갈색 세포종
환자가 갈색 세포종 또는 부신경 절종을 앓고 있습니까?
흑색 세포종과 부 신경절은 자율 신경계의 신경절 세포에서 발생하는 종양 병변입니다. 갈색 세포종은 부신 수질에 국한되어 있습니다. 교 감성 부신경 절종은 주로 복부에서 발견됩니다. 부교감 성 부신경 절종은 머리와 목 부위에서 발견됩니다.
고전적인 증상은 주문과 비슷하며 카테콜아민 급증으로 인해 일시적인 두근 거림, 두통, 창백함, 땀 및 불안을 유발합니다. 징후는 빈맥, 고혈압입니다. 이러한 에피소드는 몇 분 (초가 아님)에서 몇 시간까지 지속되며 때로는 증상이 일정합니다. 대부분의 갈색 세포종은 어느 정도의 증상과 징후를 유발합니다. 그러나 두경부 부신경 절종은 일반적으로 임상 적으로 침묵하며 주로 국소 성장에 문제를 일으 킵니다. 따라서 압박 증상 (예 : 이명, 신경 마비)이 있습니다. 간혹 염색 세포종은 횡단면 영상에서 우연히 발견되는 결과로 나타날 수도 있습니다.
현재 의심스러운 임상 증상이나 징후가있는 환자를위한 주요 선별 검사는 소변 또는 혈장 메타 네 프린 및 노르 메타 네 프린 수치입니다.
환자는 다른 무엇을 가질 수 있습니까?
전형적인 주문과 유사한 증상과 상승 된 메타 네 프린 및 / 또는 노르 메타 네 프린 수치의 설정에서 영상에서 관찰되는 전형적인 종양은 진단을 간단하게 만듭니다. 그러나 이러한 각 결과 (증상, 호르몬 상승 및 부신 종괴)에는 고유 한 감별 진단이 있습니다.
주문과 유사한 증상
신경 내분비 종양 : 주문은 일반적으로 건조하고 홍조는 더 눈에 띄고 창백합니다. 신경 내분비 종양과 카르시 노이드 종양은 종종 갈색 세포종에서는 드문 설사를 유발합니다.
폐경 : 폐경기 홍조는 갈색 세포종에서보다 훨씬 짧습니다 (초).
불안 : 불안 및 갈색 세포종 증상은 다음과 같습니다. 구별하기 어렵습니다. 상세한 정신 병력이 도움이 될 수 있습니다. 또한 불안감은 환자가 불평 할 주요 증상이 아닙니다. 부차적입니다. 환자는 심계항진, 두근 거림 등을 호소합니다.
부신 종양
부신 종양의 감별 진단은 광범위합니다. 기능성 피질 종양은 코티솔, 안드로겐 또는 미네랄 코르티코이드 과잉으로 인한 임상 증후군으로 구분 될 수 있습니다. 부신의 다른 종양으로는 신경 모세포종, 신경절 신경종, 전이, 골수 지방종, 림프종 및 육종이 있습니다. 갈색 세포종은 > 20 HU의 비 향상 CT 스캔에서 거의 항상 감쇠를 나타내며 T2 강조 MRI 영상에서 매우 밝습니다.
상승 된 메타 네 프린 및 노르 메타 네 프린 수치
대부분의 갈색 세포종 환자에서 메타 네 프린 및 노르 메타 네 프린 수치는 정상 범위의 4 배 증가합니다. > 노르 메타 네 프린과 메타 네 프린 수치는 본 태성 고혈압 환자에서 종종 약간 증가합니다. 노르 메타 네 프린 수치는 삼환계 항우울제 또는 세로토닌 노르 아드레날린 흡수 억제제로 치료받은 환자에서 상당히 증가합니다. 폐쇄성 수면 무호흡증으로 인해 카테콜아민과 메타 네 프린이 정기적으로 급증하고 24 시간 소변 수집시 노르 메타 네 프린이 존재합니다.
주요 실험실 및 영상 검사
실험실
전통적으로 카테콜아민 (에피네프린과 노르 에피네프린, 그리고 혈액과 소변의 분해 산물 인 호모 바 닐산 (HVA)과 바 닐릴 만 델산 (VMA))이 갈색 세포종 평가에 사용되었습니다. 그러나 이러한 호르몬의 측정은 메타 네 프린 및 노르 메타 네 프린 측정의 출현으로 쓸모 없게되었습니다. 종양에서 이러한 카테 콜 -O- 메틸 트랜스퍼 라제 (COMT)-유래 물질의 분비는 다소 일정하며 본질적으로 일시적이지 않습니다. 따라서 혈장 수치의 변동이 적습니다.
소변 대 혈장 메타 네 프린의 민감도와 특이성은 최소한으로 다르지만 대부분의 센터는 검사 도구로 혈장이없는 메타 네 프린을 선호하고 24 시간 소변으로 확인합니다. 해석은 사전 테스트 확률에 따라 다르며 환자의 확인에 따라 크게 다릅니다. 고혈압 (낮은 수준의 의심) 환자의 경우 수치를 2 ~ 4 배 높여야합니다. 그러나 정상 범위 (특히 메타 네 프린) 이상의 상승은 갈색 세포종의 영상 특성을 가진 부신 종양 또는 갈색 세포종 발달 (높은 수준의 의심)에 취약한 가족 증후군 환자에서 우려됩니다.
노르 메타 네 프린 삼환계 항우울제 또는 세로토닌 노르 아드레날린 흡수 억제제로 치료받은 환자에서 수치가 상당히 높아집니다. 이러한 물질은 반복 테스트를 위해 보관해야 할 수도 있습니다. 폐쇄성 수면 무호흡증은 카테콜아민과 높은 메타 네 프린의 정기적 인 급증을 유발하며 노르 메타 네 프린은 24 시간 소변 수집에 존재합니다.
크로 모 그라 닌 A는 갈색 세포종의 진단을 더욱 입증하는 데 도움이 될 수 있습니다.
불특정 실험실 변화에는 고혈당이 포함될 수 있습니다.
영상
갈색 세포종의 생화학 적 확인 후에 만 이미징이 수행됩니다. 주요 초기 영상은 CT 또는 MRI에 의한 단면 영상입니다. CT 스캔에서 대부분의 색소 세포종은 > 20HU (미 조정)의 감쇠를 가지며 지연된 유실을 나타냅니다 (< 절대 60 % 및 < 40 % 상대). 대부분의 크롬 친화 세포종은 불 균질 한 것처럼 보이며 낭포 부분은 물론 괴사 및 출혈 영역과 석회화를 가질 수 있습니다. MRI에서 염색 세포종은 일반적으로 T2 강조 영상에서 밝게 나타납니다.
메타 요오도 벤질 구아니딘 (MIBG), 옥 트레오 타이드 또는 플루오로 데 옥시 글루코스-양전자 방출 단층 촬영 (FDG-PET)을 사용한 기능적 영상은 전이성 또는 기타 -부신 갈색 세포종을 평가하거나 추적해야합니다. 이러한 영상화 방법의 주된 용도는 갈색 세포종 또는 부신경 절종의 초기 진단이 이루어진 후 질병의 전체 범위를 평가하는 데 있습니다. 이러한 양상은 “잠재적”갈색 세포종을 찾는 데 아무 소용이 없습니다.
진단에 도움이 될 수있는 다른 검사
갈색 세포종 또는 신경절 주위 종이있는 모든 환자는 다음과 같은 완전한 평가를 받아야합니다. 유전 적 소인이있을 수 있습니다. 가족력, 개인 병력, 종양 국소화, 생화학 적 프로필 및 다 초점 성은 가장 가능성이 높은 기저 증후군을 결정하는 데 도움이됩니다. 유전자 평가를 위해 환자는 유전 상담사 및 내분비 유전학 경험이있는 임상 유전 학자 또는 내분비 학자에게 의뢰되어야합니다. .
고려해야 할 주요 증후군은 다음과 같습니다.
유전성 부 신경절 증후군 : 석시 네이트 탈수소 효소 복합체 서브 유닛의 유전자 돌연변이에 의해 발생합니다.
SDHB (숙시 네이트 탈수소 효소 복합체 서브 유닛 B) : 주로 노르 에피네프린을 분비하는 복부 부 신경절 종이있는 환자. SDHB 관련 부신경 절종 및 염색 세포종의 비율이 더 높습니다. ko 악성으로 밝혀졌습니다. SDHB 돌연변이가있는 환자는 다른 종양이 발생할 위험이 있습니다.
SDHD (숙시 네이트 탈수소 효소 복합체 서브 유닛 D) : 이러한 돌연변이는 종종 기능하지 않는 두경부 부신경 절종에 걸리기 쉽습니다.
SDHC (succinate dehydrogenase complex subunit C) : 이러한 종양의 대부분은 머리와 목 부위에서 발생하며 종종 비 기능적입니다.
다른 돌연변이 (SDHA, SDHAF2)는 훨씬 드물며 표현형입니다. 아직 잘 평가되지 않았습니다.
VHL (von Hippel-Lindau disease)
VHL 유전자의 돌연변이로 인한 VHL은 CNS, 척추 및 망막의 혈관 모세포종, 신 세포 암종에 걸리기 쉽습니다. , 신경 내분비 및 낭포 성 췌장 종양 및 내 림프 성 주머니 종양. 때때로 VHL은 다른 질병 발현이없는 경우 양측 갈색 세포종과 함께 나타날 수 있습니다. 이 종양은 거의 변함없이 부신에 국한되어 노르 에피네프린을 생성합니다.
다발성 내분비 신 생물 2 형 (MEN2)
MEN2는 갈색 세포종에서는 덜 자주 나타나지만 갑상선 수질 암에서는 더 흔하게 나타납니다. . 갈색 세포종은 MEN2 환자의 ~ 50 %에서 발생하며 항상 부신에 국한되어 에피네프린을 생성합니다.
Neurofibromatosis type 1 (NF1)
NF1의 임상 진단은 보통 존재하거나 갈색 세포종 진단시에 만들 수 있습니다. NF1 유전자의 시퀀싱이 번거롭기 때문에 NF1은 유 전적으로 거의 확인되지 않습니다.
기타 (TMEM127, MAX 돌연변이)
이러한 유전자 돌연변이의 표현형은 아직 잘 설명되어 있지 않지만 둘 다 갈색 세포종보다는 갈색 세포종에 걸리기 쉽습니다.
질병의 관리 및 재생
갈색 세포종을 동반 한 고혈압
보통 고혈압 긴급은 혈압으로 정의됩니다. > 220mmHg / > 120mmHg. 수반되는 말단 기관 손상 (예 : 시각 장애, 혼란, 혈뇨)이있는 경우이를 고혈압 응급이라고합니다. 갈색 세포종에서 카테콜아민이 급증하여 고혈압 긴급 또는 응급 상황이 발생하는 경우, 가역성 펜톨 아민 (필요에 따라 15 분마다 1 ~ 5mg 반복) 또는 비가 역적 페녹시 벤자민 (1mg / kg 주입)을 사용하는 경구 (또는 때때로 IV) α- 차단제를 선호합니다. 최소 2 시간 이상). 결과적으로 반대되지 않는 α- 효과와 고혈압 위기의 가능성 때문에 β- 차단을 처음 또는 단독으로 시작하는 것은 결코 적절하지 않습니다.
갈색 세포종 또는 paraganglioma가있는 모든 환자는 최종 수술까지 항 고혈압 치료를 시작해야합니다. 고혈압의 유무에 관계없이 가능합니다.전통적으로 phenoxybenzamine 로딩은 밤에 10mg으로 시작하여 고혈압이 조절되고 환자가 코 막힘과 부종이 발생할 때까지 매일 또는 격일로 10mg 씩 증가하는 방식으로 사용되었습니다. 이 기간 동안 소금과 수분 섭취는 자유로 워야합니다. 또는 독사조신 또는 기타 가역적 α- 차단제의 적정을 사용할 수 있습니다. 또 다른 대안은 칼슘 길항제를 사용하는 것입니다.
α 차단 1 ~ 2 주 후, 보통 ~ 60 / min의 심박수를 목표로하는 metoprolol과 같은 β 차단제를 추가하는 것이 안전합니다. . 충분한 α- & β- 차단제의 시작은 환자의 혈압을 조절하고 마취 및 수술 중 카테콜아민 급증 (예 : 뇌졸중)의 영향을 예방합니다.
갈색 세포종 수술
수술은 갈색 세포종에 대한 유일한 치료 요법입니다. 수술 전 혈압 조절은 필수 전제 조건입니다. 작은 갈색 세포종은 복강경으로 제거 할 수 있습니다. 더 큰 종양의 경우 국소 부위 확장을 평가하기위한 동시 림프절 절제술이 권장됩니다.
전이 된 갈색 세포종
염색 세포종 및 부신경 절종의 악성 종양의 유일한 확실한 징후는 전이의 존재입니다. 전이 된 종양에 대한 치료는 대부분 실험적이며 이상적으로는 임상 시험의 맥락에서 이루어져야합니다. 대부분의 전이성 크롬 친화 세포종은 천천히 성장하며 종종 명확한 암 치료없이 증상에 따라 (α- & β- 차단) 관찰 및 치료할 수 있습니다. 최종 암 치료는 생화학 적 진행 (예 : 소변 메타 네 프린, 노르 메타 네 프린, 혈청 크로 모 그라 닌 A), 종양 성장 또는 새로운 전이가 관찰 될 때 시작될 수 있습니다.
전통적으로, 시클로 포스 파 미드, 빈 크리스틴 및 다카르 바진과 함께 세포 독성 화학 요법을 병행합니다 ( CVD)는 최대 70 %의 생화학 적 반응으로 사용되었습니다. 최근 I-131-MIBG (메타-요오도 벤질 구아니딘) 치료가 진정한 대안으로 등장했으며, 이는 일부 유전 적 변이에서 특히 유익 할 수 있습니다. 현재 연구에서는 티로신 키나제 억제제 및 기타 세포 독성 요법을 사용한 표적 치료를 평가하고 있습니다.
근거는 무엇입니까? / 참조
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