습니다. 주요 우울 장애에 대한 치료 실험에서도 마찬가지였습니다. 항우울제를 투여받은 환자의 평균 위험은 4 %로 위약 투여 환자 (2 %)의 두 배였습니다. 이러한 사건은 상대적으로 드물기 때문에 (시험에 포함 된 4200 명 이상의 어린이와 청소년 중 97 명), 모든 시험의 데이터를 합친 경우에만 차이가 유의했습니다. 벤라팍신을 제외하고 개별 약물은 통계적으로 다른 약물보다 자살 행동을 유발할 가능성이 높지 않았습니다. 항우울제와 관련된 자살 행동의 위험이 증가했지만이 위험에는 자살 시도, 준비 행위 및 자살 생각이 포함되었습니다. 자살 관념이 사건의 대부분을 차지했으며 재판에 포함 된 4400 명의 청소년 중 완전한 자살은 없었다. MD 및 ADHD가있는 어린이와 청소년을 이러한 약물로 계속 치료할 수 있다는 강력한 지원이 있습니다. FDA는 용량 조정 단계 동안 매주 후속 조치를 권장했습니다.