임상 감염증 이번 호에서는 신경 매독 치료에 대한 혈청 학적 반응을 조사하는 중요한 기사가 있습니다. Marra et al. 카디오 리핀 (신속 혈장 리진)에 대한 혈청 항체 검사 결과의 정상화가 신경 매독 치료 후 성공의 강력한 지표임을 보여줍니다. 대부분의 환자는 HIV에 감염되었지만 그 결과는 HIV에 감염되지 않은 사람에게도 적용될 수 있습니다.

이 기사는 성병 환자를 치료하는 의사에게 실질적인 도움을 제공합니다. 임상 환경에서 요추 천자를 수행하는 것은 논리적으로 어렵고 환자는 종종이를 거부합니다. 따라서 혈청 RPR 역가의 정상화가 치료에 대한 좋은 반응을 예측할 수 있다는 사실을 알게되면 안심할 수 있습니다. 비록이 결과가 치료되지 않은 AIDS 환자에게는 적용 할 가능성이 다소 낮지 만 말입니다.

완벽한 이해 Marra et al. 신경 매독 진단과 치료와 관련된 두 가지 중요한 문제에 대한 추가 논의가 필요합니다. 프레 페니실린 시대에 신경 매독은 임상 적으로 진단되었습니다. 진단은 매독에 양성인 혈청 검사 결과와 카디오 리핀에 대한 항체의 CSF 검출에 의해 뒷받침되었습니다 (처음에는 Wassermann 반응에 의해, 그 다음 Hahn 및 기타 더 민감한 변형에 의해, 그리고 궁극적으로 성병 연구 실험실 테스트에 의해). CSF VDRL 검사 결과가 음성 인 경우, CSF의 WBC 수 또는 단백질 농도 증가는 실험실 지원을 제공했습니다. 현재 드문 신경 매독의 형태를 제외하고는 이것은 확실히 드물다. 무증상 신경 매독은 CSF VDRL 검사 결과를 기반으로 진단되었지만, 가끔씩 높은 혈청 RPR 역가와 함께 다른 CSF 이상이 진단으로 간주 될 수 있습니다. Simpy는 신경 매독의 진단 또는이 진단의 배제는 주로 CSF VDRL 검사 결과에 달려 있다고 말했습니다.

1972 년 Hooshmand et al. 양성 혈청 형광성 treponemal 항체 흡수 검사 결과에 추가하여 (1) 암시적인 신경 학적 소견에 기초하여 신경 매독을 진단 한 일련의 사례를보고했습니다 , T. pallidum의 외부 세포벽 단백질에 대한 항체를 검출하고, 결과가 양성이면 평생 지속됩니다) 또는 (2) 다른 CSF 이상 또는 신경 학적 이상에 추가하여 양성 CSF 형광성 트레 포 네말 항체 흡수 검사 결과 다른 원인은 제외되었습니다. Hooshmand 등이 연구 한 환자의 57 % 만 CSF VDRL 검사 결과가 양성이었습니다. 이 기사는 반응성 CSF VDRL 검사가 신경 매독의 일반적인 특징이 아니라는 개념을 뒷받침하기 위해 자주 인용됩니다.

그러나 CSF 샘플의 MHA-TP 검사는 진단 도구로 받아 들여지지 않습니다. 지나치게 민감한; 혈청 MHA-TP가 양성인 혈장 단백질의 수동 확산은 신경 매독이없는 경우에도 양성 결과를 나타냅니다. 일부 유럽 당국은 CSF MHA-TP 분석법을 사용하지만 CSF 대 혈청 단백질 농도 및 CSF 대 혈청 MHA-TP 역가의 비율을 계산하여 그 검출이 혈장으로부터의 수동 확산 또는 항체의 국소 합성을 반영하는지 여부를 결정한 후 결과를보고합니다. CNS. Hooshmand et al. 환자의 100 %가 마치 독자에게 진단의 정확성을 확신하는 것처럼 CSF 형광성 트레 포 네말 항체 흡수 테스트 결과가 양성이라고 말했습니다. 사실, 이것은 신경 매독 진단을위한 유효한 근거가 된 적이 없으며,이 기사가 그런 형식으로 출판 된 적이 있다는 사실은 계속해서 놀랍습니다. 저자가 신경 매독을 과도하게 진단했다면, CSF VDRL이 음성 인 환자의 실제 비율은 훨씬 낮아야합니다.

Hooshmand et al의 결론을 의심 할 다른 이유가 있습니다. . . 예를 들어, 그들은 환자의 25 %가 발작을 일으켰다 고 말합니다. 매독에 대한 고전적인 논문, Hooshmand et al. , 진행성 마비 또는 일부 특히 드문 형태의 매 독성 수막염을 제외하고는 신경 매독에서 발작이 흔하지 않다고 설명합니다 (신경 매독에 기인 한 성인에서 발작을 본 적이 없습니다). 요약하면, HIV 시대 이전의 방대한 문헌에서, CSF VDRL 검사 결과는 대부분의 신경 매독 사례에서 양성이었고 CSF VDRL 검사 결과 음성은 현재 희귀 한 특정 형태의 신경 매독의 경우를 제외하고는 음성이었습니다. , 일반적으로 진단에 반대했습니다.

에이즈가 인식되기 얼마 전에 젊은 성인에서 급성 매 독성 뇌막염 사례가 많이보고되었으며, 이들 중 다수는 최근에 벤 자틴 페니실린 치료를 받았습니다. Ehrlich는 젊은 성인에게 신경 매독이 나타나는 “신경 재발 (neurorecurrence)”에 대해 설명했으며, 종종 부적절한 치료를받은 후 1 년 이내에 종종 발생했습니다. Merritt 등은 모든 신경 매독 사례의 ~ 5 %를이 범주에 넣었습니다. 면역 학적으로 정상적인 숙주에서의 부적절한 치료는 면역 억제가 심한 숙주에서의 적절한 치료와 유사합니다. 돌이켜 보면이 환자들은 HIV 감염이나 AIDS가 확인되기 전에 HIV에 감염되었을 가능성이 높습니다.

HIV 감염 초기 신경 매독 환자는 다른 증상없이 ⩾1 뇌신경이 관여 할 가능성이 있으며, 이러한 형태의 매독은 비 반응성 CSF VDRL 검사와 관련이있을 가능성이 더 높습니다. 1990 년까지보고 된 환자의 약 3/4 만 뇌신경 이상 만있는 많은 사람들을 포함하여 반응성 CSF VDRL 검사를 받았으며, 무증상 신경형 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 모든 환자 Dowell et al.에 의해 수행 된 hilis. 반응성 CSF VRDL 테스트도있었습니다. 그러나 < 전체 환자의 60 %가 CSF VDRL 결과가 양성인 일련의 경우 신경 매독의과 진단에 대해 우려하고 있습니다. 실제 신경 매독 사례가 신경 학적 질환이없는 사례와 결합된다면 혈청 학적 측정의 정상화는 입증 된 신경 매독의 맥락에서 신뢰할 수 없을 수 있습니다.

토론 할 가치가있는 두 번째 주제는 치료입니다. . Marra와 동료들은 “벤 자틴 페니실린 G는 뇌척수액에서 T. pallidum을 죽이기에는 너무 낮은 페니실린 농도를 생성하기 때문에 신경 매독 환자에게 권장되지 않습니다.”라고 말했습니다. 1960 년대까지 질병 통제 예방 센터의 공식 권장 사항 신경 매독에는 매주 3 회 근육 내 용량의 벤 자틴 페니실린 (각 240 만 U)이 포함되었습니다. 이러한 용량 또는 유사한 용량은 무증상 질환의 진행을 예방하고 활동성 질환을 근절했지만 CNS 손상으로 인해 신경 학적 이상이 지속적으로 발전 할 수 있습니다.

1970 년대 후반과 1980 년대 전반에 걸쳐 벤 자틴 페니실린으로 치료하는 동안 일반적으로 CSF에서 약물 수치가 검출되지 않는다는 연구에 큰 관심을 기울였습니다. 혈청 수치가 0.1μg /를 초과하지 않기 때문에 이러한 결과가 예상되었습니다. mL 및 CSF 수치는 혈청 수치의 적은 비율에 불과합니다. tre 후에 나타나는 신경 매독에 대한보고로 인해 벤 자틴 페니실린에 대한 불만과 이것이 항생제 문제 라기보다는 숙주 문제라는 사실을 인식하지 못해 일부 당국은 신경 매독을 치료하기 위해 다량의 정맥 내 페니실린에만 의존 할 수 있다고 결론지었습니다. 아이러니 한 점은 HIV 감염이없는 상태에서 신경 매독을 치료하기 위해 1 일 2,400 만 U의 정맥 주사 페니실린으로 2 주간 치료할 필요가 없지만 HIV에 감염된 환자에서는 여전히 치료에 실패 할 수 있다는 것입니다.

이 모든 것이 어떤 차이를 만들까요? 어느 정도 정신이 나간 노인의 가상 사례를 생각해보십시오. 그가 신경 매독에 걸렸을 확률은 낮은 것으로 간주됩니다. 그럼에도 불구하고 그는 반응성 혈청 RPR 테스트 (1 : 1 희석), 양성 혈청 MHA-TP 테스트 결과 및 음성 HIV ELISA 결과가 있습니다. 노화만으로 치매로 이어질 수 있고 RPR 테스트의 낮은 수준의 반응성을 유발할 수 있으며, MHA-TP 테스트 결과는 젊은 열정 및 / 또는 무분별한 흔적이 남을 수 있습니다.

이 환자가 신경 매독을 앓을 수 있습니까? 물론이야. 그럴 가능성이 있습니까? 아뇨. 척수 천자가 필요한가요? 척수 천자를 수행하고 CSF 샘플이 정상이더라도, CSF VDRL 검사 결과가 절반의 사례에서만 양성이라고 생각하는 사람들은 신경 매독 진단을 배제하지 않을 것입니다. 어떤 치료를 받아야합니까? 2 주간의 정맥 주사 페니실린은 의료 서비스에서 입원 치료가 필요합니다. 이전의 모든 관찰을 바탕으로 이러한 환자는 매주 3 회 분량의 벤 자틴 페니실린 (240 만 U)으로 치료할 수 있으며 요추 천자를 수행 할 필요가 없을 것입니다. 저는 질병 통제 예방 센터 (Center for Disease Control and Prevention)위원회에서 성병 치료에 대한 권장 사항을 공식화하기 위해 두 번의 임기 동안이 직책을 유지하려고했지만 제 동료들에 의해 확고하게 찬성되었습니다.

간단한 일화가 제기되었습니다. 제 동료들과 저는 거의 2 년 동안 작업 한 기사를 마무리하고있었습니다.이 기사는 AIDS 환자에서 신경 매독의 임상 증상에 관한 기사였습니다. 우리는 위대한 전문가 인 Rudolph Kampmeier 박사가 이전에 기사를 읽기를 원했습니다. 우리는 그것을 제출했고 특히 그 이유 때문에 우리는 계속해서 원고를 다듬고 다듬 었습니다.마침내 Kampmeier 박사의 사무실에 전화를 걸어 기사를 보내고 있다는 사실을 알렸을 때 그의 비서는 그가 방금 큰 뇌졸중을 경험했기 때문에 읽을 수 없을 것이라고 말했습니다. 따라서 우리는 더 오래된 것을 해석해야합니다. 저자의 지침이없는 문헌.

Marra et al.의 기사는 혈청 RPR 반응의 정상화에 의해 나타나는 혈청 학적 반응이 신경 매독 치료 후 치료의 신뢰할 수있는 예측 인자임을 나타냅니다. . 그 시리즈에 포함 된 모든 환자들이 실제로 신경 매독을 앓고 있는지에 대한 나의 의구심에도 불구하고, 충분한 수는 확실히 그랬고 결론이 타당하다고 확신합니다. 신경 매독의 진단과 치료에 대해 아직 많은 것을 배워야합니다. 흥미롭고 복잡한 질병입니다. 젊은 수사관은 갈증을 선택하면 바위 같지만 비옥 한 밭을 갖게됩니다.

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