Abstract

소개. 격렬한 외상성 사건에 노출 된 후의 경우는 해리 성 푸가 및 정신 분열증을 동반 한 해리 성 기억 상실증의 징후와 증상을 나타냅니다. 이 경우 우리가 발견 한 정신병 적 증상은 매우 복잡하고 일차 정신병 적 장애를 모방했습니다. 따라서이 분야의 문헌이 너무 드물기 때문에이 사례 보고서에서 정신병 적 장애가 해리 성 장애와 공존하는 방식을 배울 수있는 과학계에 좋은 포럼이 될 수 있습니다. 주요 증상 및 / 또는 중요한 임상 결과. 이 사례 보고서는 인근 인종 분쟁 중에 남편과 세 자녀를 동시에 잃은 25 세 에티오피아 여성의 해리 성 푸가 및 정신병을 동반 한 해리 성 기억 상실증 사례에 중점을 둡니다. 기억 상실과 관련하여 그녀는 자서전 정보 전체를 잃었고, 그녀가 직면 한 외상 사건과 관련된 망상 및 청각 환각과 같은 정신병 적 증상도있었습니다. 주요 진단, 치료 적 개입 및 결과. 정신 분열증을 동반 한 해리 성 푸가 병을 동반 한 해리 성 기억 상실의 진단이 내려졌고, 환자에게 약리학 적, 심리적 개입이 모두 주어졌다. 개입 후 환자는 정신병 적 증상이 약간 호전되었지만 기억력 문제는 회복되지 않았습니다. 결론. 이 사례 보고서의 관찰은 해리 성 푸가가있는 해리 성 기억 상실증이있는 개인은 정신병 적 증상을 가질 수 있으며 기억 장애에서 회복하는 데 더 오랜 시간이 걸립니다.

1. 소개

해리는 행동, 기억, 정체성, 의식, 감정, 지각, 신체 표현을 포함하여 잠재적으로 경험 및인지의 모든 측면의 정상적이고 주관적인 통합의 중단, 중단 및 / 또는 불연속입니다. 그리고 주로 외상 및 / 또는 압도적 인 경험과 관련된 운동 제어 (1). DSM-5에 따르면, 해리 성 장애는 해리 성 정체성 장애, 해리 성 기억 상실증, 비인격 화 / 현실감 상실 장애, 기타 특정 해리 성 장애 및 상세 불명의 해리 성 장애입니다 (2). 해리 적 푸가를 동반 한 해리 성 기억 상실증은 “정체성 또는 시간에 대한 인식, 자아에 대한 인식 및 시간에 걸쳐 자아 존재를 정신적으로 표현하는 능력을 포함한 기타 중요한 자전적 정보에 대한 기억 상실과 관련된 목적이있는 여행 또는 당황한 방황”입니다 (3, 4). . 해리 성 기억 상실증의 기억 장애는 가장 자주 퇴행성이며 종종 일회성 자전적 영역으로 제한됩니다 (4).

해리는 0.2 %로 추정되는 드문 질환입니다 (1, 4)이 장애의 발병은 일반적으로 갑작스럽고 신체적 외상과 같은 외상성 또는 스트레스가 많은 삶의 사건 및 / 또는 자연 재해 (예 : 지진 및 홍수), 결혼 불화, 신체적 폭행, 개인적 위협, 전쟁 또는 군사 관련 활동 (5).

트라우마 관련 장애가있는 환자는 일차 정신병 적 장애가있는 환자와 유사한 정신병 적 증상을 가질 수 있습니다 (6, 7). 그의 사례 보고서는 해리 성 푸가를 동반 한 해리 성 기억 상실증 진단을받은 환자에게 정신병 적 증상이 어떻게 나타나는지 보여줍니다.

2. 사례 발표

2.1. 환자 정보

Mrs. 25 세의 에티오피아 여성 S는 그녀의 오빠와 어머니에 의해 우리 병원으로 옮겨졌습니다. 그녀는 이전에 정신 질환 및 입원 병력이 없었습니다.

2.2. 사례 기록

그녀는 가족을 알아볼 수없고 자신이 적이라고 주장하는 주된 불만을 제기했습니다. 그녀의 발표에서 그녀는 그녀의 형제와 어머니에 대해 매우 짜증이 나고, 혼란스럽고, 육체적으로 공격적이었습니다. 그녀는 자기 관리가 좋지 않았고, 머리카락을 만들지 않았으며, 무질서한 옷을 입었습니다. 그녀의 오빠가 보도 한 것처럼, 그녀는 발표 3 일 전에 마을의 다른 사람들을 때리려 고 소리를 지르고있는 동안 거리에서 발견되었습니다. 그녀의 오빠가 그녀를 잡았을 때, 그녀는 그를 적으로 주장하고 다른 사람들이 그녀를 통제하도록 도왔던 그에게 돌을 던졌습니다. 그녀의 오빠는 그녀가 고향을 떠난 지 14 개월 만에 그녀를 찾았다 고 말했다. 15 개월 전, 그녀는 마을의 인종 갈등 이후 심각한 트라우마 사건에 직면했습니다. 그곳에서 갈등 중에 남편과 세 자녀를 잃었습니다.

남동생은 분쟁 중에 그녀가 다른 근처 마을에 있었다고보고했습니다. 그녀가 집으로 돌아 왔을 때 그녀는 남편과 세 자녀 (5 세 아들, 3 세 딸, 2 세 아들)가 학살 당하고 모든 재산이 파괴되는 것을 보았습니다. 그녀는 또한 다른 사람들이 남편의 시체와 아이들의 절단 된 신체 부위의 사진을 찍는 것을 보았습니다.그 시간 동안 그녀는 지나친 소리를 지르지 만 그들을 묻어도 도움을 찾을 수 없었다. 그녀는 또한 다른 마을에 사는 언니에게 전화를 걸어 남편과 자녀가 살해 당했다고 말했습니다.

갈등이 현장에 있었기 때문에 경찰은 S 씨와 S 씨를 포함 해 마을에 남아있는 모든 사람들을 데려갔습니다. 그녀의 이모는 다른 마을에있는 국내 실향민 커뮤니티 캠프에 갔고 그녀는 남편과 자녀들의 장례식에 참여하지 않았습니다. 난민 캠프에서 그녀는 전화를했던 언니를 만났다. 국내 실향민 캠프에 머무는 첫 3 주 동안 그녀는 계속 울고 하루에 몇 시간을 잤으며 (평소보다 낮게) 혼자 시간을 더 많이 보냈습니다. 그러나 3 주 후 그녀는 마치 남편과 아이들이 죽지 않고 마치 다른 곳에있는 것처럼 주장하기 시작했습니다. 그녀는 또한 그녀를 독살하고 싶다고 주장함으로써 여동생의 식사를 거부하기 시작했습니다. 그녀는 언니와 이모를 의심하고 밤새도록 잠을 자지 않고 캠프에서 탈출하려했다. 그로 인해 그녀는 금속 사슬에 묶여 있었고 알려지지 않은 전통 약물을 받았습니다. 그녀는 또한 자신이 임신했다고 주장하기 시작했고 맏아들의 이름을 불렀고 마치 자궁에있는 것처럼 말했습니다. 그녀는 남편과 자녀의 죽음을 완전히 부인하고 아이가 없다고 말했습니다. 약 6 주 동안 캠프에 머물렀다가 밤에 그곳에서 탈출 해 마을에서 찾을 수 없었다. 그녀가 캠프에서 탈출 한 날부터 아무도 그녀의 행방을 몰랐고 그녀의 가족은 그녀가 죽었다고 생각했습니다. 14 개월 후 (우리 클리닉에 발표하기 3 일 전) 그녀의 오빠는 예기치 않게 그녀가 탈출 한 국내 실향민 커뮤니티 캠프에서 약 1000km 떨어진 다른 마을에서 그녀를 발견했습니다. 그가 그녀를 발견했을 때, 그녀는 그를 알아볼 수 없었고 그를 적으로 주장했습니다.

프레젠테이션에서 그녀는 종종 출산을 위해 제왕 절개를 요청했고 그녀는 확실히 임신했다고 믿었습니다. 원수가 자궁을 닫을 때 아이가 얇아 졌다고 믿었 기 때문에 자발적인 질 분만을 통해 출산하는 것입니다. 그녀는 출산을 도울 수있는 의사를 찾기 위해 마을을 돌아 다니고 있다고 말했다. 그녀가보고 한대로 그녀는 마치 첫 임신 인 것처럼 아무에게도 출산하지 않았습니다. 그녀는 남편과 평화롭게 헤어 졌다고 주장하고 그가 다른 곳에있는 것처럼보고했으며, 그녀가 회상 한 이름은 사망 한 남편의 실제 이름이 아닙니다.

그녀는 어디에서 태어 났는지 기억하지 못하고 성장했습니다. 그녀의 배경과 관련된 전반적인 정보. 또한 그녀는 고향에서 1000km 이상 떨어진 곳을 어떻게 여행했는지 기억하지 못했습니다. 대신, 그녀는 새로운 이름을 얻었고 이전 이름, 출생지 및 가족 배경으로 부를 때 응답하지 않았습니다. 그렇지 않으면 그녀는 정신 질환의 가족력과 병력이 없었습니다.

2.3. 신체 검사 (PE) 결과

비정상적인 결과가 감지되지 않았습니다.

2.4. 병리 검사 및 기타 조사 결과

소변 HCG 및 복부 초음파 검사 결과 임신이 없었습니다. 완전 혈구 수, 갑상선 기능 검사, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 지질 프로필 및 혈청 전해질과 같은 실험실 조사는 정상 기준 범위에있었습니다. 생물학적 원인을 배제하기 위해 두경부 CT 스캔도 실시했으며 이는 정상이었습니다. 평균 해리 경험 척도 (DES)는 66 %였습니다.

3. 진단

해리 성 기억 상실증과 정신 분열증이 동반 된 해리 성 기억 상실증의 진단은 임상 적 소견과 해리 성 기억 상실증 및 정신 분열증의 DSM-5 진단 기준에 따라 고려되었습니다.

4. 감별 진단

해리 성 정체감 장애, 외상 후 스트레스 장애, 정신병 적 특징이있는 주요 우울 장애가이 사례에 대한 감별 진단으로 간주되었습니다.

5. 치료 적 개입

5.1. 입원 환자 실에서의 타임 라인 및 환자 진행 상황

입원 환자 실에 머무르는 첫 주 동안 그녀는 방해를 받고 넘어지고 수면을 유지하는 데 어려움을 겪었으며 누군가가 자신의 사진을 찍고 있다고 주장하면서 자주 소리를 지르기도했습니다. 외부 자극이 없어서 종종 임상의에게 제왕 절개를 요청했습니다.

우리가 취한 첫 번째 조치는 환자를 진정시키고 안전을 보장하는 것이 었습니다. 이러한 이유로 그녀는 밤에 risperidone 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO를 투여 받았습니다. 리스페리돈은 하루 8mg으로 천천히 적정하고, 디아제팜은 하루 20mg PO로 적정했다. 리스페리돈을 적정한 이유는 환자의 정신병 적 장애를 조절하기 위해서였으며, 수면 장애에 개입하기 위해 diazepam을 추가했습니다.

이 외에도 작업 치료사는 고객과 상담하고 평가했습니다. 그녀는 커피 만들기, 대화 및 연극 참여와 같은 일상적인 일상 활동에 참여했습니다. 환자는 때때로 침착 해졌지만 자전적 정보를 기억하기가 어려웠습니다. 그녀가 직면 한 충격적인 사건에 대해 이야기하려는 시도는 그녀를 매우 짜증나게 만들었고 종종 인터뷰 룸을 떠났습니다. 때때로, 그녀는 제왕 절개를 통해 출산하는 것을 우리가 그녀를 돕지 않는다고 주장하면서 불안해하고 울었습니다. 그녀는 또한 우리가 그렇게하지 않으면 자살 할 것이라고 주장했습니다. 그녀의 약물 (리스페리돈)도 리스페리돈을 사용할 수 없어 올란자핀으로 변경되었지만, 환자의 망상 임신, 박해 망상, 체세포 망상과 같은 정신병 적 경험은 지속되었고 개선되지 않았습니다. 나중에, 그녀가 6 주 동안 항 정신병 약을 복용 한 후, 우리는 그것을 중단하고 그녀에게 플루옥세틴과 디아제팜만을 투여했습니다. 그런 다음 임상 심리학자와 협력하여 환자가 다른 사람들과 이야기하고 사회 활동에 참여하도록합니다. 처음에 그녀는 사회 활동에 적극적으로 참여하는 것을 꺼려했습니다. 그녀는 또한 그림을 그리고 자신이 원하는 것을 쓸 수있는 종이와 색상을 받았지만 8 학년까지 교육을 받았음에도 불구하고 그렇게하지 않았습니다. 아모 바르 비탈을 사용할 수 없기 때문에 페노바르비탈 25mg을 하루에 최대 200mg까지 적정한 약물 지원 인터뷰도 시도되었습니다. 또한 다양한 기법으로 매일의 최면 일정을 시도했지만 환자를 암시적인 상태로 만드는 것이 어려웠다. 그러나 환자는 특히 음악을 통한 최면 기술에 다소 관심을 갖게되었고 임상의 및 다른 사람들과의 상호 작용이 개선되었습니다. 환자의 정신병 적 경험과 고함, 울음, 잦은 자살 행위와 같은 행동 장애가 지속되었습니다. 이러한 이유로 예정된 심리적 개입과 함께 항 정신병 약 (일일 PO 20mg까지 적정되는 올란자핀 10mg)을 처방하는 것이 재검토되었습니다. 또한 환자가 경구 약물 복용을 거부했기 때문에 장기간 지속되는 Fluphenazine Decanoate 25mg IM 주사가 그녀에게 주어졌습니다. 또한 설득력과 암시 적 기법을 사용하여 안전과 안정감을주기 위해 노력했습니다. 환자가 어머니와 옷을 씻고, 커피를 만들고, 방을 청소하는 등 일상적인 활동에 더 많이 참여할 수 있도록했습니다. 그 후, 그녀는 자신을 위해 주어진 활동을 수행하기 위해 행동 적으로 침착하고 협조적이었고 이전에 자신이 적이라고 주장했던 6 살 된 조카를 돌보기 시작했습니다. 그녀는 또한 다른 환자들을 돕기 시작했고, 그들이 가족이라고 믿지 않았음에도 불구하고 그녀의 어머니와 그녀의 오빠와의 관계가 좋아졌습니다. 그녀는 그들이 더 이상 그녀의 적이 아니고 그들과 원활하게 살 수 있다고 말했다. 환자는 입원 5 개월 후 퇴원하고 정밀 추적을 위해 임명되었습니다. 환자의 전체적인 자서전 적 기억은 아직 완전히 검색되지 않았으며 우리는 그녀를 지역 사회에 유지함으로써 추가 개입을 위해 그녀를 따르고 있습니다.

입원 및 외래 환자 단위에서 환자의 진행 상황에 대한 요약은 아래에 설명되어 있습니다. 표 1 및 2입니다.

6. 토론

이 논문은 인종 갈등과 남편과 세 자녀의 상실로 인해 겪은 심각한 트라우마 사건으로 추정되는 전체 자서전 정보에 대해 일반화 된 역행 기억 상실증을 앓고있는 환자를 설명합니다. 충돌. 환자의 기억 장애는 환자가 사회 활동에 참여하기를 꺼렸음에도 불구하고 자전적 기억 시스템 (8)과 사회적 능력 보존입니다. 그녀는 자신과 부모의 이름, 생년월일, 출생지 등 자신의 신원과 관련된 전반적인 정보를 잃어 버렸고 자신에게 발생한 트라우마에 대한 정보도 없었습니다. 그녀는 고향에서 1000km 이상 떨어진 곳을 어떻게 여행했는지 기억하지 못했고,이 길을 다녀 왔는지 부인하고 여기에서 태어 났다고 말했습니다.

환자는 그녀가 요청을 받았을 때 매우 짜증이났습니다. 그녀의 이전 신원에 대한 정보 대신 그녀는 새로운 신원에 대한 잘 짜여진 정보를 가진 새로운 이름을 가졌습니다. 이것은 기억하기 끔찍한 그녀의 가족에게 발생한 심각하고 성가신 트라우마 때문일 수 있습니다. 환자는 또한 박해 망상, 임신 망상, 청각 및 시각 환각과 같은 정신병 적 경험을했으며, 환자는 자신이들은 목소리가 자신의 내면에서 왔으며 이것은 정신병이 아닌 해리적인 것으로 개념화되고 이전 연구에서 뒷받침 될 수 있다고보고했습니다. 7, 9). 그러나 그녀의 사고 형태는 일관되고 논리적으로 연결되었습니다. 그녀는 또한 우울한 기분이었고 가끔 울었습니다. 신체적 및 신경 학적 검사는 유기적 기억 상실과 관련된 다른 신체적 문제를 배제했다 (10). Malingering은 그렇게 오랜 기간 동안 시뮬레이션을 통해 얻을 수있는 이해 가능한 보상이 부족하기 때문에 발생하지 않습니다 (11, 12). 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)는 심각한 트라우마에 대한 심리적 반응이 될 수있는 정신 장애 중 하나입니다. (13) 그러나이 환자는 회상, 악몽, 외상에 대한 침입 기억, 지속적인 자극 회피와 같은 장애가 없었습니다. 외상성 사건; 오히려 그녀는 외상 적 사건의 중요한 측면뿐만 아니라 외상 적 사건과 관련된 모든 것을 완전히 잊었다. 이 때문에 우리는 외상 후 스트레스 장애를 일차 진단으로 삼는 것을 배제했습니다. 또 다른 중요한 감별 진단은 해리 성 정체감 장애였습니다. 일상적인 사건, 중요한 개인 정보 및 / 또는 진단 기준 중 하나 인 일상적인 망각과 일치하지 않는 외상성 사건의 회상에 반복적 인 간격이 있기 때문에 다른 DID 기준을 충족하지 못하기 때문입니다. 두 개 이상의 고유 한 신원을 갖는 것과 같으므로 우리는 주요 진단으로 고려하지 않았습니다. 또한 그녀는 수면 장애, 반복적 인 자살 관념, 자신이 가진 망상과 관련된 가끔 울음과 같은 임상 증상이 있었음에도 불구하고 주요 우울 장애의 DSM 진단 기준을 충족하지 못했습니다.

해리 적 특징 이 환자의 증상은 일상적인 건망증으로 설명하기에는 너무 광범위한 트라우마 사건과 관련된 중요한 자서전 정보를 기억할 수 없었고, 정체성과 삶의 역사에 대한 일반화 된 기억 상실증과 캠프에서 갑작스럽고 계획되지 않은 여행이었습니다. 또한 그녀는 사례 발표 섹션에 설명 된대로 1 년 이상 본격적인 정신병 적 증상을 보였습니다. 이로 인해 우리는 정신 분열증을 동반 한 해리 성 푸가 병을 동반 한 해리 성 기억 상실증을 진단했습니다.그러나 이전 연구에서는 정신병 적 경험이 근본적인 트라우마에 대한 전환과 방어 때문인지 아니면 독립적 인 정신병 적 현상 때문인지에 대한 논란이있었습니다.

이 환자의 역 행성 기억 상실증은 아마도 다음에 의해 유발 된 것으로 보입니다. 남편과 세 자녀, 약 150 만 명의 실향민을 포함하여 1,000 명이 넘는 사람들이 사망 한 인종 갈등으로 인한 심각한 충격적인 사건. 해리 성 기억 상실증의 치료를 위해 정신 치료 적 개입이 권장되고 긍정적 인 결과가보고되었으며 (14-16), 매일 예정된 최면 및 사회적 기술 훈련에 대한 사회적 참여 이후이 특정 환자에 대한 공격성 및 자살 행동과 같은 행동 장애가 개선되었습니다. 이 환자는 정신병 적 장애가 있었으며, 정신병 적 증상이있는 복잡한 외상 사례를 치료하는 데 비정형 항 정신병 약물을 사용할 수 있습니다 (10).이 특별한 경우에는 리스페리돈과 올란자핀이 시도되었으며 PO 약물을 따르지 않았기 때문입니다. 그녀는 매월 25mg IM을 조절했고, 또한 정서적 및 해리 적 증상을 완화하기 위해 항우울제와 벤조디아제핀을 투여했습니다. 정신병 적 증상이 완전히 완화되지 않았음에도 불구하고 그녀는 약간의 호전을 얻었습니다. 그녀의 임신에 대한 망상은 특히 지속되었으며, 이전 연구에 따르면 임신 망상이 완화되는 데 더 오랜 시간이 걸릴 수 있음을 시사합니다 (17).

환자는 신경 이완제에 의한 의사-유도를 포함하여 다른 유형의 부작용을 경험했습니다. 파킨슨은 높은 복용량을 사용하고 부작용이 적고 효능이 높은 이전 연구에서 해리가있는 환자에게 제안 된 항 정신병 약물 인 quetiapine의 가용성으로 인해 발생할 수있는 항 정신병 약물의 사용과 관련이 있습니다 (18). . 우리는 환자를 진정시키고 정신병 적 증상을 치료하기 위해 항 정신병 약을 사용하는 것이 필요하지만, 다른 심리적 개입 방식과 더불어 저용량의 항 정신병 약 사용의 위험-혜택을 측정하여 약물의 부작용을 피하는 것이 바람직하다는 것을 이해했습니다.

해리 성 기억 상실증이있는 환자는 일찍 잃어버린 기억을 되 찾을 수 있으며, 일부는 회복하는 데 몇 년이 걸릴 수 있습니다 (5, 14, 19). 이 경우 현재로서는 그녀가 자신의 삶의 역사와 관련된 정체성과 객관적인 사실을 되찾았는지 예측하기 어렵습니다.

7. 결론

이 환자는 심각한 정신병 적 장애와 관련된 자기 식별 장애와 함께 오래 지속되는 역 행성 기억 상실증을 앓고 있습니다. 정신병 적 증상과 관련된 해리 성 기억 상실증이 발생하는 경우는 드뭅니다. 이것은 예외적 인 경우입니다.

따라서 임상의는 기억 상실 및 중증 외상이있는 환자에서 그러한 장애를 발견 할 수 있도록인지하고주의를 기울여야합니다.

마지막으로 특정 세부 사항을 설명 할 수있는 후속 연구에서 약물, 해리 성 증상 및 정신병 적 증상 사이의 가능한 관계를 조사하는 것이 중요합니다.

8. 사례 보고서의 강점과 한계

이 사례 보고서에서 다 분야 팀의 기여는 환자가 각 징후와 증상을 따르도록 정신병 동에 입원하는 것이 사례 보고서의 강점 인 반면, 여기에는 문헌이 부족합니다. 해리 및 정신병 환자를 관리하는 방법에 대한 표준 지침의 문제와 부족이이 사례 보고서에서 확인한 주요 한계였습니다.

9. 환자의 관점

그녀는 수면, 식욕 및 차분한 행동이 개선되었으며 치료를 지원하며 협력 적으로 약을 복용 할 준비가되어 있다고보고했습니다.

약어

CBC :	전체 혈구 수
BID :	Bis in die or two daily
DES :	Dissociative experience
HCG :	인간의 융모 성 성선 자극 호르몬
IM :	근육 내
LFT :	간 기능 검사
Noct :	야간 또는 야간
PTSD :	외상 후 스트레스 장애
RFT :	신기능 검사
SAS :	Simpson Angus Scale
TSH :	갑상선 자극 호르몬

데이터 가용성

데이터 공유는 데이터 세트가 없으므로이 문서에 적용되지 않습니다. 본 연구에서 생성되거나 분석되었습니다.

윤리 승인

윤리 승인은 Jimma 대학교 보건원의 윤리 검토위원회에서 얻었습니다.

동의

정보를 게시하기 위해 환자로부터 얻은 서면 및 서명 동의.

이해의 상충

저자는 서로 경쟁하는 이해 관계가 없음을 선언합니다.

저자의 기여

“JT, ET, LA , TB, SA 및 MM은 환자 데이터를 분석하고 해석했습니다. JT와 TB는 원고 작성에 주요 기여자였습니다. 모든 저자는 최종 원고를 읽고 승인했습니다.”

감사합니다

사건을 가져와 모든 정보를 제공 해주신 환자와 그녀의 오빠와 어머니 께 감사의 말씀을 전합니다.이 사건 보고서를 작성하는 데 동의 해 주신 Jimma University, 정신과 대학에 감사드립니다. 환자에 대한 전문적인 관리를 위해 정신 의학과에서.