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2000 년 7 월 25 일 아침, 승객들은 파리에서 뉴욕까지 에어 프랑스 4590 편에 탑승하여 초음속 항공기로 장거리 비행을하기로되어 있던 비행에 정착했습니다. 슬프게도 그들의 비행은 2 분도 채 걸리지 않았습니다. 이륙 직후 초음속 제트기가 프랑스 Gonesse의 호텔에 추락하여 탑승 한 109 명과 지상에서 추가로 4 명이 사망했습니다.

4590 편이 활주로에 도착하기 5 분 전, 대륙 비행입니다. 같은 활주로를 사용하여 Newark로 향했고 티타늄 합금 스트립을 잃었습니다. Concorde 비행에 대한 일반 프로토콜에는 이륙 전 활주로 전체 검사가 포함됩니다. 이것은 완료되지 않았습니다 (아마도 비행기가 이미 한 시간 지연 되었기 때문일 것입니다). 4590 편이 이륙하는 동안 Continental 비행에서 나온이 잔해 조각이 Concorde의 왼쪽 타이어 중 하나를 자르고 파열했습니다. 항공기가 26R 활주로 아래로 가속하면서이 타이어가 분해되고 그 조각이 연료 탱크 5가있는 날개 아래쪽에 부딪 혔습니다.

탱크 내부의 압력 파로 인해 타이어가 전방으로 파열되었습니다. 타이어 파업. 탱크에서 연료가 쏟아져 점화되었습니다. 콩코드는 이미 활주로 끝에서 안전하게 멈출 수없는 속도에 도달하여 왼쪽 날개에서 화염이 걸려 활주로에서 이륙했습니다. 이 놀라운 순간, 113 명의 목숨을 앗아간 순간, 1 억 2 천 5 백만 달러, 그리고 지금까지 진정으로 인상적인 여객기라는 명성을 얻은 놀라운 사진이 있습니다.

스테이지 백 스토리 설정 콩코드 사건의 근본 원인 분석

초음속 상업용 항공 여행의 역사는 사람을 우주로 발사 한 냉전 미국과 소련의 우주 비행 경쟁을 목격 한 1950 년대와 1960 년대에 뿌리를두고 있습니다. 냉전 초강대국이 별을 정복하기 위해 기수하는 동안, 영국과 프랑스는 상업용 비행보다 더 빠른 음속보다 빠른 항공 여행의 야망으로 하늘을 주시했습니다. 현실은 현실입니다.

50 년대 후반 미국, 프랑스, 영국, 소련은 모두 초음속 비행에 대한 아이디어를 가지고 놀았습니다. 영국과 프랑스 기업들은 대부분 정부의 자금 지원을 받아 60 년대 초까지 건설에 들어갈 준비가 된 설계를 개발했지만, 그러한 야심 찬 프로젝트의 비용은 둘 다 혼자서 달성하기에는 너무 엄청났습니다. 따라서 1961 년에 British Aerospace와 프랑스의 Aerospatiale이 협력하여 프로젝트를 생산하고 개발했으며, 개발은 각 회사 간의 상업적 계약이 아니라 국가 간의 국제 조약으로 협상되었습니다. 이 조약은 1962 년에 서명되었습니다. Concorde는이 계약에서 이름을 따 왔습니다 (프랑스어로 concorde라는 단어 (영어로 concord)는 “협의, 조화 또는 연합”을 의미).

두 개의 프로토 타입이 1965 년에 건설되기 시작했습니다. 파리 에어쇼에서 첫 시험 비행을 한 1969 년에 대중에게 공개되었습니다. 1976 년 1 월 콩코드는 첫 상용 비행을 축하했습니다.

이 성과는 그 자체로 인상적이었습니다. , 프랑스와 영국의 경우 항상 더 큰 것을 의미했습니다. 콩코드는 제국 후 국가에 대한 국가적 자부심의 상징이었으며, 2 차 세계 대전에서 등장한 두 초강대국과 동등한 수준을 유지하는 방식이었습니다. 가장 큰 영광을 남긴 세계에서 새로운 정체성의 원천을 필사적으로 찾기 위해 갈등에서 나온 국가들. 두 국가, 특히 프랑스는 국가적 자부심의 원천이 필요했습니다. 전쟁은 역사 속으로 사라지고 있었고 제국은 무너지고 있었다. 프랑스는 전쟁 중에 굴욕을 당하고 점령당했습니다.

F-4590 비행기가 파리 근처에서 추락했을 때, 그것은 브랜드와 양육 한 국가들에게 큰 타격이었습니다.

인명 손실뿐만 아니라 매우 정교하고 복잡한 기술을 포함하는이 정도 규모의 사건을 논의 할 때 엔지니어 나 사람뿐 아니라 누구나 사고를 분석하기가 어렵습니다. 업계에서 일하는 사람은 이해할 수 있습니다. 근본 원인 분석은이를위한 강력한 도구입니다. 우주 비행에서 유사한 사건에 대한 범위에서 입증했듯이 근본 원인 분석에 대한 원인 매핑 접근 방식은 원인과 결과의 세부 체인 측면에서 사건을 분석하여 당면한 사건에 대한 일반적인 이해를 촉진하고 다양한 기회를 제공합니다. 이러한 재앙이 다시 발생하지 않도록 방지하는 솔루션을 제정합니다.

근본 원인 분석 Concorde 사건 스냅 샷

Concorde 충돌의 원인을 더 잘 파악하기 위해 자체 원인 맵 (ThinkReliability의 근본 원인 분석 도구)을 구축했습니다. 원인을 파악하고 조직 목표에 연결합니다. 원인지도는 사건을 개별 기여 요소로 나누기 때문에 이와 같은 재난 (우주지도 참조)을 완전하고 깊이 이해하는 환상적인 도구입니다.

Concorde 사건의 스냅 샷은 사건의 자세한 그림으로 시작됩니다. -무슨 일이 있었는지-우리가 이유를 묻기 전에. 아래에서 문제, 시간 및 위치, 이벤트의 영향을받은 업계 목표를 포함하여 Concorde 재해에 대한 문제 요약을 확인할 수 있습니다.

문제가 아닌 목표에 대해 알려주십시오-근본 원인 분석 중 원인 정의

목표 관점에서 사고에 접근하면 사고를 벗을 때 발생할 수있는 여러 문제를 해결할 수 있습니다. 첫째, 사고의 근원에 충실하지 않은 모든 근본 원인 분석을 무료로 방지합니다. 문제에 초점을 맞추면 사전에 문제를 해결하기보다는 비난과 논쟁으로 이어집니다.

문제에 초점을 맞추면 근본적인 원인 분석을 수행하는 팀이 애초에 토론의 핵심 목적에서 제거됩니다. 조직과 관련된 모든 사람들에게 더 나은 미래를 제공합니다.

그래서 무엇이 잘못되었는지 묻는 대신 (이는 다른 답변보다 더 생산적인 답변을 이끌어 낼 수 있음), 우리는 목표와 관련된 목표부터 시작합니다. 항공사의 이상적인 상태. 당연히 사망자는 나쁘다. 자원 손실도 나쁘지만 대부분의 사람들은 돈을 잃고 생명을 잃지 않는 조직이 돈을 저축하지만 생명을 잃는 조직보다 이상적인 상태에 더 가깝다는 데 동의합니다.

사망자 수-113-은 안전 목표 사고의 두 가지 원인으로 나뉩니다. 일부는 비행기에 탑승했기 때문에 사망했고 일부는 사망했다는 사실을 기억하는 것이 유용하기 때문입니다. 그들이 호텔에 있었기 때문에 살해당했습니다.

5 하나의 원인지도를 시작해야하는 이유

때로는 “왜?”라고 스스로에게 묻습니다. 문제를 정확히 찾아 내고 해결하는 데있어 계속해서 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 5 가지 이유 기법은 원인 맵의 구성 요소를 즉시 생성하므로 근본 원인 분석을 시작하는 방법입니다.

왜 그랬는지 Concorde가 추락했기 때문입니다.

물론 “비행기 추락 금지”정책을 검토한다고해서 문제가 해결되지는 않습니다. 그래서 우리는 “왜?” 네 번 더하고 다음과 같이 마무리합니다.

5 가지 이유 기법은 원인 맵 구축을 즉시 시작할 수 있기 때문에 깨끗하고 효과적입니다.

근본 원인 분석에서이 기법을 사용함으로써 Concorde의 충돌이 발생했음을 알 수 있습니다. 항공기 왼쪽에있는 두 개의 엔진이 손실되어 발생했습니다. 활주로의 파편 조각으로 인해 왼쪽 타이어 중 하나가 분해되었습니다. 타이어가 폭발했을 때 조각이 항공기 밑면에 부딪혀 하나가 파열되었습니다. 엔진 1과 2의 흡입구보다 약간 앞선 연료 전지가 점화되었습니다. 점화 된 연료는 왼쪽에있는 2 개의 엔진을 질식 시켰고 콩코드는 활주로에서 불과 5km 떨어진 프랑스 고 네스에있는 호텔에 충돌했습니다.

원인지도는 계속됩니다

근본 원인 분석에 대한 이러한 접근 방식은 제공되는 기본 구조로 인해 모든 문제에 접근 할 수있는 훌륭한 방법입니다. 분석을 사용하면 원인 맵의 각 원인에서 왼쪽이나 오른쪽, 중간 또는 수직으로 원인 및 결과 관계를 추가 할 수 있습니다.

여파

Air France 4590 편은 Concord의 31 년 역사상 유일하게 치명적인 사고였습니다 (그 기록과 일치하는 다른 상용 항공기는 없습니다). 당시 Concorde는 사고 이전까지 주행 한 km 당 사고가 전혀 발생하지 않았으며 세계에서 가장 안전한 여객기로 인정 받았습니다. 그럼에도 불구하고 Air France 4590 편의 추락은 신화적인 여객기의 종말을 의미했습니다.

Continental Airlines와 그 기계공 중 하나 인 John Taylor는 모두 재난에 대한 형사 책임이있는 것으로 밝혀졌습니다. 2010 년 12 월, 그러나 그들의 유죄 판결은 2012 년 프랑스 법원에서 그들이 저지른 실수가 형사 책임에 해당되지 않는다는 이유로 뒤집 혔습니다.

사고 이후 첫 여객기 비행은 2001 년 9 월 11 일에 하늘이 떠 올랐고, 그 날짜가 더 잘 기억되는 세계 무역 센터 공격 직전에 착륙했습니다.

에어 프랑스와 영국 항공은 2003 년 4 월 콩코드 함대의 퇴역을 발표했습니다. 9/11 이후 항공 여행의 전반적인 부진과 유지 보수 비용 증가로 인해 에어 프랑스 추락 이후 승객 수가 감소했습니다.

고 신뢰성 조직-항공사에 대한 빠른 근본 원인 분석 참고 사항

미국에서만 하루에 87,000 편 이상의 항공편이 있기 때문에 항공사는 일반적으로 고 신뢰성 조직으로 간주됩니다. 미국 항공 교통 관제 협회에 추가), 그러나 아메리칸 항공 A300 항공기가 출발 공항에서 멀지 않은 뉴욕 퀸즈의 주거 지역에 추락 한 2001 년 11 월 이후로 미국에서 치명적인 주요 항공사 추락 사고를 보지 못했습니다. . 지상에서 5 명, 승무원 9 명, 승객 251 명을 죽이고 여러 집을 손상 시켰습니다. 그 사건에서 비행기는 수직 안정 장치, 왼쪽 방향타 및 엔진을 벗어난 비행 중에 고장 났으며 비행기는 통제 불능 상태로 회전하여 집에 착륙했습니다.

이러한 사건은 그들에 의한 것이지만 자연이 극적이므로 발생시 널리보고되는 항공은 일반적으로 높은 신뢰성 (안전한 산업)입니다. 2011 년 교통 사고 사망자 34,434 명 중 항공과 관련된 494 명에 불과했습니다.

높은 신뢰성의 핵심은 매번 절차를 따르는 것입니다. 때로는 조직이 사고없이 충분히 오래 지속되면 조직 구성원이 절차에 대해 질문하기 시작할 수 있습니다.

“우리는이 문제를 알고 있습니다. 매번 체크리스트를 확인해야합니까?”

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근본 원인 분석 관점에서 본 답은?

예. 매번.

체크리스트를 축복하십시오

체크리스트가 없으면 조직이 시작됩니다. 우리가하는 일의 대부분과 마찬가지로 중요한 것은 사소한 일입니다.

고 신뢰성 조직은 그럴 필요가 거의 없기 때문에 근본 원인 분석을 거의 수행하지 않습니다. 이러한 조직은 조직 목표의 맥락에서 사고를 고려합니다. 이렇게하면 근본 원인 분석이 비난이 아닌 솔루션에 집중할 수 있습니다. 비난은 실제로 책임을 감소시킬 수 있으며 체크리스트가이를 증가시킬 수있는 것과 같은 방식입니다.

충돌 호텔-불확실성에 대한 근본 원인 분석 노트

삶의 다른 모든 측면과 마찬가지로 근본 원인 분석 우리가 끊임없이 불확실성을 접하는 곳입니다. 원인 맵을 작성하는 동안 불확실성을 발견하면 물음표를 사용하거나 “OR”로 인과 관계 포크를 표시하여 두 원인 간의 “이것 또는 저것”관계를 나타냅니다.

모두가있을 때 필요한 증거의 경우 이것은 불필요하게됩니다. 불확실성은 증거가 부족할 때만 중요합니다. 대부분의 과거 사건에는 중요한 결정을 내릴 수있는 충분한 증거가 있습니다.

우리가 구축하는 원인 맵의 복잡성은 우리에게 유용한 요소를 기반으로합니다. Concorde 사고의 경우, 왜 호텔이 있던 곳에 지어 졌는지, 불행히도 살해당한 후원자들이 사건 당시에 있던 곳에 왜 서 있었는지 조사 할 필요가 없습니다.

사건 뒤에 불확실성과 알 수없는 목적이있는 경우가 많으며 그 중 상당수가 사건을 유용한 방식으로 설명하지 못하기 때문에 근본 원인 분석 자체에 기여하지 않을 수 있다는 사실을 인정하는 것이 더 좋습니다.

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