원발성 중추 신경계 (CNS) 림프종은 드문 CNS 신 생물입니다. 그것의 가장 높은 발병률은 노인과 면역 저하 환자입니다. 진단을 설정하는 초기 단계에는 CNS 이미징이 포함됩니다. 비 진단 생검의 위험을 제한하려면 임상 프리젠 테이션에 익숙해지는 것이 중요합니다. 진단을 확인하는 것 외에도 추가 CNS 질환을 평가하는 것이 현명합니다. 면역 적격 환자와 면역 저하 환자의 발표 및 평가에는 중요한 차이가 있습니다. 우리는이 리뷰에서 이것들을 묘사 할 것입니다. 적절한 초기 임상 평가는 원발성 CNS 림프종 환자를위한 최적의 치료 관리를 용이하게합니다. 원발성 CNS 림프종은 재발 가능성이 높음에도 불구하고 잠재적으로 치료 가능한 질환이기 때문에 특히 중요합니다.

소개

원발성 중추 신경계 (CNS) 림프종은 드물고 공격적입니다. 높은 이환율과 종종 치명적인 결과를 보이는 CNS 신 생물. 그러나 많은 환자가 치료 될 수 있습니다. 이 흔하지 않은 종양의 진단 적 함정은 진단을 놓치거나 지연시켜 잘못된 관리 및 치료 지연을 유발할 수 있습니다. 일단 시작되면 치료 적 관리는 대개 체계적으로 전달되는 화학 요법에 집중됩니다. 치료는이 리뷰의 파트 2에서 논의 될 것입니다. 여기 1 부에서는 원발성 CNS 림프종의 역학에 대한 개요를 제공하고 진단 및 병기 평가에 대해 논의합니다. 또한 원발성 CNS 림프종에 대한 현재의 예후 시스템을 검토 할 것입니다.

역학

원발성 CNS 림프종은 미국에서 원발성 CNS 종양의 2 %만을 차지하는 드문 악성 종양입니다. 림프절 외 림프종 중 5 ~ 8 %만이 중추 신경계에만 관여합니다. 미국에서 원발성 CNS 림프종의 연간 발생률은 약 1,400 건입니다. 이것은 인구가 나이가 들면서 꾸준히 증가하고 있습니다. 남성의 발병률은 여성보다 약간 높지만 상당히 높습니다. 아프리카 계 미국인에 비해 백인에서 비슷하게 더 높은 발병률이 나타납니다. 히스패닉의 발병률은 비 히스패닉의 발병률과 비슷합니다. 소아 인구에서 원발성 CNS 림프종은 매우 드뭅니다. 원발성 CNS 림프종의 위험이 가장 높은 것으로 간주되는 그룹은 노인과 HIV 감염의 결과로 면역 억제 된 그룹 또는 동종 이식 이식 또는자가 면역 장애와 같은 기타 징후에 대한 면역 억제제 사용입니다.

HIV에 감염되지 않은 환자의 진단시 평균 연령은 60 세입니다. HIV 양성 환자의 원발성 CNS 림프종 진단 연령은 HIV 음성 환자보다 더 어리다 (평균 연령, 약 40 세). HIV 양성 집단에서 원발성 CNS 림프종은 매우 낮은 CD4 + 수치 (보통 < 100 개 세포 / µL) 설정에서 AIDS의 진행 단계에서 가장 자주 나타납니다. 원발성 CNS 림프종이있는 HIV 양성 환자의 CD4 + 중앙값은 14 cells / µL입니다. HIV 양성 집단에서 발병률이 증가하는 경향이 있었지만, 1990 년대 이후이 환자 집단의 발병률은 감소하고 있으며 HIV 음성 집단에서 관찰 된 추세와 반대로 진행되었습니다. 아마도 HIV 양성 집단에서 감소 된 발병률은 부분적으로는 고도로 활동적인 항 레트로 바이러스 요법이 바이러스 부하를 감소시키고 CD4 + 수치를 회복 한 결과 감염된 개인의 질병 통제 개선과 관련이 있습니다.

일차 환자가 있기 때문입니다. CNS 림프종은 종종 단순히 HIV 음성 또는 HIV 양성으로 분류되며, 의원 적으로 면역 억제 된 HIV 음성 환자의 역학 프로필은 덜 명확합니다. 이식 후 집단이 가장 잘 연구 될 수 있습니다. 이식 후 림프종의 20 % 이상이 CNS와 관련됩니다. 이들은 뚜렷한 독립 체-이식 후 림프 증식 성 장애로 분류되며 전형적인 원발성 CNS 림프종과 유사한 자연사를 따르거나 더 나른한 과정을 따를 수 있습니다. 이식 후 림프 증식 성 장애의 발병 위험은 수행 된 이식 유형, 이식 전 수혜자의 Epstein-Barr 바이러스 (EBV) 상태 및 추가 요인에 의해 영향을받습니다. 면역 저하 환자의 대부분은 EBV 양성입니다. 이를 아는 것은 때때로 진단을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다.

진단

원발성 CNS 림프종의 진단을 내리는 것은 때때로 어려울 수 있습니다 (표 1). 질병에 대해 잘 알고 있으므로 임상 증상의 잠재적 인 근본 원인으로 의심 할 수있는 것이 좋습니다. 적절한 수준의 의심을 갖는 것은 응급실이나 외래 환자 클리닉에서 환자를 평가하는 일선 의사에게 특히 중요합니다.영상에서 두개 내 종괴가 발견되면 뇌부종을 줄이기 위해 코르티코 스테로이드 치료를 시작하려는 충동이 종종 발생합니다. 그러나 스테로이드는 림프 용해성이며 진단 절차의 수율을 상당히 감소시킬 수 있습니다. 따라서 감별 진단에 CNS 림프종이 포함 된 경우 진단을위한 조직이 확보 될 때까지 초기 코르티코 스테로이드 치료를 보류해야합니다. 치료가 필요한 두개 내압이 증가하면 만니톨 또는 고혈압 식염수와 같은 대체 약제를 사용할 수 있으며, 비 진단 조직 샘플의 가능성을 최소화하기 위해 스테로이드 투여 직후 수술 절차를 수행 할 수 있습니다.

많은 방사선 학적 특징이 뇌의 원발성 림프종을 암시합니다 (그림 1). CNS 림프종은 단일 병변 또는 다중 병변으로 나타날 수 있습니다. 병변은 종종 균일하게 향상됩니다. 그러나 AIDS 환자와 같이 뚜렷한 면역 억제 설정에서는 강화 패턴이 더 이질적이거나 괴사를 보여 주거나 심지어 부재 할 수도 있습니다. 향상 영역은 확산 강조 영상에서 제한된 확산을 동반하며, 높은 종양 세포 성으로 인한 명백한 확산 계수 시퀀스에 대한 상관 관계가 수반됩니다. 제한된 확산은 다른 질병 과정에서도 볼 수 있습니다. 급성 뇌졸중에서 제한된 확산은 일반적으로 혈관 패턴을 따릅니다. 이것은 혈관 영역에 의해 제한되지 않는 원발성 CNS 림프종에서 보이는 패턴과 구별됩니다. 제한된 확산은 농양에서도 볼 수 있습니다. 그러나 이것은 일반적으로 괴사 중심으로 제한되며 강화 테두리를 포함하지 않습니다. 교 모세포종과 같은 다른 원발성 중추 신경계 종양은 제한된 확산 영역을 가질 수 있지만, 이러한 영역은 전체 향상 영역을 포함 할 가능성이 낮으며 외관이 더 고르지 않을 수 있습니다. 또한 원발성 CNS 림프종은 보통 깊은 백질 또는 뇌량에서 발생합니다. 이것은 이러한 종양과 관련된 발작의 낮은 발생률을 설명합니다.

진단을 확립하는 데 필수적이지는 않지만 환자의 절대 림프구 수 (초기 평가에서 낮 으면)에서 원발성 CNS 림프종에 대한 의심을 높일 수 있습니다. HIV 감염을 포함한 면역 억제 설정. 원발성 CNS 림프종이있는 면역 저하 환자의 진단 패러다임은 몇 가지 중요한 차이점을 제외하고 면역 적격 환자의 진단 패러다임과 유사합니다. 첫째, 병변의 방사선 학적 외관은 면역 능력이있는 환자에서 흔히 볼 수있는 균질 한 향상이 부족할 수 있고, 다 초점 일 가능성이 더 높으며, 괴사 부위가있을 수 있습니다. 또한 감별 진단은 더 광범위하고 면역 적격 집단에서 일반적으로 볼 수없는 감염 원인을 포함합니다 (HIV와 관련되지 않은 면역 억제 환자의 감별 진단에서도 감염 원인이 다소 덜 두드러집니다). 톡소 플라스마 증과 같은 일반적인 HIV 관련 감염의 경험적 치료가 시작될 수 있습니다. 치료를 통해 톡소 플라스마 증은 종종 몇 주에 걸쳐 빠른 방사선 사진 개선을 보여줍니다. 따라서 HIV 양성 집단에서 생검 지연은 임상 적으로 적절한 시나리오에서 합리적입니다.

병기 결정

병기 결정의 목표는 림프종이 CNS로 제한되는지 여부를 확인하는 것입니다 ( 원발성 CNS 림프종) 또는 신체의 다른 곳에도 존재하는 경우 (CNS 관련 전신 림프종) (표 2). 추정되는 원발성 CNS 림프종을 가진 환자의 약 4 %만이 잠복 성 비 -CNS 관련이있는 것으로 밝혀졌습니다. 병기 결정 수율은 상대적으로 낮지 만,이 두 환자 하위 그룹에 대한 치료 관리에 차이가 있기 때문에 중요합니다.

치료를 빠르게 진행하려면 병기 검사의 일부 요소가 필요합니다. 의심되는 CNS 림프종의 진단을 내리기 전에 시작될 수 있습니다. 이상적으로는 플루오로 데 옥시 글루코스-양전자 방출 단층 촬영 (PET) / CT (아래 참조), HIV 상태, 혈청 젖산 탈수소 효소 (LDH) 수준 및 뇌척수액 (CSF)을 포함한 예후 인자의 동시 평가를 통해 질병의 정도를 평가하는 것 외에도 분석-정기적으로 수행됩니다. 안구 시스템은 CNS의 연장이며 림프종의 동반 안구 (유리체) 침범 위험이 상대적으로 높습니다. 따라서 새로 진단 된 중추 신경계 림프종 환자는 시각 증상이 없더라도 세극등 검사를 포함한 안과 검사를 실시합니다 (그림 2). 안구 침범이 발견되면 안과 재평가가 모든 후속 재평가의 일부가되어야합니다.

추가 CNS 영상은 대부분 비 대사 영상보다 더 민감한 것으로 나타 났던 PET 또는 PET / CT를 사용하여 수행됩니다. 연구. CNS와 유사하게 고환은 상대적으로 면역 권한이있는 또 다른 위치입니다.