C.H. Weaver M.D. 2020 년 9 월 업데이트

3 기 흑색 종에는 국소 림프절로 퍼진 모든 두께의 암이 포함됩니다. III 기 흑색 종의 최적 치료는 암의 외과 적 제거 후 암 재발 위험을 줄이고 생존을 연장하기위한 전신 보조제 치료로 구성됩니다.

3 기 흑색 종의 수술 적 치료

표준 III 기 흑색 종 환자를위한 외과 적 치료는 원발성 종양의 두께에 따라 인접 피부의 최대 2cm (1 인치 이상) 가장자리까지 원발성 암을 제거하고 모든 국소 림프절을 제거하는 것입니다. III 기 흑색 종 환자의 결과는 주로 림프절 전이 정도와 관련이 있습니다.

림프 매핑 및 감시 림프절 생검 (SLNB)을 사용하여 국소 림프절에서 흑색 종 세포의 존재를 순서대로 평가합니다. 어떤 환자에게 국소 림프절 절개 (LND)와 전신 보조 요법이 필요한지 결정하는 데 도움이됩니다.

SLNB는 정확한 림프 매핑을 보장하기 위해 일차 흑색 종을 광범위하게 절제하기 전에 수행해야합니다. 전이성 흑색 종이 발견되면 두 번째 절차에서 완전한 림프절 절개 (CLND)를 수행 할 수 있습니다. 감시 결절이 현미경 또는 거시적으로 양성인 경우 환자는 CLND를 고려할 수 있습니다. (1-5)

3 기 흑색 종의 전신 보조 치료

전신 치료가 몸 전체의 암세포를 파괴하는 치료. 3 기 흑색 종을 앓고있는 많은 환자는 미세 전이라고하는 검출 불가능한 암 세포가 이미 원 발암에서 떨어져 림프 및 혈액 계를 통해 신체의 다른 위치로 이동했기 때문에 질병 재발 위험이 높습니다. 수술 후 전신 암 치료를 전달하는 것을 “보조”요법이라고합니다. (6,7,8)

새로운 정밀 암 치료제와 면역 요법 약물을 사용한 III 기 흑색 종의 보조 치료가 표준 치료입니다. 암 재발 시간을 지연시키고 생존을 연장하기 때문입니다.

3 기 흑색 종에 대한 전신 보조 요법

정밀 암 치료제

유전학을 표적으로하는 정밀 암 치료제 암과 면역 종양학 (면역 체계를 사용하여 암과 싸우는 데 도움이되는 약물)의 구성은 기존의 화학 요법과 비교할 때 흑색 종 환자의 결과를 개선합니다. 이러한 요법은 정상적이고 건강한 세포에 대한 손상을 최소화하면서 암세포를 표적으로 삼도록 설계되었습니다. . 고유 한 바이오 마커에 대한 환자 암의 유전체 검사는 유전 적 수준에서 차이를 식별하고 어떤 정밀 의학이 가장 적합한 지 결정할 수 있습니다.

현재 NCCN 가이드 라인에는 IIIA, IIIB, IIIC / 기 환자가 명시되어 있습니다. D 흑색 종 (센티넬 노드 양성)은 BRAFV600 활성화 돌연변이 환자의 경우 “체크 포인트 억제제”또는 Tafinlar / Mekinst의 조합으로 치료해야합니다.

3 기 현미경 위성 또는 수송 중 질환 환자의 경우 , 수술 후 질병의 증거가 없거나 완전 절제보다 덜한 경우 전신 요법을 고려할 수 있습니다. 완전 절제 이하의 국소 치료 옵션에는 talimogene laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), 인터페론 또는 인터루킨 -2, 표재성 피부 병변에 대한 국소 이미 퀴 모드, 이전에 사용하지 않은 경우 방사선 요법 고려가 포함됩니다. 지역 치료 옵션에는 분리 된 사지 관류 또는 분리 된 사지 주입에 의해 전달되는 멜 팔란이 포함됩니다.

BRAF & MEK 키나제 억제제

BRAF 및 MEK 유전자 세포 성장에 중요한 역할을하는 것으로 알려져 있으며 이러한 유전자의 돌연변이는 여러 유형의 암에서 흔합니다. 모든 흑색 종의 약 절반은 V600E로 알려진 특정 BRAF 돌연변이를 가지고 있습니다. 이 돌연변이는 암 성장을 자극하는 비정상적인 버전의 BRAF 키나아제를 생성합니다. 일부 흑색 종은 V600K로 알려진 또 다른 돌연변이를 가지고 있습니다. BRAF 및 MEK 억제제는 각각 V600E 및 V600K 돌연변이의 활성을 차단합니다. (8-12)

BRAF 억제제

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E 키나제 억제제
• Tafinlar® (dabrafenib) BRAF V600E 키나제 억제제
• Braftovi® ** (** enorafenib) BRAF 억제제

MEK 억제제

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 키나제 억제제
• Cotellic® (cobimetinib) MEK V600 키나제 억제제
• Mektovi® (비니 메티 닙) MEK 억제제

병용 요법

BRAF와 MEK 억제제의 조합은 BRAF 억제만으로 치료받은 환자에서 발생하는 질병 저항성의 출현을 감소시키는 것으로 보입니다. Taflinar와 Mekinist의 조합은 보조 요법이없는 경우와 비교할 때 단일 약제 Taflinar를 사용한 치료에 비해 생존율을 크게 향상시킵니다.병용 요법은 질병의 재발 또는 사망 위험을 53 % 줄였으며 병용 요법 군의 3 년 전체 생존율은 77 %에 비해 86 %였습니다. 전체 4 년 무 재발 생존율은 위약군 38 %에 비해 54 %로보고되었습니다. (12)

면역 종양학

흑색 종의 면역 요법 치료도 표준 치료법이되었습니다. 면역 체계는 바이러스, 박테리아 및 암으로부터 신체를 보호하는 세포, 조직 및 생물학적 물질의 네트워크입니다. 면역 체계는 암세포를 이물질로 인식하고 암세포를 제거하거나 어느 정도까지 억제 할 수 있습니다. 암세포는 면역 파괴를 피할 수있는 방법을 찾는 데 매우 뛰어나므로 면역 요법의 목표는 면역 체계를 직접 활성화하거나 암 억제 메커니즘을 억제하여 면역 체계가 암세포를 제거하도록 돕는 것입니다. (6,7 )

PD-1 “체크 포인트 억제제”: PD-1은 특정 유형의 면역 반응을 억제하여 암세포가 면역 세포의 공격을 피할 수 있도록하는 단백질입니다. Opdivo (nivolumab) 및 Keytuda (pembrolizumab) PD-1 경로를 차단하고 암과 싸우는 면역 체계의 능력을 향상시킬 수있는 체크 포인트 억제제입니다. Keytruda와 Opdivo는 모두 생존을 향상시키기 때문에 흑색 종에 대한 보조 요법으로 승인되었습니다. Opdivo는 또한 Yervoy보다 우수한 것으로 나타났습니다. 완전한 외과 적 절제 후 IIIb / c 기 흑색 종 관리. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab)는 T 세포 표면에서 발견되는 CTLA4를 표적으로하는 단일 클론 항체입니다. CTLA4는 면역 반응을 억제합니다. 이 분자를 표적으로하는 Yervoy는 종양 세포에 대한 면역 체계의 반응을 향상시킵니다. Yervoy는 완전한 수술 적 절제 후 재발 위험이 높은 III 기 흑색 종 환자의 생존율을 향상시키는 것으로 입증되었습니다. (7) Yervoy는 III 기 질환에 대한 인터페론 치료보다 우수한 것으로 입증되었습니다. (17)

Intralesional Therapy

Imlygic® (talimogene laherparepvec)은 FDA 승인을받은 최초의 종양 용해성 바이러스 요법으로 수술로 제거 할 수없는 피부와 림프절의 흑색 종 부위 치료 용으로 승인되었습니다. Imlygic은 6 개월 동안 흑색 종에 직접 일련의 주사를 통해 투여됩니다.

Imlygic은 유 전적으로 변형 된 생 종양 용해성 헤르페스 바이러스 요법입니다. Imlygic이 암 부위에 주입되면 변형 된 헤르페스 바이러스가 암세포 내부에서 복제되어 암세포가 파열되어 죽게됩니다. Imlygic은 또한 종양 수축을 촉진하고 전신 면역 반응을 유발하며 일부 진행성 흑색 종 환자의 생존을 연장 할 수 있습니다. 종양 내에서 국소 적으로 작용 한 후 신체의 다른 곳에서 암세포에 대한 면역 반응을 촉진하기위한 것입니다.

예비 결과에 따르면 주입 된 종양의 64 %가 절반으로 줄어 들었습니다. 이 백신은 직접 주사 한 종양과 주사하지 않은 종양을 줄였습니다. 이는 백신이 원거리 종양과 싸우기 위해 면역 체계를 촉발 시켰음을 나타냅니다. (15)

치료 개선 전략

흑색 종 치료의 진전은 환자가 임상 시험에 참여한 결과입니다. 현재 흑색 종 치료 개선을 목표로하는 여러 영역의 적극적인 탐색이 있습니다.

정밀 암 치료제 & 면역 요법 : 모든 신약만큼 유망합니다. 흑색 종 세포가 다시 성장을 시작할 수있는 또 다른 경로를 찾기 때문에 일반적으로 어느 시점에서 작동을 멈 춥니 다. 많은 암에서 병용 요법은 단일 치료제와 비교할 때 생존율을 높이고 치료법으로 이어집니다. 새로운 정밀 암 치료제 및 면역 요법을 개발하는 것 외에도 연구자들은 고무적인 결과를 얻기 위해 두 가지 이상의 약물 조합을 다양하게 테스트하고 있습니다.

BRAF & MEK * : * 새로운 BRAF 억제제 인 Braftovi (encorafenib)와 MEK Mektovi (binimetinib)의 조합은 젤 보라 프 (베 무라 페닙) 단독 치료에 비해 암 재발을 상당히 지연 시켰습니다. 젤 보라 프는 진행성 흑색 종 치료 용으로 승인 된 최초의 BRAF 억제제였으며 화학 요법에 비해 생존율을 크게 향상시켜 돌파구를 나타 냈으며 치료 옵션으로 후자를 대체했습니다. (16)

백신 : 현재 백신은 없습니다. 흑색 종 치료 승인. 흑색 종 백신은 일부 환자에서 종종 극적인 반응을 나타내지 만 효과는 일관성이 없습니다.