배경

정의

인체 면역 결핍 바이러스 (HIV)는 CD4 양성 대 식세포, 수지상에서 복제되는 RNA 바이러스입니다. 인간 면역계의 세포 및 T 헬퍼 림프구. 두 가지 유전형을 구분할 수 있습니다 : HIV-1과 HIV-2, 둘 다 HIV 관련 질병과 AIDS를 유발할 수 있습니다. 그러나 HIV-2 감염의 경우 진행이 느리고 빈도가 적습니다. 이 텍스트는 HIV-1 감염에 대한 논의로 제한됩니다.

체내에 도입 된 후 HIV는 수지상 세포의 CD4 수용체에 결합한 후 두 번째 케모카인 수용체 (주로 CCR5 또는 CXCR4). 이것은 숙주 세포로의 흡수를 허용합니다. 감염된 수지상 세포는 2 ~ 5 일 후에 국소 림프절로 이동하며 다른 CD4 양성 T 세포도 직접 세포-세포 접촉에 의해 감염됩니다. 바이러스는 세포에서 빠르게 증식하며, 역전사 효소 (바이러스 RNA를 바이러스 DNA로 전환), 인테그레이션 (바이러스 DNA를 숙주 세포의 게놈에 삽입)과 같은 바이러스 효소를 사용합니다. 프로테아제 (바이러스 단백질을 더 작은 조각으로 절단). 몇 년 동안, 집중적 인 바이러스 복제와 HIV에 감염된 개인에 대한 면역 반응을 포함하는 임상 적으로 잠복적인 상황이 발생할 수 있습니다. HIV의 큰 유전 적 가변성으로 인해 연속 복제는 돌연변이의 지속적인 발달로 이어지며, 면역 체계는 시간이 지남에 따라 저항력이 점점 줄어들 수 있습니다. 바이러스는 무엇보다도 세포 용해와 세포 사멸을 유도합니다. 그 결과 혈액 내 CD4 + 세포 수가 점진적으로 감소하고 (말초) 림프 기관이 손상됩니다. 궁극적으로 세포 면역 결핍이 발생하여 기회 감염 및 HIV 관련 악성 종양이 발생할 수 있습니다. 이 단계에는 일반적으로 후천성 면역 결핍 증후군 (AIDS)이 포함됩니다. HIV 양성 환자는 하나 이상의 기회 감염 (들) 및 / 또는 HIV 관련 종양 (예 : 카포시 육종)이있는 경우 AIDS라고합니다. CD4 + 세포의 수는 일반적으로 < 200 세포 / mm³로 떨어졌습니다.

사람 사이의 바이러스 전파는 혈액 (제품), 이식 조직, 정액, 기타 생식기 분비물, 어머니에서 아기에게 그리고 모유를 통해. 보호되지 않은 항문 접촉은 전염 될 가능성이 가장 큽니다.

HIV 감염의 임상 과정 내에서 급성 (1 차) HIV 감염과 잠복 성 HIV 감염을 구분할 수 있습니다. HIV에 감염된 사람의 50 ~ 70 %가 보통 감염 후 2 ~ 4 주 이내에 급성 레트로 바이러스 증후군에 걸리는 것으로 추정됩니다. 이 급성기는 감염 직후 바이러스 복제가 기하 급수적으로 증가하고 증상의 급속한 발달을 동반하기 때문입니다. 다음은 잠복기입니다. 몸이 바이러스에 대한 면역 반응을 발전시키고 HIV에 감염된 사람은 종종 장기간 증상이 없습니다. 치료하지 않으면 HIV 감염과 AIDS 진단 사이의 기간은 < 1 년에서 > 15 년까지 다양합니다.

증상

급성 레트로 바이러스 증후군은 하나 이상의 증상이있는 급성 임상상으로 나타납니다. 이러한 증상의 성격과 중증도는 환자마다 매우 다양 할 수 있지만 일반적으로 발열, 피로, 림프절 병증, 인후통, 황반 구진 발진, 설사, 근육 및 관절통, 체중 감소, 두통 및 말초를 포함하여 그다지 구체적이지 않습니다. 신경 장해. 불만은 대개 경미하며 저절로 사라집니다. 때때로 림프절 병증은 다른 증상없이 지속됩니다.

다음 잠복기 동안 환자는 종종 장기간 증상이 나타나지 않지만이 단계가 항상 완전히 무증상 인 것은 아닙니다. 피로, 체중 감소, 설사, 빈혈, 림프절 병증, 발열, 혈소판 감소증, 다발 신경 병증, 대상 포진, 구강 칸디다증, B 형 간염, C 형 간염 및 성병과 같은 오해 된 불만 (HIV 지표라고도 함)이 발생할 수 있습니다.

AIDS는 다양한 증후군과 관련이 있습니다. 세포 면역 결핍으로 인해 기회 감염, 신경 질환 및 악성 종양이 발생할 수 있습니다. 기회 감염의 예로는 결핵, 칸디다 감염, 전파 된 단순 포진 바이러스 감염 및 뇌 톡소 플라스마 증이 있습니다. AIDS에서 잘 알려진 신경 학적 장애는 말초 신경 병증과 HIV 뇌병증 (AIDS 치매 복합체)입니다. AIDS 관련 악성 종양에는 자궁 경부암, 비호 지킨 림프종 및 카포시 육종이 포함됩니다.환자는 일반적으로 이러한 기회 감염이나 악성 종양으로 인해 치료없이 사망합니다.

치료 목적

병용 항 레트로 바이러스 요법 (cART)을 통한 HIV 치료는 최대 및 장기 바이러스 치료를 목표로합니다. 면역 기능의 회복 및 유지와 바이러스 전파 예방을 통한 억제. 장기적으로 이것은 AIDS 및 AIDS 관련 이환율 및 사망률로의 진행을 방지하는 것을 목표로합니다.

원칙

감염의 집중 기간 동안 항 레트로 바이러스 요법의 초기 시작은 다음과 같습니다. 바이러스 부하를 감지 할 수 없게 줄이는 가장 효과적인 방법입니다. 따라서 환자는 더 이상 전염성이 없습니다. 따라서 CD4 + 세포의 수에 관계없이 진단 후 가능한 한 빨리 항 레트로 바이러스 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 이것은 예후를 크게 향상시킬 수 있습니다. 더욱이 치료는 새로운 사례를 예방하는 데에도 예방 효과가 있습니다.

HIV 치료는 이전에 “HAART”(고 활성 항 레트로 바이러스 요법)로 알려진 cART로 구성됩니다. 서로 다른 그룹의 항 바이러스제를 서로 다른 작용 기전과 중복되지 않는 내성 프로파일과 결합함으로써 HIV 바이러스는 바이러스 수명주기의 여러 단계에서 퇴치됩니다. 이것은 높은 바이러스 반응을 달성하여 바이러스 부하를 감소시키고 CD4 T 세포의 수를 증가시킵니다. 뉴 클레오 시드 예비 전사 효소 억제제 (NRTI)는 대부분의 조합 요법의 기초입니다. 일반적으로 두 개의 NRTI가 다른 클래스의 하나의 약물과 결합됩니다. 첫 번째 선택은 인테그라 제 억제제 (INSTI) 요법입니다. 이들은 바이러스 학적으로 매우 효과적이며 PI 또는 NNRTI를 강화한 요법보다 더 잘 견디는 경우가 많습니다.

개별 고려 사항에 따라 특정 요법을 선택하십시오. 바람직하게는 저항 프로파일을 기준으로 cART를 시작하십시오. 다음 환자 특성을 고려하십시오 : 바이러스 부하 및 치료 전 CD4 + 세포 수, HLA-B * 5701 상태, 임신 여부 또는 욕구, 공동 이환율 / 공동 투약, 예상 순응도 및 개인 선호도. 또한, 정권 별 고려 사항은 (알려진) 부작용 및 상호 작용, 사용 용이성 (알약 부담, 조합 제제의 가용성, 식품 제한 등) 및 비용과 같은 선택을 결정할 수도 있습니다. 환자는 평생 동안 카트로 치료해야합니다. 최적의 순응은 치료의 성공과 저항성 예방을 위해 매우 중요합니다.

우수한 순응성에도 불구하고 cART의 효과가 불충분 한 경우에는 저항성 연구를 기반으로 치료를 조정합니다. 바이러스 학적 실패의 경우 가능한 한 빨리 새 cART를 작성하십시오. 가급적이면 세 가지 활성제로 구성됩니다. 저항의 위험이 있기 때문에 실패한 요법에 새로운 활성제를 추가하는 것은 권장되지 않습니다. 단 하나의 새로운 활성제 만 사용할 수 있고 질병의 임상 적 진행이없고 CD4 + > 200 cells / mm³ 일 때 제한이 바람직합니다. 사전 치료 된 환자의 관리에 대한 자세한 내용은 미국 가이드 라인 (치료 경험이있는 환자의 관리하에 있음)을 참조하십시오.

HIV-2 감염 : HIV-2 감염 치료에 대한 연구 데이터가 훨씬 적습니다. HIV-1 감염 치료보다. 그러나 HIV-2가 이들 제제에 저항하기 때문에 비뉴 클레오 시드 역전사 효소 억제제 (NNRTI)가 HIV-2 감염에 사용될 수 없다는 것은 분명합니다. HIV-2 감염 치료에 대한 자세한 정보는 미국 가이드 라인 (특별 집단 아래)을 참조하십시오.

아동 및 청소년 :이 그룹에서 준수는 특히 중요한 주제입니다. 치료법을 따르지 않으면 저항성과 바이러스 학적 실패의 위험이 높아집니다. 부모 / 보호자와상의하여 카트를 선택할 때 예상되는 순응도를 고려하고 자주 평가하십시오.

임신 중 : HIV에 걸린 임산부를 치료할 때 추가 목표는 검출 할 수없는 바이러스 부하를 장기간 유지하는 것입니다. , 모자 전송 (수직 전송)을 방지합니다. 임신 한 HIV가있는 여성의 경우, 필요한 경우 cART를 수정하여 cART를 계속 사용하는 것이 좋습니다. 독성 또는 효과 감소로 인해 임신 중 사용해서는 안되는 의약품을 대체 할 수 있습니다. 임신 중에 발생하는 HIV 감염의 경우, NVHB는 산모에게 높은 바이러스 부하 또는 HIV 감염 증상이없는 한 16 ~ 20 주 정도에 cART를 시작할 것을 권장합니다. NVHB는이 점에서 cART로 즉시 시작하도록 권장하는 미국 지침에서 벗어납니다.이에 대한 NVHB의 이유는 아기가 더 적은 시간 동안 카트에 노출되고 잠재적 인 부작용이 발생하고 여성이 임신 초기에 정기적으로 구역질을하고 구토를하기 때문입니다.

HBV와의 공동 감염 : 가능하면 계속 cART에서 필요한 변화를 포함하여 치료 전반에 걸쳐 HBV에 대한 약물. HBV 약물의 중단은 HBV의 재 활성화로 인한 간세포 손상의 위험을 증가시킵니다. 또한 A 형 간염 바이러스 (HAV) 면역에 대해 HBV와 함께 감염된 환자를 모니터링합니다. HAV에 대한 면역력이없는 경우, 발병 지역 및 MSM을 방문하는 여행자에게 예방 접종 징후가 있습니다.

HCV와의 공동 감염 : cART와 HCV 치료를 병행 할 때 약물 상호 작용과 중복을 확인하십시오 (상호 독성 강화. CD4 + 카운트가 낮 으면 (< 200 세포 / mm³) 간경변 및 간부전으로 진행될 가능성이 더 큽니다. 따라서이 경우 먼저 cART로 시작하고 안정화 후 HCV 치료로 시작하십시오. HIV 및 HCV를 치료하는 동안 환자를 면밀히 모니터링하여 (치료 효과 및 간경변 병기 포함) 치료 기간, 리바비린의 필요성, 간세포 암종 위험 및 간 질환의 합병증을 적시에 추정합니다. HBV의 재 활성화는 이전의 HBV 감염으로 가능합니다. 따라서 활성 HBV 감염이있는 경우 먼저 HIV 및 HBV에 대한 치료를 시작한 다음 HCV에 대한 치료를 시작하십시오.

결핵균과 공동 감염 : 잠복 성 결핵을 치료하면 활동성 결핵으로 진행될 가능성이 줄어 듭니다. 가장 중요한 항 결핵 치료 요법은 일반적으로 cART와 결합하기 쉽습니다. HIV 환자에서 활동성 결핵이 발생하면, 최적의 결핵 치료를 위해 필요에 따라 cART를 조정하십시오. 활동성 결핵 환자에서 HIV가 발생하면 결핵제와 CART의 동시 시작은 면역 재구성-염증 증후군 (IRIS)에서 나타나는 면역 재구성과 같은 문제와 관련 될 수 있습니다. 항결핵제 투여 후 cART를 시작하기위한 최적의 시간은 면역 억제 정도와 결핵의 국소화에 따라 결정되는 것으로 보입니다.