패 혈성 쇼크 용 혈관 압축기 (생존 패혈증 지침)

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* PulmCCM은 Surviving과 관련이 없습니다. 패혈증 캠페인.

수액 소생에 반응하지 않는 패 혈성 쇼크를 위해 진공 기가 제공됩니다. 노르 에피네프린 (Levophed), 에피네프린, 바소프레신, 페닐에 프린 (Neo-Synephrine) 및 도파민은 패 혈성 쇼크에 가장 일반적으로 사용되는 혈관 억제제입니다.

적절한 수액 소생을 달성하기 위해 생존 패혈증 가이드 라인은 최소 30ml를 권장합니다. 패 혈성 쇼크에 걸린 대부분의 환자 (Grade 1C)는 / kg의 결정질 (1.5-3 리터)을 주입합니다. 일부 환자는 더 많은 IV 수액이 필요합니다. 환자가 혈역학 적으로 계속해서 개선되는 한 (비 분류 권장 사항) 수액을 적극적으로 주입해야합니다. 주입 된 소생 액의 일부는 “albumin-equivalent”(Grade 1C)로 제공 될 수 있습니다.

수액 소생에도 불구하고 지속적인 패 혈성 쇼크가있는 환자의 경우 즉시 혈관 압박을 시작해야합니다. 특히 중증 저혈압 환자의 경우, 수액 소생술과 동시에 혈관 압박을 시작하고 계속할 수 있습니다. 생존 패혈증 가이드 라인은 다음을 권고합니다.

• 혈관 압착기는 처음에 65mmHg의 평균 동맥압 (Grade 1C)을 목표로 시작해야합니다.
• Norepinephrine (Levophed)은 1B 혈압 제 (Grade 1B)로 제공됩니다.
• 에피네프린은 생존 패혈증 가이드 라인에서 노르 에피네프린 후 패 혈성 쇼크의 다음 라인 약제로 간주됩니다. 노르 에피네프린이 MAP 65mmHg를 유지하기에 불충분 한 경우, 노르 에피네프린 (등급 2B)에 에피네프린을 추가하거나 대체해야합니다.
• 0.03 단위 / 분의 바소프레신은 관류를 개선하기 위해 노르 에피네프린과 함께 사용하는 것이 적절합니다 ( MAP 증가) 또는 요구되는 노르 에피네프린 용량을 줄이십시오 (비 등급 권장).
• 패 혈성 쇼크에 대한 단일 혈관 억제제로 바소프레신을 사용하지 않는 것이 좋습니다 (비 등급 권장 사항).
• 바소프레신 용량 0.03-0.04 unit / min 이상은 여러 혈관 압축 제의 표준 용량에 불응 성인 패 혈성 쇼크의 심각한 상황에만 예약하는 것이 좋습니다 (비평가 권장).
• 도파민은 대안으로 사용하지 않는 것이 좋습니다. 부적절하게 낮은 심박수 (절대 또는 상대 서맥)를 가진 환자와 같이 빈맥 부정맥 위험이 낮은 환자 (2C 등급)를 제외하고 패 혈성 쇼크에서 노르 에피네프린. 도파민은 소위 신장 보호 전략 (Grade 1A)에서 저용량으로 사용하지 않는 것이 좋습니다.
• 페닐에 프린은 1) 패 혈성 쇼크가 지속되는 경우를 제외하고는 패 혈성 쇼크에 사용하지 않는 것이 좋습니다. 저용량 바소프레신과 함께 2 개 이상의 인트로 프 / 혈압 제 사용; 2) 심 박출량이 높은 것으로 알려져 있거나 3) 노르 에피네프린이 이미 심각한 부정맥을 일으킨 것으로 간주됩니다 (Grade 1C).
• 혈액 역학 모니터링을위한 동맥 카테터는 가능한 한 빨리 배치해야합니다. 혈관 압박을 필요로하는 모든 환자에 대해 사용할 수 있습니다 (비공개 권장 사항).
• 도부 타민은 혈관 압박을받는 동안 높은 충전 압력과 함께 낮은 심장 출력을 보이는 패 혈성 쇼크 환자 또는 이후 관류 저하의 지속적인 증거가있는 환자에게 시도되어야합니다. 적절한 평균 동맥압 및 혈관 내 용적 (혈압 제 유무에 관계없이) (Grade 1C)을 얻습니다.
• 최대 20mcg / kg / min의 도부 타민 주입을 사용중인 모든 혈관 압축기에 추가 할 수 있습니다. 도부 타민은 또한 평균 동맥압이 보존 된 (즉, 패 혈성 쇼크 상태가 아닌) 심각한 패혈증과 낮은 심장 박출량을 가진 환자에게 적절한 1 차 약제입니다 (Grade 1C).
• 도부 타민이 권장됩니다. 관류를 개선하기 위해 의도적으로 심장 박출량을 정상 수준보다 높이는 데 사용해서는 안됩니다 (Grade 1B).

평균 동맥압 (MAP) ≥ 65mmHg는 절대적이지 않습니다.

패 혈성 쇼크에 대한 혈관 압박 제를 투여받는 환자의 평균 동맥압 (MAP)이 65mmHg 이상인 목표는 매우 제한된 증거에 근거합니다. MAP ≥ 65 mm Hg의 목표를 지원하기 위해 생존 패혈증 가이드 라인에 인용 된 단일 연구에서는 10 명의 환자 만 등록했습니다. 따라서 생존 패혈증 가이드 라인은 패 혈성 쇼크를 치료하는 동안 “최적의 MAP를 개별화해야합니다”라고 조언합니다. 고혈압 및 알려진 죽상 경화증 환자의 경우 65mmHg 이상일 수 있습니다. 기준선 정상 혈압을 가진 젊은 건강한 환자의 경우 65mmHg 미만일 수 있으며 혈청 젖산, 피부 외양 및 체온, 소변 배출량 및 정신 상태와 같은 관류의 다른 지표가 평균 동맥압의 사용을 보충해야합니다. 모든 환자.

왜 Norepinephrine (Levophed)이 다른 혈관 억제제 대신 패 혈성 쇼크에 사용됩니까?

Norepinephrine (Levophed)은 Surviving Sepsis Guidelines (Grade 1B)에서 패 혈성 쇼크의 1 차 혈관 억제제로 선호됩니다. 노르 에피네프린은 주로 혈관 수축을 통해 평균 동맥압을 증가 시키며, 심박수, 뇌졸중 부피 및 심장 박출량에는 거의 영향을주지 않습니다. 도파민은 주로 심장 박출량의 증가를 통해 MAP를 증가시킵니다 (심박수와 뇌졸중 양 모두 증가). 이러한 특성으로 인해 도파민이 노르 에피네프린보다 잠재적으로 해로운 빈맥을 유발할 가능성이 더 높습니다.

노 에피네프린과 도파민은 최소 6 건의 무작위 시험에서 직접 비교되었으며 메타 분석에서는 덜 직접 비교되었습니다. 생존 패혈증 캠페인의 자체 (미공개) 통합 분석은 패 혈성 쇼크에 대한 혈관 억제제로서 도파민과 비교하여 노르 에피네프린을 사용한 경우 0.91 (0.83-0.99)의 상대적 사망 위험을 보여주었습니다. 무작위 배정을 포함한 2012 년 메타 분석 그리고 관찰 실험에서도 패 혈성 쇼크에 대한 1 차 혈관 억제제로서 도파민이 Levophed에 비해 사망 위험을 증가 시킨다는 결론을 내 렸습니다.

패 혈성 쇼크에 대한 노르 에피네프린 다음 라인 혈관 억제제로 에피네프린이 추가 될 것입니다. 또는 노르 에피네프린이 부적절하면 대체됩니다 (2B 등급). 에피네프린은 최소 4 번의 무작위 시험에서 노르 에피네프린과 비교되어 사망 위험이 증가하지 않습니다. 에피네프린은 골격근을 자극하여 젖산 농도를 증가시킬 수 있습니다. “호기성 대사를 방해하여 패 혈성 쇼크 치료 중 관류의 지표로 젖산을 사용합니다.

페닐 레 프린은 뇌졸중 양을 줄일 수 있으며 사용하지 않는 것이 좋습니다. 구조 요법, 알려진 고심 박출 상태 또는 노르 에피네프린이 빈맥 (Grade 1C)을 유발 한 경우를 제외하고.

Vasopressin (또는 그것의 유사체 terlipressin)은 9에서 패 혈성 쇼크의 혈관 억제제로서 노르 에피네프린과 비교되었습니다. 무작위 시험 (n = 963); 바소프레신 / 테를 리프레 신은 노르 에피네프린에 비해 사망 위험이 높지만 (비록 부정맥 위험이 낮음에도 불구하고) 사망 위험이 높았습니다.

생존 패혈증 가이드 라인에서 권장 사항의 강점과 근거를 뒷받침하는 가이드 :

• 1 = 강력한 추천;
• 2 = 약한 추천 또는 제안;
• A = 무작위 시험의 좋은 증거;
• B = 소규모 무작위 시험 또는 업그레이드 된 관찰 시험에서 얻은 중간 강도 증거;
• C = 낮은 강도 증거, 대조 무작위 대조 시험과 함께 잘 수행 된 관찰 시험
• D = 매우 낮은 강도 증거, 다운 그레이드 된 통제 연구 또는 전문가 의견.

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