추상

소개

관상 동맥 동 (CS)은 가장 큰 심장 정맥 구조로, 심장에서 우심방으로 유출되는 정맥혈의 약 60 %를 수집합니다. CS는 하대 정맥 사이의 뒤쪽 중앙으로 우심방으로 열립니다. 카바와 오른쪽 방실 구멍. 이는 해부학 적 지표이자 진단 및 치료 절차를위한 도관 역할을합니다. 우심방과 CS 사이의 의사 소통에 가장 큰 장애물은 CS의 판막으로, Adam Christian Thebesius가 1708 년 그의 논문 ‘De circulo sanguinis in corde’에서 처음으로 설명했습니다. Thebesian valve (TV)는 동방 판막의 배아 꼬리 잔재입니다. 관상 동맥 공공 (CSO)을 보호하는 심 내막 조직의 접힘이며 모양이 매우 다양합니다. 첫 번째 설명에서 3 세기 이상이 지났음에도 불구하고 정상적인 생리학에서 TV의 역할은 여전히 불분명하며 여전히 많은 연구자와 임상의의 관심을 끌고 있습니다 .1

이전에는 심장 정맥 시스템에 약간의 관심을 기울였습니다. 심장의 기능과 해부학에 대한 연구에서. 전기 생리학의 급속한 발전은 이러한 추세를 역전 시켰습니다 .2 CS는 좌심방 및 좌심실 외막으로 통하는 관문입니다. 역 행성 심 마비 투여는 CS를 포함하는 일반적으로 사용되는 치료 방법입니다. 마찬가지로, 관상 동맥 협착증 (정맥 동맥 화)을 우회하고 경색 후 줄기 세포를 심근으로 전달하는 잠재적 인 도관을 제공하는 심장 정맥 시스템의 역할은 현재 조사 중에 있습니다. CSO의 세 가지 요소는 CS의 성공적인 캐 뉼러와 관련이 있습니다. CSO의 크기, 우심방에서의 입구 및 TV의 존재 .4

이 연구의 목적은 다음을 평가하는 것이 었습니다. CSO의 모양, 크기 및 범위와 관련하여 TV 해부학의 특징적인 특징. 특히, 전기 생리 학적 및 침습적 심장 절차를 잠재적으로 복잡하게 만들 수있는 TV의 특정 구조를 식별하는 데 중점을 두었습니다. 추가 목표는 TV 모양의 새로운 분류를 만드는 것이 었습니다.

방법

연구 모집단

이 연구는 해부학과에서 수행했습니다. 폴란드 Cracow에있는 Jagiellonian University 의과 대학 우리는 CSO와 TV를 조사하여 6 개월에서 94 세 사이의 남녀의 273 명을 부검했습니다.이 연구를 위해 Jagiellonian University 의과 대학 법의학과에서 수행 된 일상적인 법의학 부검 중에 표본을 수집했습니다. 심장은 대 혈관의 근위부 (상행 대동맥, 폐동맥, 상대 정맥, 하대 정맥 및 모든 폐정맥)와 함께 제거되었습니다.

제외 기준에는 심근 경색, 심한 해부학 적 구조가 포함됩니다. 결함, 수술 후 상태 및 심장 이식, 부검 (동맥류, 저장 질환) 중에 발견되는 심장 또는 혈관계의 명백한 심각한 거시적 병리, 심장 외상 및 시체 분해의 거시적 징후. 동맥 및 폐 고혈압, 심근 병증, 심부전 및 부정맥과 같은 다른 상태는 제외 기준으로 인식되지 않았습니다. 해부 후 모든 심장은 측정 시점까지 최대 2 개월 동안 10 % 포르말린에 고정되었습니다. 인구 통계 학적 데이터는 273 개 표본 모두에 대해 제공되었습니다.

이 연구는 크라코우에있는 Jagiellonian University 의과 대학의 생명 윤리위원회에서 승인했습니다.

해부 및 측정

모든 273 개의 심장 검체는 상대 정맥의 구멍에서 하대 정맥의 구멍까지 확장 된 절개를 통해 일반적인 방식으로 열렸습니다. 단, 유스타키오 판막은 일반적으로 절편되지 않았습니다. 모든 샘플은 존재하는 경우 CSO와 TV를 포함하는 손상되지 않은 영역을 가졌습니다. CS는 현재 TV를 손상시키지 않고 CSO의 직경을 쉽게 측정 할 수 있도록 자유 벽을 따라 세로로 열렸습니다. 모든 설명과 측정은 심장이 해부학 적 위치에있는 상태에서 수행되었습니다.

다음 측정이 이루어졌습니다 : TV의 높이와 너비, CSO의 직경. 모든 측정은 0.03mm 정밀 전자 캘리퍼 YATO (YT-7201)로 수행되었습니다. 오류 가능성을 줄이기 위해 측정을 두 번 수행했습니다. 두 측정의 평균은 소수점 첫째 자리까지 반올림하여 계산되었습니다. TV 높이 측정은 밸브의 자유 가장자리와 CSO의 가로 지름에 평행 한 자유 가장자리의 중앙을 통과하는 최단 치수로서 우심방에 대한 부착 부위 사이에서 측정되었습니다. CSO의 횡경은 CS의 절개를 통해 첫 번째 저항 점까지 가장 큰 치수로 측정되었습니다.

지금까지 TV 유형의 균일하고 명확한 분류를 제안한 사람은 없습니다. 그들의 모양. 3,5–10 작은 샘플에 대해 수행 한 이전 관찰을 기반으로 우리는 자체 부서를 만들고 TV를 잔재 (Type I), 반월 (Type II), 폴드 (Type III), 코드 (Type IV) 및 메시로 분류했습니다. 및 fenestrated (Type V) (표 1).

내강으로 크게 튀어 나오지 않은 작은 심 내막 단으로 형성된 판막 CSO의 유형은 I 형 잔여 물로 정의되었습니다 (그림 1A). 대조적으로, 자유 가장자리의 특징적인 반달 모양의 현저하게 돌출 된 밸브는 유형 II-세밀 루나로 지정되었습니다 (그림 1B). 폴드 —Type III는 대부분의 경우 전체 CSO를 거의 완전히 덮는 비-세밀 루나 가장자리가있는 큰 ‘베일’로 설정되었습니다 (그림 1C). 유형 IV-코드는 대부분 정중선에 국한된 심 내막의 두꺼운 단일 가닥으로 존재하는 모든 밸브를 포함합니다 (그림 2A). Type IV 밸브의 특수한 모양으로 인해 높이가 측정되지 않았습니다. 코드의 너비는 중앙 부분의 두 자유 가장자리 사이의 최단 거리로 측정되었습니다. 유형 V 메쉬 및 유창 밸브에는 유형 I–III의 유공 밸브, 그물 형 밸브 및 다중 코드를 포함하여 다른 유형의 기준을 충족하지 않는 모든 밸브가 포함되었습니다 (그림 2B 및 C). Type V 밸브의 복잡한 형태로 인해이 TV의 높이는 측정되지 않았습니다.

표준 심전도 카테터를 사용한 조작 (SAPIRE BLU 관개 절제 카테터 7F 4mm 중간 SWEEP, 팁 직경 = 2.38 mm)는 유형 III (접기) 및 V (메시 및 창공)의 TV로 하트에서 공연되었습니다. 이 조작의 목적은 TV가 보호하는 CSO를 통해 CS에 카테터를 도입하는 것이 었습니다.

통계 분석

데이터는 평균값과 해당 표준 편차로 표시됩니다. Windows 용 StatSoft Statistica 10.0은 모든 통계 분석에 사용되었습니다. P- 값 < 0.05는 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었습니다. Student ‘s t-test 및 Mann–Whitney U 테스트는 CSO 직경과 성별 간 TV 높이의 통계적 비교를 위해 실행되었습니다. Kruskal-Wallis 분산 분석은 CSO 직경의 유의 한 차이를 찾기 위해 수행되었습니다. I–V 유형의 TV 모양과 TV가없는 하트.통계적 의존성을 측정하기 위해 상관 계수를 계산했습니다.

결과

총 273 개의 하트가 측정 및 평가되었습니다. 표본을 채취 한 사체의 평균 연령은 48.7 ± 15.8 세 (범위 0.5–94 세)였으며 이들 표본 중 59 명 (21.6 %)은 암컷 사체에서 나왔습니다. 모든 마음에서 CSO는 타원형이었습니다. 가로 지름은 12.2 ± 3.5mm (최소 = 2.1mm, 최대 = 18.3mm)였으며 연령과 성별과는 무관했습니다.

검사 된 심장 중 224 명 (82.1 %)에 TV가있었습니다. 우리는 TV의 형태에서 상당한 변화를 관찰했습니다. 모양에 따르면 반달형 -Type II가 가장 흔한 TV 유형이었으며 73 개 (73/224; 32.6 %)의 하트에서 관찰되었으며 나머지는 25.5 %로 그 뒤를이었습니다. 폴드-17.4 %; 코드-14.3 %; 그리고 마지막으로 메쉬 및 천공-10.3 %. TV의 유병률과 연령, 성별 간에는 아무런 관련이 없었습니다.

TV의 압도적 다수는 CSO의 오른쪽 가장자리에서 유래 한 다음 꼬리 부분과 두개골 가장자리. 우리는 TV가 CS 오리피스의 왼쪽 여백에 부착되지 않았다는 점에 주목했습니다. 이 영역은 모든 경우에 항상 부착 지점이 없었습니다. 또한 7 개의 밸브 (모든 TV의 2.9 %, 유형 III의 4 개 및 유형 V의 3 개)가 CSO 윤곽선을 훨씬 넘어서는 전체 CS 오리피스를 덮었습니다 (그림 3). 이러한 경우 CSO 범위는 105 ~ 290 % (TV 높이 대 가로 CSO 직경의 비율로 계산)로 다양합니다. 이것은 이러한 밸브가 전체 CSO를 덮고 있으며 자유 가장자리가 CSO 윤곽선을 훨씬 넘어서 확장되었음을 나타냅니다.

TV 모양 또는 부재가 CSO의 크기에 중요한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 직경. TV가없는 심장은 판막이있는 심장 (11.6 ± 3.3 mm; P < 0.001)보다 직경이 더 큽니다 (15.1 ± 3.1 mm). 또한 TV의 높이는 CSO 직경과 반비례했습니다. CSO 직경이 더 큰 하트는 TV 높이가 더 낮았습니다 (r = −0.33; P < 0.001).

토론

임상 데이터에 따르면 침습성 심장 시술을받는 환자의 5 ~ 10 %에서 CS 캐 뉼러가 성공적이지 않은 것으로 나타났습니다 .3 Gras 등 11은 CS 캐뉼라의 3.7 %가 실패로 인한 것이라고 지적했습니다. 비슷한 실패율 (2.87 %)은 Azizi 등이 CSO를 찾을 수 없기 때문입니다 .12 TV의 해부학 적 구조를 탐색하고 무엇을 결정하기 위해 다양한 모델을 사용하는 여러 연구가 있습니다. 프리젠 테이션의 유형 및 비율은 캐 뉼러 절차를 방해 할 수 있습니다 (표 2). 표 2에 표시된 캐 뉼러를 잠재적으로 복잡하게 만들 수있는 폐쇄성 TV의 정의는 저자가 주로 밸브에 의한 CS 범위의 비율 결정에 초점을 맞추고 있음을 보여줍니다. . 대부분의 경우이 제한은 establ입니다. 75 %의 커버리지로 끝났으며, 약 15 %의 경우 TV가 캐 뉼러에 잠재적 인 장애물이된다고 결정했습니다. 이러한 가정에 따르면, 연구에서 Type III로 분류 한 모든 밸브 (모든 TV의 17.4 % 및 모든 표본의 14.3 %)가 > 75 %를 차지한다고 결론을 내릴 수 있습니다. 방해 요소로 간주 될 수 있습니다.

그러나 이론적 연구 3,5,6,8,13,15,16의 결과를 위에 제시된 임상 데이터 11,12와 비교하면 약 6 배 정도 과장되어 있다고 결론을 내릴 수 있습니다. 방해 TV의 정의가 근거한 근거가 오해의 소지가 있음을 시사합니다. 따라서 현재 연구에서 우리는 7 개의 밸브 (유형 III에서 4 개, 유형 V에서 3 개, 메시 또는 천공)가 CSO 윤곽선을 훨씬 넘어서 전체 CSO를 덮고 있음을 보여줍니다 (그림 3). 모든 연구 사례의 2.6 % (7/273)에서 CS의 삽관은 매우 어려운 것으로 보이며, 이는 임상 데이터에서 발견 된 삽관 실패의 유병률과 일치합니다. 따라서 우리는 CSO와 완전히 겹치고 윤곽 (TV 높이 대 CSO 직경 비율 > 100 %)을 크게 넘어서는 TV 만 차단 TV로 설정해야합니다. 이러한 밸브는 CS 캐뉼 레이션을 어렵거나 불가능하게 만들 수 있습니다.

전체 CSO를 덮는 대형 TV의 존재는 실제로 우심방에서 CS로 카테터가 통과하는 것을 완전히 막을 수 있습니다. 몇몇은 문학 사례에 제시되었습니다.한편으로, 메쉬 및 천공 형 TV (Type V)는 CSO를 통한 표준 심전도 카테터의 통과를 용이하게 할 수 있지만 심장 정맥 시스템의 다른 부분에서 카테터의 조작을 방해 할 수도 있습니다. 추가 장비 (예 : 관상 동맥 혈관 성형술 용)가있는 더 큰 직경의 카테터는 작은 창공을 통과하지 못할 수 있습니다.

또한, 관상 동맥 혈류의 무결성과 모양을 보존하는 능력을 고려하는 것이 중요합니다. TV. 현재 연구에서 CSO 직경은 TV 모양과 상관 관계가있는 것으로 나타났습니다 (P < 0.001). 또한 CSO 직경이 더 큰 하트는 TV 높이가 낮았습니다. 저자에 따르면이 단계의 원인 중 하나는 판막의 위축을 유발하는 CSO의 직경 증가로 인해 CS의 혈류가 증가했기 때문일 수 있습니다. 이 가정은 또한 지속적인 좌상 대정맥이있는 심장의 CS 관찰에 근거하여 발행됩니다. 이러한 해부학 적 변이의 경우 심장 정맥 시스템 내에 모든 판막이없는 것을 관찰했습니다.

폐색 성 TV가 있다고해서 CS 캐뉼라의 성공 가능성이 배제되지는 않습니다. Parikh et al.18은 2 차원 심장 내 심 초음파 및 좌 관상 혈관 조영술과 levophase 이미징이 성공적인 CS cannulation으로 이어지는 CS ostial 이상을 찾고 정의하는 데 매우 도움이 될 수 있음을 확인했습니다. 또한 Worley는 폐쇄성 TV를 확장하기 위해 관상 동맥 중재 기술을 사용하여 CS 캐뉼 레이션을 가능하게하는 방법을 설명했습니다 .19 또한 폐쇄 TV를 가로 지르는 무선 주파수 에너지를 대체 방법으로 사용할 수 있습니다 .18 자신의 관찰과 조작을 통해 카테터 끝을 CS ostia의 두개골 가장자리쪽으로 향하게하면 기존 기술이 실패했을 때 성공적인 캐 뉼러로 이어질 수 있다고 규정 한 이전 보고서를 확인할 수 있습니다 .8 앞쪽에서 뒤쪽으로 카테터 삽입 그리고 회전 운동으로 왼쪽에서 오른쪽으로 CS 캐뉼라의 성공 가능성을 높일 수 있습니다. 폐쇄성 TV의 영상은 전자빔 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술, 다중 슬라이스 컴퓨터 단층 촬영 또는 심장 초음파를 사용하여 쉽게 볼 수 있으며 적절한 기술을 선택하기 위해 합병증이 의심되는 경우 CS 캐뉼라 절차를 계획하는 데 필수적인 부분이되어야합니다. 심 내막 시각화 카테터를 사용하여 CS를 찾고 캐 뉼링하는 CSO를 직접 시각화하는 것은 매우 귀중하고 매우 유용한 도구 인 것 같습니다 .5,20

마지막으로 TV는 매우 얇고 섬유질, 섬유 근 또는 근육이기 때문입니다. 구성에서 3,8 의료 시술 중에 쉽게 손상되고 천공 될 수 있습니다. 이용 가능한 문헌에 따르면 관상 동맥 정맥 박리 및 CS 또는 심장 정맥 천공과 같은 수술 전후 합병증은 각각 사례의 2.88 및 1.2 %에서 발생합니다 .12 CS 병변은 복구가 매우 어렵거나 심지어 불가능하며 치명적일 수 있습니다. 20 이러한 천공 및 박리는 눈에 띄는 TV가있는 CSO를 통해 카테터를 안내하고 절차를 복잡하게하는 동안 과도한 힘을 사용하는 직접적인 결과 일 수 있습니다. TV는 심장의 정맥 시스템에 삽입 된 카테터에 대한 유일한 해부학 적 장애물은 아니지만, 5,9,21 그럼에도 불구하고 해부학 적 다양성에 대한 지식으로 해결할 수있는 캐뉼라 절차 중에 고려해야 할 중요한 요소입니다. 이 지역. 또한 상대 정맥 대 하대 정맥 접근 방식, 카테터 특성 및 크기, 시술자의 경험을 포함한 다른 측면에서는 CS 캐뉼 레이션을 배제 할 수 있습니다.

모든 연구 중 TV의 경우 저자가 밸브의 모양을 정의하려고 시도하는 경우는 극소수에 불과합니다 .3,5–10 각 작품에서 다양한 TV 모양에 대해 서로 다른 용어를 찾을 수 있습니다 (표 3). 이전 분류 시스템은 불완전한 것처럼 보이며 밸브 모양의 역학을 완전히 포착하지 못하므로 TV 모양에 대한 새로운 분류를 만드는 것이 합리적이라는 것을 알았습니다. 분류에 대한 명확한 기준을 설정 (표 1)하고 샘플 사진을 제시했습니다. 각 TV 유형에 대해 (그림 1 및 2)이 발표 전에 두 팀이 더 큰 하트 샘플에 대한 CSO 영역을 연구했지만 TV의 모양은 해당 논문에 설명되어 있지 않습니다 .13,21 따라서 우리가 아는 한,이 연구는 TV의 모양을 지정합니다.

우리 연구의 주요 한계는 모든 측정이 포르말린으로 고정 된 부검 된 심장 표본에서 이루어 졌기 때문에 심장의 크기와 모양에 약간의 변화를 일으킬 수 있다는 것입니다. 사후 물질에 대해 수행 된 연구는 생체 내 조직의 생리와 직접 관련이 없을 수 있습니다.따라서 우리는 심장주기 내에서 TV와 CSO 영역의 행동과 치수 변화에 대해 말할 수 없습니다. 이러한 한계에도 불구하고 우리는 밸브 모양의 형태 학적 분석과 TV와 CSO의 치수 사이의 관계를 방해하지 않는다고 생각합니다.

결론

현재 연구 결과, TV는 검사 된 심장의 82.1 %에있었습니다. 현재 조사에서 관찰 된 형태를 기반으로 TV 유형의 새로운 분류 (표 1)가 제안되었으며, 이는 현재까지 분석 된 가장 큰 샘플 크기 중 하나를 나타냅니다. 이 연구에서 제안한 것과 같은 명확한 분류 시스템을 사용하면 TV를 설명하는 표준화 된 방법을 제공하여 TV의 형태에 대한 이해를 높일 수 있습니다. 우리는 또한 현재 조사에서 CS 직경과 판막 높이 사이의 역 관계가 판막의 위축을 유발하는 CS의 혈류 증가의 결과 일 수 있다고 가정합니다. 임상 결과와 관련된 현재 연구에 따르면 > CSO의 100 %를 커버하는 TV 만 폐쇄 TV로 설정되고 CS 캐뉼라를 어렵거나 불가능하게 만들 수 있음을 제안합니다. (전체 사례의 ~ 2.6 %). 정의 된 폐쇄 TV의 존재는 기존 기술을 사용하여 수행 된 모든 실패한 CS 캐뉼라의 약 25 %에서 실패의 직접적인 원인이 될 수 있습니다. 유형 III-접힌 밸브는 CSO에 대한 접근을 방해하여 CS 캐뉼라 절차 시간을 연장 할 수 있습니다. Type I (잔여, II-semilunar, IV) 코드로 분류 된 밸브는 CS 캐 뉼러에 영향을 미치지 않을 것입니다.

이해 상충 : 선언되지 않음

저자 노트