Abstract

소개

관상 동맥 우회술 (CABG) 수술은 심각한 협심증 환자에게 잘 받아 들여지고있는 치료법입니다. 1970s.1 협심증의 완화는 더 나은 삶의 질과 기대 수명 (LE)의 증가를 얻기위한 CABG의 주요 목표입니다. 오늘날 여러 가지 이식 기술이 사용되지만 처음에는 정맥 도관 만 사용되었습니다. 오늘날에는 동맥 이식이 선호되지만, 2 개의 정맥 이식이 여전히 광범위하게 사용되고 있습니다 .3 정맥 이식 동맥 경화증이 천연 혈관 질환 (VD)보다 더 공격적인 것으로 나타났기 때문에 4,5 장기적으로이를 평가하는 것이 매우 중요합니다. term.6 또한 특정 환자 하위 집합에서 LE가 더 좋을 수 있음이 밝혀졌습니다 .7,8 이러한 이유로 1971 년과 1980 년 사이에 정맥 CABG를받은 첫 1041 명의 연속 환자의 30 년 결과를 업데이트했습니다. 기간은 거의 전체 시술 후 수명주기를 포함하며, 환자 하위 그룹의 정확한 LE를 계산하고 정맥 이식에서 죽상 경화증의 발생을 조사 할 수있었습니다.

방법

환자 모집단

기준 특성과 최대 20 년까지의 초기 추적 보고서는 이전에 자세히 설명되었습니다 .9–11 요약하면, 1971 년에서 1980 년 사이에 처음으로 발생한 심각한 허혈이있는 1041 명의 모든 연속 환자가 분리 된 정맥 CABG proc Erasmus Medical Center Rotterdam의 edure가이 연구에 포함되었습니다. 내부 유선 동맥 이식은 사용되지 않았습니다. 모든 환자는 수술 전 catherization을 받았습니다. 기준 임상 변수, 수술 전 카테터 삽입과 관련된 데이터 및 시술 중 데이터가 사용 가능하고 저장되었을 때 처음에는 HP-85 마이크로 컴퓨터에서, 나중에는 메인 프레임 PDP 컴퓨터에서 수집되었습니다. 첫 번째 데이터베이스 프로그램은 BASIC으로 작성되었습니다.

수술 적응증은 그 당시 이용 가능한 협심증, 안정 또는 불안정, 불응 성에서 최대 약리학 적 치료 (주로 질산염과 베타 차단제의 조합, 칼슘)를 기반으로했습니다. 길항제는 아직 이용 가능하지 않음) 및 카테터 삽입 결과. 선택적 및 긴급 수술 절차가 모두 포함되었습니다. 밸브 교체 또는 동맥류 절제술과 같은 추가 수술이 필요한 환자는 제외되었습니다. 이 연구는 헬싱키 선언을 준수합니다.

후속 조치

후속 조치 상태는 2007 년 9 월 모든 환자의 병원 기록을 검토하고 일반 진료의와 시민 등록 기관으로부터 획득했습니다. 1997 년의 이전 추적에서 살아 있던 사람. 사망에 대한 데이터를 수집하고 관상 동맥 재 혈관 화 절차를 반복했습니다.필요한 경우 환자에게 전화로 연락했습니다. 후속 조치는 98 %에서 완료되었습니다. 해외로 이주한 18 명의 환자의 생존 상태를 검색 할 수 없었고 사용 가능한 마지막 추적 데이터를 사용했습니다.

통계 분석

Kaplan을 사용하여 누적 생존 분석을 구성했습니다. –Meier 방법. 환자 하위 그룹 중에서 Mantel 및 Haenszel 로그 순위 테스트를 사용하여 생존 곡선을 비교했습니다. 참조 집단의 예상 생존율은 1975 년 네덜란드 (www.cbs.nl)의 연령 및 성별 사망률 데이터를 사용하여 계산하고 CABG 후 환자의 생존율과 비교했습니다. 연구 모집단의 평균 연령이 53 세이고 88 %가 남성 이었기 때문에 사망 위험도에 따라 가중치가 부여되었습니다. Cox 비례 위험 모델은 사망률 30 년 동안 독립적 인 위험 요소를 식별하는 데 사용되었습니다. 미리 선택된 기준 특성은 연령, 성별, 당뇨병, 고혈압, 이상 지질 혈증, 현재 흡연, VD 정도, 좌심실 박 출율 (LVEF) 장애 (< 0.55)입니다. ‘외모’또는 재중 재의 필요성이 평생 동안 관상 동맥 환자의 LE를 변화 시켰는지 조사하기 위해 Cox 모델에서 시간에 따른 공변량으로 반복 재 혈관 화를 추가했습니다.

위험의 비율은 로그-로그 생존 곡선의 시각적 검사를 기반으로하고 모델의 각 변수에 대한 Schoenfeld 잔차를 기반으로하는 공식적인 비례 테스트를 수행하여 그래픽으로 테스트되었습니다. Cox 회귀 분석은 시간과 통계적으로 유의 한 상호 작용을 보이지 않았습니다. 부트 스트랩을 사용하여 회귀 계수에 대한 선형 수축 계수를 계산했습니다. 회귀 모델링의 주요 문제는 회귀 계수가 예측 목적으로 과대 평가된다는 것입니다. 신뢰 구간을 포함하여 부트 스트래핑을 사용하여 회귀 계수에 대한 선형 수축 계수를 계산했습니다. 부트 스트랩 샘플과 원본 샘플의 성능 차이는 겉보기 성능 (오 보정)의 낙관적 추정치입니다. 이 차이는 낙관주의의 안정적인 추정치를 얻기 위해 평균화됩니다. ‘수축’계수는 표준 계수와 수축 계수를 곱하여 계산했으며, 이는 0과 1 사이의 값을 가질 수 있습니다. 모델의 예후 능력, 즉 생존자와 사망자를 구별하는 힘은 다음과 같이 추정됩니다. c- 통계. c- 통계량은 예측 모델의 식별 능력에 대한 정량적 요약을 제공합니다. 값 0.5는 모델에 식별 능력이 없음을 나타내고 값 1.0은 완벽한 식별을 나타냅니다. c-index는 중도 절단 데이터에 대한 c- 통계의 일반화 된 형태로, 특히 중도 절단 정보를 포함하는 12는 합리적이고 신뢰할 수 있습니다. . 이러한 통계 분석은 S-plus 소프트웨어 (MathSoft, Inc., Seattle WA, 버전 2000)로 수행되었습니다.

다 변수 모델에서는 LVEF가 누락 된 167 명의 환자를 처리하기 위해 다중 대치가 사용되었습니다. . 여러 대치 방법이 전체 사례 분석보다 우수한 것으로 알려져 있습니다 .14 모든 테스트에서 P- 값 < 0.05 (양측)가 중요한 것으로 간주되었습니다.

기대 수명

CABG 후 LE는 Kaplan–Meier 곡선 아래의 영역에서 계산되었습니다 .15 정확한 LE를 계산하기 위해 곡선은 다음의 연령 및 성별 사망률 데이터를 사용하여 30 년 이상 연장되었습니다. 30 년 동안 생존 한 소수의 CABG 환자가 연령 및 성별이 일치하는 동료와 유사한 추가 LE를 가질 것이라고 가정 한 네덜란드의 참조 집단. 환자 하위 그룹 중 Mantel과 Haenszel 로그 순위 테스트를 사용하여 기대 수명을 비교했습니다.

결과

생존

첫 수술시 평균 연령은 53 세였습니다. (± 8 세), 88 %는 남성이었다 (표 1). 단일 VD가 19 %의 환자에서 나타 났고 LVEF가 27 %에서 손상되었습니다. 당뇨병은 9 %, 이상 지질 혈증은 22 %, 고혈압은 22 %, 현재 흡연은 53 %였다. 중앙 추적 기간은 29 년 (범위 26-36 년)이었습니다. 추적 조사에서 196 명의 환자가 아직 살아 있었고 그중 10 명 (1 %)이 90 세가되었습니다. 10 년, 20 년, 30 년 누적 생존율은 각각 77 %, 40 %, 17 %였습니다 (그림 1). 1 년차 사망률은 3.2 % (수술 전 사망률 1.2 % 포함) 였으나 3 년차에는 0.9 %로 감소했다. 그 후 사망률은 15 년까지 매년 4 %로 증가했습니다. 15 년에서 20 년 사이에 연간 사망률은 3.5 %로 감소했으며 20 년 이후에는 연간 2.5 %로 더 감소했습니다. 10 년에서 25 년 사이에 CABG 후 생존율은 정상인보다 10-15 % 더 낮았습니다 (연령 및 성별 일치).25 년이 지난 후 CABG 이후의 생존율은 정상 인구의 생존율로 수렴되었습니다.

재 개입

전체, 623 건의 관상 동맥 재 개입 1041 명의 환자 중 373 명 (36 %)에서 수행되었습니다. 반복 CABG는 309 명의 환자, 혈관 성형술은 148 명, 64 명은 re-CABG와 혈관 성형을 모두 시행 하였다. 35 명의 환자에서 최소 3 번의 재중 재가 필요했고, 15 명의 환자에서 4 번의 재중 재가 필요했으며, 12 명의 환자에서 5 번의 재중 재가 필요했습니다. 인덱스 수술 후 처음 3 년 동안은 혈관 성형술이 아직 불가능한 상태에서 re-CABG 만 시행되었습니다. 8 년째까지 연간 재 중재 발생률 (위험에 처한 환자 수에 따라 조정)은 1.8 %였습니다 (그림 2). 8 ~ 13 년 사이 재 개입 비율은 매년 4.2 %로 두 배 이상 증가했습니다. 그 후 20 년까지 재 개입 비율은 연간 3 %로 감소했습니다. 20 년이 지나자 재 개입 절차는 드물게되고 1 %로 일정하게 유지되었습니다. 사망 및 재 개입으로부터의 누적 자유 율은 각각 10 년, 20 년 및 30 년에 각각 60, 20, 6 %였습니다.

다 변수 분석

사망률에 대한 가장 중요한 독립적 인 예측 변수는 3-VD와 손상된 LVEF (HR 1.8; 95 % CI 1.6–2.1)였습니다 (표 2). 다른 독립적 인 예측 변수는 노년 (HR 1.04; 95 % CI 1.03–1.05), 2-VD (HR 1.4; 95 % CI 1.2–1.6), 좌주 주요 질환 (HR 1.6 95 % CI 1.4–1.8)이었습니다. 성별은 아니 었습니다. 또한 모델에서 시간 의존적 공변 인으로 강제 된 반복 재 혈관 화는 더 낮은 사망률을 예측하지 못했습니다. c- 통계량은 0.76으로 모델이 합리적으로 적합 함을 의미합니다. Cox 비례 위험 회귀 모델의 안정성을 테스트하기 위해 원래 모델에서 테스트 한 동일한 변수를 사용하여 부트 스트랩 조사 (500 회 복제)를 수행했습니다. 부트 스트랩 모델의 중요한 변수는 원래 분석에서 선택된 변수였습니다.

하위 군에서의 생존

남녀 간의 생존율은 시간이 지남에 따라 비슷했습니다 (표 3). 3VD 환자와 비교하여 2VD 환자에서 분명한 생존 이점이 관찰되었습니다 (이익 : 10 년 추적 관찰시 11 년, 20 년 17 년). 정상적인 LVEF를 가진 사람들은 20 년에 거의 50 %가 살아남 았으며 LVEF가 손상된 사람들의 20 %에 불과한 것에 비해 분명한 생존 이점이있었습니다.

기대 수명

토론

이 보고서는 가장 길고 완전한 후속 조치를 나타냅니다. CABG를받은 첫 번째 환자의 CABG 수술 후 거의 완전한 수명주기를 포함합니다. 주요 발견은 지수 수술 후 처음 15 년 동안 CABG 이후 사망률이 정상 인구보다 높았지만, 이후 CABG 그룹에서 생존율이 더 천천히 감소하고 결국 정상 인구로 수렴되었다는 것입니다. 즉, 환자의 약 절반에서 CABG는 환자에게 정상 인구와 동일한 예후를 제공합니다. 이는 특히 좌심실 기능이 정상이고 3 중 VD가없는 사람들에게 유용합니다.

우리는 거의 가정하지 않고 LE를 정확하게 계산할 수있는 독특한 위치에있었습니다. 정맥 CABG 후 전체 LE는 18 년이었습니다. 우리는 좌심실 기능이 손상된 환자에 비해 좌심실 기능이 정상인 환자가 5.4 년 (19.3 년 대 13.9 년)의 더 나은 LE 획득을 가짐을 관찰했습니다. 또한 VD의 정도는 예후에 큰 영향을 미쳤습니다. 3 중 VD 환자는 2VD 환자보다 LE가 3.3 년 더 짧았습니다 (15.5 대 18.8 년). 예상치 못했지만 남은 주병은 생존에 영향을 미치지 않았다. 이러한 관찰은 진정한 장기 데이터가 부족한 한 무작위 임상 시험의 LE 추정치 및 비용 효율성 분석을 신중하게 해석해야 함을 나타냅니다. 따라서 무작위 시험에 대한 진정한 장기 추적 연구를 더 자주 수행해야합니다.

반복적 인 혈관 재 형성이 LE를 변화시킬 수 있다는 가설이 있습니다. 우리는 다 변수 모델에서 시간 의존적 변수로 반복 개입을 입력했고 그것이 중요하지 않은 것으로 밝혀졌습니다. 따라서 반복적 인 개입은 증상 완화를 제공하지만 이것이 LE에 긍정적이거나 부정적인 영향을 미쳤다는 것을 증명할 수 없었습니다. 무작위 시험은 알려져 있지 않지만, 대규모 레지스트리는 동맥 이식이 생존을 크게 향상시키는 것으로 나타났습니다. 특히 중재 당시 LAD에 IMA가 구축 된 경우에는 더욱 그렇습니다 .2,3

현재 정맥 이식은 다음과 같습니다. 여전히 동맥 이식과 함께 광범위하게 사용됩니다. 우리 연구에서 독점적으로 사용 된 도관 인 복재 정맥 이식편은 처음 7 년 동안 보호했습니다. 그 후, 개통의 점진적인 상실로 인해 사망률과 반복적 인 개입이 크게 증가했습니다. 이전 연구에서 우리는 반복적 인 혈관 재 형성의 80 %가 새로운 정맥 우회 이식편의 실패로 인한 것이라고보고했습니다 .16 또한 자연 혈관, 특히 정맥 이식편의 원 위에있는 관상 동맥 질환의 진행은 사망률과 이환율을 더욱 증가시킬 수 있습니다. 6

제한 사항

우리 연구는 관상 동맥 질환 치료법이 변경되었고 오늘날 인구의 위험 프로필도 다르기 때문에 분명한 한계가 있습니다. 우리의 연구 모집단은 연속 된 환자 시리즈 였지만 매우 선별 적이었습니다. 평균 연령은 현재보다 10 세 어 렸으며 70 세 이상 환자는 수술을받지 않았습니다. 더욱이 대기자 명단은 매우 길고 더 중요한 것은 아스피린, 베타 차단제, 지질 치료 및 생활 방식 변화가 현재는 일상적으로 수행되지만 당시에는 그렇지 않았습니다. 게다가 칼슘 길항제와 같은 의학적 허혈 치료법은 당시에는 불가능했습니다.

수술 기술이 변경되었습니다. 내부 유선 동맥 이식편은 가능한 한 자주 사용되고 있으며이 도관은 이후 반복되는 관상 동맥 중재술이 덜 반복되는 정맥 이식편보다 더 오래 특허로 남아 있습니다. 더욱이 현재의 지식과는 달리 1970 년대 생존에 영향을 미치는 위험 요소는 몇 가지 밖에없는 것으로 알려졌고 이들 만 수집되었다. 또한 스텐트, 특히 약물 용출 스텐트가 도입 된 이후 PCI는 많은 적응증에서 CABG를 대체했으며 복잡한 관상 동맥 VD 환자 만이 CABG 후보로 남아 있습니다.

결론

이 30 -년 추적 연구는 CABG 수술 후 거의 완전한 수명 주기로 구성됩니다. 전체 LE 중앙값은 17.6 년이었습니다. 대다수의 환자 (94 %)가 반복적 인 개입이 필요했기 때문에 우리는 고전적인 정맥 우회술이 진행성 질환의 유용하지만 완화적인 치료법이라고 결론지었습니다.

이해 상충 : 선언 된 것은 없습니다.

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