May-Thurner 증후군 (장골 압박 증후군, 코켓 증후군 또는 장골 정맥 압박 증후군이라고도 함)은 우측 장골 동맥. Virchow는 장골 정맥 압박을 설명하는 최초의 저자입니다. 1957 년이 되어서야 May와 Thurner가 Virchow의 관찰을 담당하는 해부학 적 변이 사상에 많은 관심을 기울였습니다. 그들은 오른쪽 장골 동맥이 430 사체의 22-32 %에서 다섯 번째 요추에 대해 왼쪽 장골 정맥을 압박한다는 사실을 발견했습니다 .1이 용어는 같은 의미로 사용될 수 있지만 모두 오른쪽 장골에 의한 왼쪽 정맥 압박 현상을 설명합니다. 왼쪽 장요근 심부 정맥 혈전증 (DVT)을 유발하는 동맥.

병인 및 발병률

5 월-서너 증후군의 발생률은 알려져 있지 않으며 왼쪽하지 DVT 환자의 18 ~ 49 % 범위입니다. .2 DVT로 인해 미국에서 매년 거의 600,000 건의 입원이 발생합니다. DVT는 오른쪽보다 왼쪽하지에서 더 흔하며, May-Thurner 증후군은 왼쪽 장골 장골 DVT 환자의 위험 인자로 간주됩니다. May와 Thurner는 우 장골 동맥의 만성 맥동이 정맥 벽에 “박차”를 발생시키고이 박차가 부분 정맥 폐쇄를 초래할 것이라고 가정했습니다 (그림 1). 인접한 동맥 맥동으로 인한 정맥 벽은 엘라스틴과 콜라겐의 축적을 유발하여 박차 형성에 기여합니다 .3 만성 동맥 맥동 외에도 두꺼운 벽으로 덮힌 장골 동맥에 의한 장골 정맥의 기계적 압박은 광범위한 국소 내막을 유발합니다. 증식, 정맥 복귀 장애 및 정맥 혈전증 .4 혈관벽에 대한 기계적 변화 외에도 검사시과 응고 상태가 대부분의 환자에서 발견됩니다 .Kolbel 등 5은 이전에 선별 된 환자의 67 %에서 기저과 응고 장애를 발견했습니다. 만성 장골 정맥 폐색의 치료. 왼쪽 장골 정맥 압박은 5 월-서너 증후군에서 볼 수있는 가장 흔한 변형입니다. 개미는 문헌에 설명되어 있습니다. 왼쪽 장골 동맥에 의한 왼쪽 총장 골 정맥 압박, 6 오른쪽 장골 동맥에 의한 오른쪽 총장 골 정맥 압박, 7 오른쪽 총장 골 동맥에 의한 하대 정맥 압박 8 및 오른쪽 5 월-터너 증후군 좌측 하대 정맥이있는 환자에서 9 명이 모두 설명되었습니다.

발현

5 월-서너 증후군 환자는 일반적으로 편측 (왼쪽)하지 부종과 통증이 있습니다. 이 장애에 대한 성향은 장기간의 고정 또는 임신 후 2 ~ 40 세의 젊은 여성에게서 볼 수 있습니다. 질병 과정의 만성적 특성으로 인해 환자는 색소 변화, 정맥류, 만성 다리 통증, 정맥염 및 재발 성 피부 궤양과 같은 혈전 후 증후군과 관련된 오명을 보일 수도 있습니다 .4 장골 정맥 압박의 임상 단계가 설명되었습니다. Kim et al, 10에 의해 다음이 포함됩니다 : Stage I, 무증상 장골 정맥 압박; 단계 II, 정맥 박차의 발달; III 기, 왼쪽 장골 정맥 DVT의 발생.

진단

May-Thurner 증후군의 진단은 압박의 방사선 학적 증거와 관련된 왼쪽하지 부종 및 통증의 임상 적 증상을 기반으로합니다. 즉, May-Thurner 증후군의 진단이 항상 간단한 것은 아닙니다. 도플러 초음파는 DVT가 장골 혈관에 존재하는지 감지하지만 장골 정맥 압축 및 박차를 시각화 할 수 없습니다. 다른 진단 양식으로는 나선형 복부 컴퓨터 단층 촬영 (CT), CT 정맥 조영술, 자기 공명 정맥 조영술 (MRV), 정맥 초음파 (IVUS) 및 기존 정맥 조영술이 있습니다. Kibbe 등은 복부 헬리컬 CT 스캔을 사용하여 무증상 집단에서 왼쪽 총장 골 정맥 압박의 발생률을 결정했습니다 (그림 2). 그들은 연구 된 모든 환자의 3 분의 2가 왼쪽 장골 정맥을 25 % 이상 압박했다는 것을 발견했습니다. 저자들은 좌 엉덩 정맥의 압박이 정상적인 해부학 적 발견 일 수 있으며, 복부 CT 스캔이 좌 엉덩 정맥 압박이 있는지 판단하는 데 정확하다고 결론지었습니다. 그러나 장골 정맥 압박이 있는지 확인하는 데 복부 CT 스캔 사용에는 제한이 있습니다. CT 스캔은 정맥 내 볼 루스의 동맥 단계에서 획득되었으며, 이는 수행 할 수있는 혈관 재건 및 분석 유형을 제한합니다. CT 정맥 조영술은 알려진 DVT가있을 때 효과적인 보조 요법으로 사용될 수 있습니다.Chung et al12은 CT 정맥 조영이초음파와 비교하여 DVT 진단에서 매우 구체적이고 매우 민감하며 정확한 정맥 해부학과 존재하는 혈전의 정도를 보여줍니다. CT 정맥 조영술의 한계는 환자의 체적 상태를 제어 할 수 없다는 점을 포함하며, 이는 탈수 된 환자에서 왼쪽 장골 정맥의 압박 정도를 과도하게 강조 할 수 있습니다. May-Thurner 증후군의 진단을위한 전통적인 “골드 표준”은 혈관 내 치료가 사용될 때 진단 및 치료가 될 수있는 전통적인 정맥 조영술입니다 (그림 3). DVT 및 장골 압박을 진단하기 위해 비 침습적 영상 방법이 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 앞서 언급 한 영상 촬영 방식은 기존의 정맥 조영술을 처음 사용할 필요없이 카테터 유도 혈전증을 계획하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 비 침습적 영상 방식은 장골 압박과 관련된 DVT를 진단하는 데 간단하고 효율적이며 비용 효율적입니다 .3

치료 방법

May-Thurner 증후군 환자는 일반적으로 무증상이므로 증상이 나타날 때까지 인식되지 않습니다. 증상이있는 May-Thurner 증후군의 치료는 수년에 걸쳐 전통적인 개방 수복에서 덜 침습적 인 혈관 내 수복으로 발전했습니다. 치료는 현재 혈전을 제거하는 것입니다. 혈전 후 증후군을 예방하고 왼쪽 장골 정맥의 근본적인 압박을 교정합니다. May-Thurner 증후군 및 혈전증을 앓고있는 성인의 상당수가 혈전증 후 증후군을 쇠약하게 만듭니다 .13 역사적으로 몇 가지 수술 절차가 증상을 개선하고자가 정맥을 통한 정맥 우회로, 조직 슬링 생성과 같은 근본적인 압박을 교정하는 데 사용되었습니다. 우장 우측 장골 동맥을 높이고, 장골 동맥의 역 위치 및 패치 venoplasty로 관내 박차의 절제를합니다. 전통적인 개복 수복은 다양한 결과를 낳았고, 혈관 내 기술과 기술의 도래와 함께, 주 요법은 이제 외과 적 및 혈관 내 접근법의 조합을 포함합니다. May-Thurner 증후군의 치료에 대한 최초의 알려진보고는 혈관 내 수단으로 만 치료 된 것입니다. 1995 년에 그는 장골 압박을 완화하기 위해 정맥 스텐트를 성공적으로 삽입했습니다. 여러 후속 연구에서 혈전 절제술 및 혈관 내 스텐트를 사용한 장골 정맥 압박 치료에 효능이 입증되었습니다 .15,16 장골 정맥 압박 설정에서 장골 정맥 혈전증이있는 환자의 초기 치료는 혈전 절제술을 사용하여 혈전 부담을 줄이는 것입니다. 전통적으로 외과 적 혈전 절제술 만 사용되었습니다. 그러나 이후에 스텐트를 삽입하지 않으면 치료받은 환자의 약 70 %에서 재 폐색이 발생했습니다 .17 우로 키나제 또는 t-PA를 사용한 카테터 유도 혈전 용해는 혈전 부담을 줄이는 데 매우 효과적입니다. 존재하는 혈전을 용해하여 (그림 4). 국소 혈전 용해 요법은 일반적으로 전신 혈전 용해 요법의 사용으로 볼 수있는 주요 출혈의 위험을 줄이기 위해 수행됩니다. 또는 기계적 혈전 용해를 사용하여 용해 주입 시간과 합병증을 줄였습니다. 혈전 절제술 후 스텐트를 삽입 한 혈관 성형술을 사용하여 정맥 폐쇄를 교정합니다. 스텐트 이식 대 혈관 성형술 단독은 정맥 폐색을 완화하는 데 더 효과적입니다 .18 관련된 세그먼트의 재 개통은 폐색을 통해 와이어를 통과시키고 일반적으로 혈관을 사전 확장하는 것을 포함합니다. 자가 확장 가능한 스텐트는 장거리를 커버 할 수 있고 재 피복이 용이하며 적절한 내구성을 갖기 때문에 정맥 시스템에 사용됩니다. 필요한 경우 풍선 확장형 스텐트를 사용할 수 있습니다 (사전 확장 / 자체 확장형 스텐트에 대한 반응이 충분하지 않음). 스텐트를 하대 정맥 (IVC)으로 확장하는 것은 반대쪽 장골 정맥 폐색의 위험을 증가시키지 않고 수행 할 수 있습니다 .19 그러나 일부 연구에서는 장골 스텐트를 일반 대퇴 정맥의 사타구니 인대 아래로 확장하여 정맥 유입을 보장 할 수 있음을 발견했습니다. 스텐트 내 재 협착의 위험을 증가시킵니다 .20,21 이러한 결과는 논란의 여지가 있으며 현재까지 사타구니 인대 아래의 정맥 스텐트 위험에 대한 합의가 없습니다. 스텐트 이식을받는 환자의 장기 5 년 개통율은 74 ~ 80 % 범위입니다 .5,21 개통은 장골 정맥의 폐색 양에 의해 영향을받을 수 있습니다. 만성 완전 폐쇄 환자 (May-Thurner 환자에서와 같이)는 협착 폐쇄 만있는 환자와 비교할 때 개통 률이 낮습니다 .20 이는 늦은 시간에 완전 정맥 폐쇄 환자에 대한 수술 및 혈관 내 접근 방식의 조합 증가로 이어졌습니다. 1990 년대와 2000 년 초. 외과 적 개입은 일반적으로 일반적인 대퇴 정맥 절제술, 스텐트 배치와 함께 완전한 혈전 제거를 포함합니다. Kolbel et al5 및 Wahlgren et al22에 의해 제시된 결과는 이제 혈관 내 스텐 팅만으로도 유사한 결과를 달성 할 수 있음을 보여주었습니다.스텐트 이동, 스텐트 골절, 후 복막 출혈 및 초기 스텐트 혈전증을 포함하여 혈관 내 스텐트시 여러 합병증이 발생합니다. 환자는 스텐트 내 재 협착을 최소화하기 위해 혈전 절제술 및 정맥 스텐트 배치 후 최대 6 개월 동안 정기적으로 항 응고됩니다. 최근의 외상, 혈전 성 질환, 혈전 성 애증 및 사타구니 인대 아래 스텐트를 포함하는 항응고제를 사용 함에도 불구하고 스텐트 재 협착과 관련된 몇 가지 요인이 있습니다 .23

결론

5 월-서너 증후군은 계속해서 의학적 문제를 일으키고 있습니다. 오늘날까지 개업의. 혈전 후 증후군으로 인해 쇠약 해지는 후유증이있을 수 있습니다. 점점 더 많은 나선형 CT 스캔이 장 요골 정맥 혈전증 진단의 표준이되고 있습니다. May-Thurner 증후군의 관리는 지난 수십 년 동안 1 차 치료로서 혈관 내 관리를 선호하는 발전을 거듭해 왔습니다. 조기 인식과 적극적인 관리를 통해 May-Thurner 증후군은 잘 관리되는 질병이 될 수 있습니다.

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Omar Al-Nouri, DO, MS * 및 Ross Milner, MD§ * 외과 및 § 혈관 및 혈관 내외과, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois. 저자는이 문서의 내용과 관련하여 이해 상충을보고하지 않습니다.서신 주소 : Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.