소개

Bicuspid aortic valve (BAV)는 인구의 0.5 % -1.4 %에서 발생하는 가장 흔한 선천성 심장 이상입니다. ; 이 이상은 남성이 3 : 1 우세한 상 염색체 우성 경로에 의해 산발적으로 유 전적으로 전염됩니다 .1 BAV는 판막 관련 합병증 (밸브 기능 장애, 감염성 심내막염)뿐만 아니라 다음과의 연관성으로 인해 임상 적으로 중요합니다. 대동맥 확장을 포함한 많은 혈관 이상 2 (그림 1).

그림 1. 이첨판 대동맥 판막을 평가하는 심 초음파 영상. A : 앞뒤 구성을 가진 이첨판 대동맥 판막을 보여주는 경 흉부 흉골 단축보기. B : 이첨판 대동맥 판막의 비정상적인 수축기 개방 ( “돔형”)을 보여주는 경식도 장축보기. 대동맥 확장이 분명하며, sinotubular junction 위에서 시작하여 관상 대동맥 (점선)의 중간 상승 부분에서 최대입니다. 협착이 존재하며 좌심실 유출 관 (화살표)의 중격 부분에서 발생하는 섬유 성 융기가 있습니다. Ao, 대동맥; BAV, 이첨 대동맥 판막; LA, 좌심방; LV, 좌심실; RA, 우심방; RV, 우심실.

BAV 관련 대동맥 확장의보고 된 유병률 범위는 33 % -80 %입니다.이 변화는 확장, 연령 및 신체 표면적에 대한 정상 값, 관련 부위에 따라 다양한 유형의 대 동맥류가 설명되어 있으며, 3 중간 상승 관의 확장 (관상 상승 부분에서만 확장)이 가장 빈번하게 관찰되는 패턴입니다 .4 연령과 BAV 형태도 연관되어 있습니다. 오름차순 대동맥 (AscAo) 차원으로 ed, 비록 형태의 역할이 명확하게 정의되지 않았지만 .5, 6

병태 생리학

BAV 환자에서 대동맥 확장의 병인에 대한 두 가지 이론 사이에 지속적인 논쟁이 있습니다. 한 이론은 AscAo 팽창이 혈류 난류의 결과 일 수 있다고 주장하며, 태아의 삶에서 일차적 인 혈역학 적 효과가 작용하여 다양한 정도의 스트레스 유발 대동맥 변성을 초래합니다. 이 가설은 상대적으로 단순하다는 장점이 있지만 일부 연구에서는 혈역학 적 변화만으로는 이러한 환자의 대동맥 확장에 전적으로 책임을 질 수 없다고 제안합니다 .7 두 번째 이론은 대동맥 구조에 선천성 선천적 결함이 있다는 가설을 제기합니다. 교두 배열과 AscAo 질환 사이의 연관성은 신경 능선 세포의 비정상적인 발달 패턴으로 설명 될 수 있으며, 구조적 이상은 혈역학 적 병변과 관계없이 세포 수준에서 발생할 수 있습니다 .8이 이론은 지난 10 년 동안 점점 인기를 얻었으며 이러한 환자의 근위 대동맥 치료에 대한보다 적극적인 권장 사항. 우세한 선천성 벽 이상을 뒷받침하는 몇 가지 증거가 있습니다.

• • 정상적으로 작동하는 대동맥 판막이있는 BAV 환자 (어린이 포함)에서 다음과 비교하여 상당한 근위 대동맥 확대가 관찰되었습니다. 연령과 일치하는 일반 컨트롤. 그러나 ‘정상’기능을하는 BAV는 판막을 통과하지 않는 압력 구배가 없더라도 비축 및 난류 흐름과 함께 본질적으로 협착증입니다. 이 흐름은 매우 편심하여 근위 대동맥에 비정상적인 나선형 흐름 패턴을 유발합니다 .9 이러한 비정상적인 혈류 역학 패턴은 장기간에 걸쳐 작용하며 비대칭 스트레스 유발 대동맥 벽 병변을 유발하여 특정 대동맥 분절이 이후 확장 될 수 있습니다.

• • BAV 환자는 판막 병변의 혈역학 적 중증도와 일치 한 후에도 삼첨판 대동맥 판막 (TAV) 환자보다 대동맥 뿌리와 AscAo 직경이 더 큰 것으로 나타났습니다 .5 그러나 제트 편심 BAV를 통해 발생하는 것은 분석되지 않았습니다.

• • AscAo 확장은 대동맥 판막 교체 후에도 발생할 수 있습니다 .10

• • 내인성 벽 이상은 BAV에서 AscAo 합병증, 즉 낭성 내측 변성에 기저하는 조직 병리학 적 이상을 입증함으로써 뒷받침 될 것입니다. 이 병리학 적 발견은 동맥류가 형성되기 전에 BAV 환자의 대동맥에서 관찰되었으며, 감소 된 세포 외 기질 성분과 대동맥의 기질 분해 효소 증가로 구성됩니다 .11, 12, 13 흥미롭게도 유사한 조직 학적 및 생체 분자 변화가 발생하지만 BAV와 Marfan aortas, 이러한 변화의 분포는 두 조건 모두에서, 심지어 반응성 대동맥 벽 리모델링 개발에서 혈역학의 주요 역할을 옹호하는 TAV 동맥류 (표 1)에서도 다릅니다.

  표 1 .낭포 성 내측 변성의 조직 병리학

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  특징	BAV 동맥류	마르 판 동맥류	TAV 동맥류
  ECM 성분 감소	VSMC 세포 자멸사 증가 : ECM 단백질 생산 감소
  	엘라스틴 단편화 : 구조적 지원 및 탄력성 상실
  	FB-1 결핍 : 엘라스틴 및 콜라겐 기질에서 VSMC 분리 (매트릭스 파괴)		낮은 변화 정도
  매트릭스 분해 효소 증가	MMP 증가 -2MMP-9 증가 MMP2 / TIMP-1 증가	MMP-12 증가	MMP-13 증가
  공간 CMD 배포	비대칭	원주 형	동맥류 부위에 국한 됨

  BAV , 이첨판 대동맥 판막; CMD, 낭성 내측 변성; ECM, 세포 외 기질; FB, 피 브릴 린; MMP, 매트릭스 메탈 로프 로테이나 제; TAV, 삼첨판 대동맥판; TIMP, 금속 단백 분해 효소의 조직 억제제; VSMC, 혈관 평활근 세포.

• • 마지막으로, BAV 질병은 유전 가능성이 높으며, 거의 전적으로 유전 적이라고 판단됩니다. 대가족 연구에서 BAV를 가진 개인의 1 급 친척 (FDR)에서 BAV의 유병률은 9 %로보고되었습니다. 또한 일부 연구에서는 BAV의 존재 여부에 관계없이 BAV 환자의 FDR의 최대 1/3에서 대동맥 뿌리 확장, 흉부 대 동맥류 또는 대동맥 박리를보고했습니다 .14, 15 BAV 및 AscAo 동맥류에 대한 여러 잠재적 유전자 부위가 있었지만 제안 된 바에 따르면 BAV에서 대동맥 확장의 원인으로 확고한 위치가 확립되지 않았습니다.

자연사 확장 률

대동맥 확장이 어린 시절에 문서화되어 있습니다. 과정은 어릴 때 시작됩니다. BAV와 관련된 대동맥 질환의 진행 속도에 대한 정보는 매우 다양하며 연구 결과는 연간 0.3 ~ 1.1mm (mm / 년)로보고됩니다 .7 Olmsted County 연구에서 AscAo 확장의 유병률 (> 40mm)는 15 % 였고 반복 측정을 한 일부 환자에서 유병률은 39 %로 증가했습니다 .16 대동맥 확장 (고혈압, 남성 성, 심각한 판막 질환), 가장 중요한 변수는 아마도 나이입니다. 소아 및 성인 연구 모두 TAV 관련 동맥류에 비해 BAV 관련 동맥류가 더 빠르게 비대 해지고 상당히 어린 나이에 나타난다 고보고했습니다 .6, 7 또한 대동맥의 점진적인 확장은 다음 환자에서 더 흔합니다. 기준선에서 더 큰 대동맥.

대동맥 박리 및 파열

BAV 환자에서 가장 두려운 대동맥 합병증은 대동맥 박리이지만,이 합병증의 실제 발생률은 여전히 논쟁 중입니다. 유병률은 연구 된 코호트에 따라 다르며 4 %의 사례를 합산하여 추정합니다 .17, 18 의뢰 센터의 일부 보고서는 TAV보다 BAV에서 대동맥 박리 위험이 5 ~ 9 배 더 높다고 제안한 반면 다른 사람들은 그러한 연관성을 관찰하지 않았습니다. .7, 19 최근 연구에 따르면 위험도가 낮습니다. 토론토 시리즈 20에서 박리의 유병률은 환자의 추적 기간 당 0.1 % 였고 Olmsted 카운티 연구에서 심장 초음파 진단 후 대동맥 박리의 25 년 코호트 위험은 0.5 %였습니다 .21

사실, BAV 관련 AscAo 동맥류는 다른 병인의 동맥류와 비슷한 크기 범위 (평균 : 60 ± 12mm, 범위 : 30-108mm)로 해부 및 파열됩니다 .22 다음과 관련된 해부 및 파열 위험 증가 BAV는 특발성 AscAo 동맥류보다 훨씬 더 어린 나이에 발생하는 대동맥 확장의 유병률과 비율이 높기 때문입니다 .7, 19 BAV 환자와 TAV 환자를 비교 한 결과 BAV 환자는 더 높은 대동맥 성장률을 보였지만 ( 1.9 vs 1.3mm / 년), 파열 및 박리 발생률은 비슷했습니다 .7 따라서 빠른 성장률에도 불구하고 음성 사건은 비슷한 속도와 비슷한 대동맥 직경에서 발생합니다.

마르 판 증후군 환자는 대동맥 해부 술의 훨씬 더 높은 평생 가능성 n (40 %)은 BAV 환자보다. 그러나 BAV 질환은 Marfan 증후군보다 ≈100 배 더 흔하기 때문에 BAV 질환은 Marfan 증후군보다 대동맥 박리 횟수와 같거나 더 많은 수를 담당합니다 .22

진단 및 감시

경 흉부 초음파 초음파 검사 (TTE) BAV를 진단하기위한 1 차 영상 기법 (그림 1)은 대동맥 뿌리 또는 AscAo가 확대 된 환자를 식별하고 시간 경과에 따른 진행을 평가하기 때문입니다. 정상 범위 (AscAo 및 대동맥 근 직경 2)는 연령과 성별에 따라 수정되어야합니다.이러한 TTE 측정은 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔 23 및 자기 공명 영상 (MRI) 24에 의한 측정과 밀접하게 관련되어 TTE가 정확한 이미징 방식임을 시사합니다. 그럼에도 불구하고 표준 TTE는 전체 AscAo를 시각화하지 못할 수 있으며 가장 큰 직경을 감지하지 못할 수 있으며, 일반적으로 근위에서 중간 AscAo에서 가장 두드러집니다. 전체 AscAo가 심 초음파로 적절하게 시각화되지 않은 경우 MRI 또는 CT 스캔을 수행하여 전체 AscAo를 평가하는 것이 좋습니다. 또한 대동맥 확장 (45mm 이상)이 처음으로 진단 될 때 기준선 MRI 또는 CT 스캔을 수행하는 것이 합리적입니다. 이는 연속 심 초음파도간에 불일치가 발생하는 경우 후속 조치 중에 참조 수단으로 사용됩니다. MRI 스캔은 대 동맥류를 정확하게 감지 및 측정하고 판막 해부학을 확인하여 대비 및 방사선 노출을 피할 수 있습니다. 최근에 비정상적인 수축기 나선 흐름이 4 차원 MRI에 의해 입증되었으며 흐름 제트 편심의 정도와 방향은 분절 동맥류 형성의 위험을 결정하는 데 중요 할 수 있습니다 .9 특정 대동맥 해부학은 어떤 영상 연구가 최적인지를 지시 할 수 있습니다. 예를 들어, 동맥류가 대동맥 근을 포함하는 경우, CT는 근을 덜 잘 촬영하고 직경 크기를 정하는 데 덜 정확하기 때문에 MRI가 CT보다 선호됩니다. CT 및 MRI에 대한 금기 사항이있는 경우 TEE는 대동맥 뿌리 (그림 1), 대동맥 궁 및 하행 대동맥에 위치한 동맥류를 평가하는 데 TTE보다 분명히 우수한 합리적인 대안입니다. TTE와 다중 슬라이스 CT 혈관 조영술의 조합은 수술이 계획된 경우 필요한 모든 정보를 제공 할 수 있습니다.

흉부 대 동맥류가 처음 발견되면 성장률을 확인할 수 없습니다. 따라서 초기 연구 6 개월 후 반복적 인 영상 검사를받는 것이 적절합니다. 동맥류의 크기가 변하지 않으면 대부분의 경우 매년 영상 검사를받는 것이 합리적입니다 .25 이는 진행성 대동맥 확장이 발생할 수 있으므로 대동맥 판막 교체 후에도 적용됩니다. 후속 평가는 대동맥 치수, 확장 속도 및 신체 활동에 따라 더 짧은 간격으로 고려되어야합니다. 중대한 판막 병변과 정상 대동맥 직경이없는 BAV 환자의 경우 2 년마다 심 초음파 검사로 충분할 수 있습니다.

마지막으로 대동맥 판막 기형 및 확장 된 AscAo를 감지하기 위해 BAV 환자의 FDR 선별 검사를 고려해야합니다. TTE는 구조적 심장 이상이있는 FDR을 안정적으로 식별 할 수 있습니다 14, 26 (그림 2). 그러나 경미하게 확장 된 대동맥 뿌리와 TAV 표현형을 가진 FDR의 자연사는 알려져 있지 않습니다. 따라서 확장 속도를 결정하고 합병증이 발생하기 전에 대동맥 확장을 합리적으로 감지 할 수있는 연속 TTE 스크리닝 빈도를 설정하기 위해이 집단에 대한 장기 추적 연구가 필요합니다 .14

그림 2. 대동맥 확장 관리 및 감시에 대한 일반적인 접근 방식. Ao, 대동맥; AscAo, 오름차순 대동맥; BAV, 이첨판 대동맥판; CT, 컴퓨터 단층 촬영; CV, 심혈관; FDR, 1 급 친척; MRI, 자기 공명 영상; SBP, 수축기 혈압; TTE, transthoracic echocardiogram.a 판막 기능 장애가있는 경우 조기 후속 조치를 고려합니다 .b 동일한 대동맥 수준에서 동일한 영상 기법으로 나란히 만든 영상의 연속 비교

관리 의료 관리

추가적으로 일상적인 영상 평가, BAV 환자는 급성 대동맥 박리의 전형적인 증상뿐만 아니라 박리 및 동맥류 형성의 위험에 대한 정보를 받아야합니다 (그림 2).

강도가 높으므로 활동이나 생활 방식을 수정해야합니다. , 경쟁 및 충돌 스포츠는 잠재적으로 위험하며 경미한 확장 대동맥 (45mm) 이상의 대동맥 박리 또는 파열을 촉진 할 수 있습니다 .27

고혈압과 같은 관련 심혈관 위험 요소는 이러한 환자에서 적극적으로 통제해야합니다. β- 차단제는 BAV 환자의 대동맥 근 확장 또는 진행을 지연 또는 예방하기 위해 투여 할 수 있습니다 (심각한 대동맥 역류가없는 경우) .25, 26 그러나이 권장 사항의 근거는 Marfan에서 β- 차단제 치료의 효과에 기반합니다. , 28 따라서 추가 연구를 통해 확인되어야합니다. 일부 연구에서 마르 판 증후군 환자에게 안지오텐신 수용체 차단제와 안지오텐신 전환 효소 억제제 치료의 이점이 있었지만 29, 30 현재 BAV 동맥류 질환에서 이러한 치료법의 유사한 이점을 보여주는 데이터는 없습니다.

BAV 질환의 의학적 관리에는 현재 스타틴이 포함되어 있지 않으며, 이는 매트릭스 메탈 로프 로테이나 제 발현을 감소시키고 증가 된 내피 산화 질소 합성 효소를 통해 내피 기능을 개선함으로써 대동맥 확장을 잠재적으로 제한 할 수 있습니다.31 경증 또는 중등도 대동맥 협착 환자를 대상으로 한 최근 무작위 위약 대조 시험에서 스타틴이 대동맥 판막 관련 사건이나 대동맥 판막 협착의 진행을 변경하지 않았 음을 보여주었습니다 .31 그러나 연구 참여자 중 ≈5 %만이 BAV를 가졌습니다. BAV 질환 환자의 AscAo 확장, 절개 및 파열에 대한 스타틴의 효과에 초점을 맞춘 추가 연구가 필요합니다.

수술

판막 수술 징후가없는 BAV 환자에서 대동맥 수술의 최적시기는 불확실한 상태로 남아 있습니다. 무증상 대동맥 확장의 자연사에 대한 제한된 데이터 (그림 2). AscAo 직경은 비대 된 대동맥의 크기를 결정하는 데 가장 자주 사용되는 치수이며 대 동맥류가있는 무증상 환자에서 선택적 수술을 권장하는 주요 기준입니다. 현재 지침에 따르면 대동맥 근 또는 AscAo의 직경이 55mm 이상인 경우 TAV 환자에게 대동맥 근을 복구하거나 AscAo를 대체하는 수술이 지시되고 키가 작은 환자의 경우 높이와 대동맥 단면적을 통합하는 공식이 있습니다. 25, 32, 33 Marfan 및 BAV 환자에게 더 낮은 역치 (≥50mm)를 권장합니다. 그러나 최근 장기 추적 연구에 따르면 두 개체 간의 차이는 중요합니다. BAV 환자는 아마도 Marfan 증후군과 퇴행성 AscAo 동맥류로 대표되는 두 가지 극단적 인 조건 사이에 속할 수 있으며, 외과 적 개입을위한 크기 기준은 두 조건 (각각 50mm 및 55mm)에 대해 설정된 것 사이의 중간에있을 수 있습니다. 대동맥 협착, 중증 대동맥 협착증 또는 대동맥 파열 또는 박리 병력이있는 FDR과 같은 위험 인자가있는 BAV 환자의 경우 AscAo가 50mm 이상일 때 수술이 권장되고 45mm 이상일 때 선택적 대동맥 판막 교체를받는 환자에게 권장됩니다. 팽창 속도는 파열의 또 다른 주요 예측 인자 인 것으로 나타났습니다. 10mm / 년 이상의 성장률은 전통적으로 수술의 지표로 간주되어 왔습니다 .34 최근 심혈관 영상 분야의 발전으로 연속 측정의 재현성이 향상되었습니다. 결과적으로, 동일한 영상 기법과 동일한 수준의 비교가 나란히 정확하게 이루어 졌다면 수술을 나타내는 컷오프 값으로 3mm / 년 이상의 팽창률을 수용하는 데 일반적으로 동의합니다. 대동맥. 마지막으로, 중재 기준은 환자 (연령, 동반 질환 등)와 센터 모두에 대해 외과 적 위험과 신중하게 비교되어야합니다. 최고의 센터에서 합병증이없는 젊은 환자에서 AscAo의 선택적 수술에 대한 현재 병원 사망률은 약 2 %입니다 .34, 35 환자 특성, 대동맥 판막 기능 장애, 대동맥 확장 위치 및 수술 유형을 의사 결정 과정에서 고려해야합니다. .

몇 가지 가능한 수술 옵션이 있으며 선택은 동맥류의 위치, 대동맥 침범의 원위 범위 및 원하는 항 응고 상태에 따라 다릅니다 (표 2) .36, 37 판막 보존 개입이 고려되며, TEE는 교두와 AscAo의 해부학 적 구조를 정의하기 위해 수술 전 또는 수술 중 수행 될 수 있습니다 .38

표 2. 이첨판 대동맥판 질환에 대한 수술 옵션

AscAo, 오름차순 대동맥; BAV, bicuspid aortic valve.

결론

BAV 질환은 AscAo 확장의 유병률이 높으며 영상 기술을 통해 고혈압을 적극적으로 제어하고 후속 조치를 취할 수 있습니다. AscAo 직경이 45mm에 도달하면 심장 초음파에 의한 연간 영상이 표시됩니다.또는 MRI 또는 CT를 고려할 수 있으며, 특히 후속 조치 중에 필요할 때마다 추가 비교를 제공하는 기준 연구로 고려할 수 있습니다. 예방 적 개입에 대한 데이터는 제한되어 있지만 BAV 관련 대동맥 확장의 선택적 외과 적 복구는 환자의 특성과 위험 요인의 존재 여부에 따라 직경 50-55mm, 그리고 45mm에서보다 적극적으로 권장되어야합니다. 대동맥 판막 교체에 대한 징후가 수반되는 환자.

또한 BAV 환자의 FDR에 심 초음파 검사를 제공해야합니다. 심각한 무성 판막 또는 대동맥 기형을 발견 할 가능성이 높고 조기 진단으로 예방할 수 있습니다. 그들과 관련된 이환율 및 사망률.

이해 상충

선언 된 사람 없음