infliximab을 사용한 손과 발 건선의 성공적인 치료
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7) : 8

이탈리아 레지오 에밀리아의 Arcispedale Santa Maria Nuova 피부과. [email protected]

Abstract

손 및 발 건선은 심각한 삶의 질 문제와 관련된 장애 상태입니다. 그것은 과각화증 및 / 또는 연관된 홍반, 골절 및 비늘이 손바닥과 발바닥에 대칭 적으로 국한된 불임 농포의 재발 성 작물의 발달을 특징으로합니다. 전신 요법에는 레티노이드, 소 랄렌 -UVA (PUVA), 메토트렉세이트 및 사이클로스포린이 포함됩니다. 지금까지 제한된 증거 만이 TNF- 알파 차단제의 사용을 지원합니다. 인플 릭시 맙 및 기타 TNF 억제제의 사용 또는 금단 후 농포 성 건선의 역설적 유도에 대한보고가 있기 때문에 손바닥 발바닥 건선에서 이러한 제제의 사용에주의를 기울였습니다. 저자들은 인플 릭시 맙으로 성공적으로 치료받은 중증 손바닥 발바닥 건선을 가진 4 명의 성인 환자의 임상 적 특징과 진화를 설명합니다. 환자 데이터는 최소 10 개월에서 최대 16 개까지 사용할 수 있습니다. HCV 감염이 수반되는 이들 중 하나는 10 개월의 추적 관찰 동안 바이러스 복제가 증가하지 않거나 간 질환이 진행되지 않았습니다. 그 후 주입 관련 두드러기 때문에 인플 릭시 맙을 중단했습니다. 다른 모든 환자는 좋은 임상 반응 (≥PPPASI 50)을 보였으며 마지막 관찰에서이 요법을 계속 받고있었습니다. 이 보고서는 손바닥 발바닥 건선 환자에서 인플 릭시 맙의 신중한 사용을 뒷받침하는 예비 증거를 제공합니다.

소개

수족 건선 (HFP)은 과각화 플라크 유형, 농포 형태 또는 조합으로 나타날 수있는 장애 상태입니다. Palmoplantar pustular psoriasis (PPP)는 PSOR1 유전자 좌위와의 연관성이 없기 때문에 역학 및 병리 생리학에서 뚜렷한 개체 일 수 있습니다. 또한 일반적으로 신체의 다른 곳에서 건선이없는 환자에게 영향을 미칩니다. 그러나 과각화 변이는 흔히 심상 성 건선의 일반적인 스펙트럼의 일부이며 많은 경우 신체의 다른 곳에서 고전적인 플라크와 관련이 있습니다. 손바닥 발바닥 질환 중증도는 신체 표면적 침범 정도와는 독립적으로 발생합니다. 손바닥과 발바닥은 전체 신체 표면적의 4 %에 불과하지만 심각한 이환율은 환자의 일상 기능을 쇠약하게 만들 수 있습니다. 이동성 장애, 통증, 장애, 가려움증 및 당황은 일반적인 불만입니다. 손과 발의 건선은 일반적으로 치료하기 어려운 형태의 건선을 나타냅니다. 고전적인 건선 방지 약물을 사용한 국소 치료는 종종 불만족스러운 결과를 낳습니다. 부분적으로는 손바닥과 발바닥 표피의 두꺼워 진 각질층이 약물의 생체 이용률을 감소시키기 때문입니다. 전신 치료 옵션에는 전신 레티노이드, 소 랄렌 -UVA (PUVA) 및 두 가지의 조합이 포함되지만 설득력있는 결과를 제공하지 못하는 경우가 많습니다. 메토트렉세이트 또는 사이클로스포린이 사용되지만 종종 만족스럽지 못한 치료 효과를 나타냅니다. 생물학적 제제 중에서 efalizumab은 소규모 사례 시리즈, 단일 사례 보고서 및 12 주, IV 상 무작위 배정, 이중 맹검, 위약 대조 연구에서 HFP를 치료하는 데 효과적인 것으로 밝혀졌지만 그다지 적지 않습니다. 다른 영역보다 더 효과적이지 않았습니다. 그러나이 약물은 진행성 다 초점 백혈병 증이 발생할 수있는 환자에게 잠재적 인 위험이 있기 때문에 미국 시장에서 판매 허가를 중단 한 후 자발적인 철회를 권고하기로 한 유럽 의학기구의 결정 이후 더 이상 사용할 수 없습니다.

TNF- 알파 억제제 중에서 무작위 연구 및 사례 보고서는 etanercept가 PPP에서 성공할 수 있음을 시사합니다.

Infliximab은 IL-8, Gro-alpha, MCP-1과 같은 질병을 촉진하는 케모카인의 하향 조절에 의해 심한 농포 성 건선 von-Zumbusch 유형의 경우에 효과적인 것으로 밝혀졌습니다. 국소 난민 제 PPP에서도 비슷한 긍정적 인 결과가보고되었습니다.

여기에서는 난치성 HFP 환자가 인플 릭시 맙으로 고무적인 결과를 보인 네 가지 사례 연구를 제시합니다.

사례 보고서

여기에 포함 된 4 명의 환자 작은 사례 시리즈는 인플 릭시 맙으로 치료받은 모든 HFP 환자였습니다. HFP 환자 4 명의 주요 특징은 표 1에 요약되어 있습니다. 모든 경우 신체 검사에서 관련된 단일 손바닥 또는 발바닥 표면의 최소 50 % 이상에 균열이있는 과각화증이 나타 났으며, 이는 일상 활동을 상당히 제한했습니다. 한 경우에는 추가로 반복되는 농포가있었습니다. 모든 경우에 추가적인 신체 관련이있었습니다. 건 선성 관절염 환자는 없었습니다.피부 병변의 세균 학적 및 균 학적 검사는 모든 사례에서 음성이었다. 모든 환자는 다른 국소 제제, 자외선 B 및 PUVA 광선 요법에 반응하지 않았습니다. Acitretin은 환자 3에서만 중등도 및 일시적인 개선을 보인 후 재발했습니다. Acitretin은 임신 가능성이있는 여성이기 때문에 환자 1에 대해 고려되지 않았습니다. 메토트렉세이트 15mg / 매주 치료 후 환자 3과 4는 질병의 부분적인 통제만을 경험했습니다. 메토트렉세이트는 환자 1의 중등도 알코올성 간 병증과 환자 2의 동시 만성 HCV 감염으로 인해 고려 된 적이 없었습니다. 모든 경우에 사이클로스포린은 상당한 개선을 보였지만 치료 후 몇 달 동안 피부 병변이 악화되었습니다. 명백한 치료 적 어려움 (전신적 전통 요법의 효능 부족, 편협성 또는 금기)에 대해 환자는 TNF- 알파 길항제를 사용한 생물학적 요법에 대해 “높은 요구”로 간주되었습니다.

그림 1	그림 2
그림 1. 환자 1, 시작 전 손의 임상 적 모습 치료 그림 2. 환자 1, 인플 릭시 맙 단독 요법으로 12 개월 치료 후 손

그림 3	그림 4
그림 3. 환자 1, 중증 홍반 및 치료 전 발의 비늘 그림 4. 환자 1, 인플 릭시 맙 치료 후 발 건선 제거

치료를 시작하기 전에 흉부 X- 레이, 완전한 혈구 수, 크레아티닌, 트랜스 아미나 제, 콜레스테롤, 트리글리세리드, 항핵 항체 및 소변 분석을 포함하여 완전한 실험실 및 추가 검사를 수행했습니다. 중대한 변경은 발견되지 않았습니다. 건선의 중증도는 Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI)로 평가되었습니다. 치료 반응은 PPPPASI (PPPASI 75)에 대한 75 % 개선으로 평가되었습니다. 5mg / kg 용량의 인플 릭시 맙을 사용한 치료 (0 주, 2 주 및 6 주) 시작이 시작된 후 8 주마다 유지되었습니다. 인플 릭시 맙 단독 요법을 시작하기 전과 치료 12 개월 후 환자 1의 손과 발의 임상 적 모습이 그림 1 ~ 4에 나와 있습니다. 혈액 검사는 처음 4 주 후와 그 후 8 주마다 반복되었습니다. 모든 경우에 인플 릭시 맙을 처음 주입 한 후 8 주 이내에 이미 피부 병변이 상당히 개선되었습니다. 16 주차에 환자 4 명 중 1 명은 PPPASI 점수가 100 % 감소했으며, 2 명은 PPASI 75에 도달했으며 1 명의 환자는 PPPASI 50에 도달했습니다. 사례 2의 경우 주입 관련 반응으로 인해 인플 릭시 맙 치료가 중단되었습니다. 46 주 치료 후 두드러기; 이 시점에서 PPPASI 점수의 증가와 HFP의 재발도이 환자에서 기록되었습니다.

토론

완벽한 치료 접근 방식에도 불구하고 HFP 환자 치료는 어려울 수 있습니다. 전신 요법은 때때로 특정 비율의 환자에서만 초기 효능을 보이는 반면 다른 환자는 모든 종류의 요법에 내성이 있습니다.

TNF- 알파는 진화하거나 진행중인 염증 부위에 대한 백혈구 모집의 조절에 관여하는 사이토 카인입니다. 백혈구를 염증 부위로 유도하는 다중 케모카인의 발현과 분비를 유도합니다. 농포 성 건선의 발병 기전에서 TNF- 알파의 핵심적인 역할은 가설을 세웠습니다. 인플 릭시 맙 투여 후 농포 성 건선 병변 (von Zumbusch 유형)에서 얻은 피부 생검은 호중구 유인 케 모킨 인터루킨 (IL) -8 및 성장 관련 종양 유전자 (Gro)-알파 및 단핵구 화학 유인 단백질의 즉각적이고 효과적인 하향 조절을 보여주었습니다 (MCP) -1. 조직 학적 수준에서 인플 릭시 맙을 처음 주입 한 지 5 일 후에는 미세 농포의 더 이상의 형성과 염증성 침윤이 강하게 감소하는 것이 관찰되지 않았습니다. 그러나 infliximab은 나중에 efalizumab에 반응 한 문헌에보고 된 PPP에 의해 영향을받은 일부 환자에서 단일 요법으로 적용하거나 메토트렉세이트와 병용 할 때 일시적인 개선만을 유발했습니다. 또한, 인플 릭시 맙 또는 기타 TNF- 알파 억제제의 사용 또는 중단에 따른 농포 성 건선의 역설적 유도의 발생이 설명되었습니다. 따라서 PPP에서 이러한 에이전트를 사용하는 데주의를 기울였습니다.

이 후 향적 연구는 불응 성 HFP 건선 환자에서 인플 릭시 맙의 신중한 사용을 뒷받침하는 예비 증거를 보여줍니다.4 명의 환자 중 3 명이 HFP의 과각화 아형을 보였고 단 1 명의 환자 만이 과각화 / 농모 형태를 보였기 때문에 과각화 형태가 농포 형보다 인플 릭시 맙에 더 반응 할 수 있다는 것을 배제 할 수 없습니다. 실제로 후자의 유형은 별개의 유전 적 실체로서 치료에 대해 다른 반응을 보일 수 있습니다. 따라서 Farley 등이 제안한 바와 같이 손과 발의 건선 병변 형태를 평가하는 것이 중요 할 수 있습니다. , 건선의 다른 하위 유형이 다른 치료 방식에 대한 반응에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 소규모 사례 시리즈의 치료 기간이 10 ~ 16 개월 동안 지속 되었기 때문에 시간이 지남에 따라 반응 상실 가능성을 배제 할 수 없습니다. 추가 임상 경험은 HFP에서 infliximab의 유용성과 표현형 하위 유형에 대한 다른 반응을 설명하는 데 도움이 될 것입니다.

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