눈 운동은 뇌신경 III, IV 및 VI에 의해 자극되는 근육에 의해 제어됩니다. 이 장에서는 이러한 뇌신경 검사에 대해 설명합니다. 이 신경 손상의 가장 흔한 증상은 복시입니다. 안구 운동 신경은 동공을 제어하는 추가 기능을 가지고 있으므로 여기에서도 논의 될 것입니다. 눈의 움직임은 다른 시스템에 의해 신중하게 제어됩니다. 이들 중 일부는 여기서 논의되고, 전 정계와 같은 다른 것들은 주로 다른 장에서 논의 될 것입니다.

Cranialnerves III, IV, VI. 안구 운동성

안구 운동 기능은 (1) 외안근 기능과 (2) 내인 안구 근육 (수정체와 동공을 제어)의 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 외안근은 다음을 포함한다 : 내측, 하측 및 상 직근, 하사 근 및 안압 근, 안구 운동 신경에 의해 모두 신경 분포 된 거근 촉진 근 (III); 활차 신경 (IV)에 의해 신경 분포 된 상사 근; 외전 신경 (VI)에 의해 자극 된 외 직근. 내인성 안구 근육은 자율 신경계에 의해 신경 분포되어 홍채 괄약근과 섬 모근 (두개 신경 III의 부교감 신경 성분에 의해 신경이 전달됨) 및 요골 pupillodilator 근육 (척추에서 긴 코스를 가진 상승하는 자궁 경부 교감 신경계에 의해 신경이 전달됨) 세그먼트 T1에서 T3까지).

안구 외근 기능

눈의 근육은 눈을 안정시키고 움직 이도록 설계되었습니다. 모든 안구 근육에는 안구 위치를 안정 시키도록 설계된 휴식 근육이 있습니다. 운동 중에 특정 근육은 활동을 증가시키고 다른 근육은 활동을 감소시킵니다. 눈의 움직임에는 다음이 포함됩니다. 내전 (동공이 코쪽으로 향함); 납치 (동공이 옆으로 향함); 고도 (동공이 위로 향함); 우울증 (동공이 아래로 향함); 비틀림 (눈 윗부분이 코쪽으로 이동 함); 강탈 (코에서 멀어지는 눈의 우월한 측면). 수평 안구 운동은 다소 간단합니다. 외측 직근의 활동이 증가하면 동공이 옆으로 향하고 내 직근의 활동이 증가하면 동공이 내측으로 향하게됩니다. 그러나 수평면 위 또는 아래의 눈의 움직임은 복잡하며 최소한 근육 쌍의 활성화가 필요합니다. 이것은 궤도가 머리에서 똑바로 앞으로 향하지 않기 때문에 원하지 않는 움직임이 동시에 발생하지 않고 눈을 똑바로 위아래로 향하게 할 수있는 근육이 없기 때문입니다. 이 때문에 눈 움직임을 테스트하는 프로토콜은 예상보다 다소 복잡합니다.

그림 4-1은 상대적으로 고립 된 외안근을 테스트하기위한 올바른 눈 위치를 보여줍니다. 그림 4-1과 4-2에서 볼 수 있듯이 하 직근과 상 직근을 검사하기 위해서는 안구의 측면 위치가 필요하지만 하 직근과 상 직근 검사를 위해서는 내측 위치가 필요합니다. 이것은 측면 시선의 위치에서 상 직근과 하 직근이 지 구축과 일직선이되어이 근육의 “당김을 곧게 펴고”눈을 똑바로 위아래로 움직일 수 있기 때문입니다. 눈이 비강 (안쪽)으로 향할 때 사선 근육은 구의 축과 정렬되므로 눈이 내전 될 때 수직 시선을위한 주요 근육이됩니다. 중립 위치 (그림 4-1)에서 수직 시선은 상 직근과 하사 근 (상방 관망의 경우)과 하 직근 및 상사 근 (하강 관망의 경우)을 동시에 활성화하여 수행됩니다. 각 외안근을 검사하기 위해 환자를 위아래로 똑바로 볼 필요는 없습니다. 그러나 이것은 수직 안진 증 (뇌간 전정 손상의 징후)의 증거를 나타낼 수 있으며 수직 응시에 대한 중뇌 중심의 무결성을 결정할 수 있습니다 (적절한 개별 근육 활동에도 불구하고 결함이있을 수 있음). 그림 4-3은 뇌신경 III, IV 및 VI의 기능 상실에 대한 예상 결과를 보여줍니다.

모든 안구 근육에 안정기가 있기 때문에 한 근육의 고립 된 쇠약은 나머지 모든 근육의 반대되지 않는 작용으로 인해 눈의 편차를 초래합니다. 이것은 일반적으로 사람이 앞을 똑바로 보려고 할 때 복시를 초래합니다 (일부 환자는 한쪽 눈의 입력을 무시할 수 있음). 환자는 종종 근육 불균형으로 인한 복시를 개선하기 위해 머리 위치를 조정합니다. 그들의 머리가 가정하는 위치는 그들이 “좋은 눈”을 사용하여 영향을받은 사람과 일치하도록 허용하는 것이다. 이것은 머리가 그림 4-3에 표시된 위치를 가정하는 뇌신경 IV 또는 VI에 고립 된 손상의 경우에 종종 성공합니다. 이 그림에서 점선 벡터 선은 근육 당기는 방향이 손실되는 방향을 보여줍니다.실선 벡터 선은 나머지 안구 외 근육의 휴식 긴장도를 나타냅니다. 머리는 CN IV 손상으로 기울어 져 있습니다. 이것은 “cockeyed”라는 영어 문구가 유래 된 고전적인 위치입니다. 뇌신경 III이 관련되면 눈을 감을 수있는 충분한 안검 하수가있을 수 있습니다 (복시 방지). 그러나 눈이 열려 있으면 일반적으로 머리 위치로 극복하기에는 너무 많은 불균형이 있으며 환자는 대개 복시를 보입니다.

최근 발병 한 눈 외 근육 결손이있는 사람은 일반적으로 복시 (복시)를 호소합니다. ). 이것은 양쪽 눈의 황반 영역 (중앙 시력)에있는 이미지를 융합 할 수 없기 때문입니다. 약한 근육은 물체가 황반에 초점을 맞추는 위치로 눈을 가져올 수 없기 때문에 이미지는 망막의 더 주변 부분에 떨어집니다. 사람은 새로운 망막 위치에 적합한 필드에서 물체를 봅니다 (즉, 시도한 시선 방향으로 항상 주변쪽으로 더 멀어짐). 또한 이미지가 원뿔 수가 적은 망막 영역에 떨어지기 때문에 덜 뚜렷합니다. 환자는이를 잘못 조정 된 텔레비전 세트에서 볼 수있는 “유령 이미지”와 비교할 수 있습니다.

때로는 “6 개의 시선 위치”를 수행 할 때 어느 눈이 충분히 움직이지 않는지 매우 분명합니다. 또한 복시의 방향은 약점에 대한 단서를 제공 할 수 있습니다. 예를 들어, 수평 복시 (이미지가 수평으로 분리 된 경우)는 내측 및 외측 직장의 문제로 인한 반면 수직 복시는 하나 이상의 다른 근육의 문제로 인한 것입니다. 관찰시 명확하지 않은 경우, 어느 눈이 비정상 이미지를 보는지 (즉, 안구 운동 방향에서 가장 멀리있는 흐릿한 이미지)를 확인하여 어떤 외안근 또는 근육에 결함이 있는지 설명 할 수 있습니다. 이것은 한쪽 눈 앞에 투명한 빨간색 플라스틱 또는 유리 조각을 놓고 환자 (펜 라이트 또는 흰색 물체와 같은 작은 광원을 관찰하는 사람)에게 이미지가 빨간색, 안쪽 또는 바깥 쪽이 더 낮은 지 묻는 방식으로 수행 할 수 있습니다. 수직 또는 측면 시선 영역에서 복시가 최대인지 여부에 따라 위쪽 또는 위쪽입니다. 그림 4-4는 내 직근 기능 장애 환자 1 명과 외 직근 기능 장애 환자 1 명에서 결과를 보여줍니다. 두 경우 모두 비정상적인 이미지는 시선 영역에서 측면으로 옮겨지고 흐려집니다 (각 경우에 다른 눈이 관련되어 있더라도). 또는 빨간색 유리를 사용할 수없는 경우 커버 테스트를 사용하여 관련된 눈을 확인할 수 있습니다. 이 경우 환자에게 한쪽 눈을 가리면 어떤 이미지가 사라지는 지 확인하도록 요청해야합니다. 다시 말하지만, 이미지를 주변으로 가장 많이 투사하는 눈이 영향을받는 눈입니다. 빨간색 유리 및 커버 테스트는 근육 기능 장애를 최소화하는 데 특히 유용하며, 1 차 근육 테스트를 관찰하여 어떤 근육이 관련되어 있는지 파악하기가 어렵습니다.

안구 운동의 중앙 제어

이 시점에서 안구 운동 시스템의 중심 경로의 해부학을 검토하는 것이 좋습니다. 그림 4-5 및 4-6은 측면 시선, 수직 시선 및 수렴을 결합하는 데 중요한 주요 중심 경로를 개략적으로 설명합니다. 또한 이러한 시스템의 여러 부분에서 파괴적인 병변으로 인한 결함이 다이어그램으로 표시됩니다.

안구 운동의 중앙 제어는 주요 기능 유형으로 증류 될 수 있습니다. 여기에는 자발적이고 짝을 이룬 수평 응시 (좌우보기)가 포함됩니다. 자발적이고 짝을 이룬 수직 시선 (위아래로 바라보기); 원활하게 물체를 추적합니다. 수렴; 머리의 움직임으로 인한 눈의 움직임. 후자의 움직임은 안구 안정화를위한 전정 반사의 일부이며 전정 신경과 함께 논의 될 것입니다. 전정 장에서는 안진 (눈의 앞뒤 움직임)에 대해서도 논의합니다.

중추 신경계에 의해 생성되는 모든 눈의 움직임은 접합체입니다 (즉, 양쪽 눈). 눈이 목표물에 계속 초점을 맞추기 위해 같은 방향으로 움직이는 것) 눈이 가까운 물체에 초점을 맞추도록하는 수렴을 제외하고는. 한 방향의 자발적인 수평 시선은 반대쪽 전두 안구 필드 (전두엽의 전 운동 피질에 위치)에서 시작됩니다. 이 영역에는 뇌간에서 측면 시선을 조직하는 중심 인 대측 파라 미디 언 폰틴 망상 형성 (PPRF)으로 돌출하는 상부 운동 뉴런이 있습니다. PPRF는 동측 외전 핵으로 돌출합니다 (그 쪽에서 눈 외전을 일으킴). 꼬리뼈에 위치한 외전 핵에서 중뇌의 대측 안구 운동 핵까지 확장되는 섬유가 있습니다. 투영 경로는 내측 세로 근막 (MLF)입니다. 안구 운동 핵은 내 직근을 활성화하여 외전 된 눈을 따라 가기 위해 눈을 내전시킵니다.이것은 왼쪽의 자발적인 수평 시선에 대해 그림 4-9에 개략적으로 설명되어 있습니다.

전두엽의 손상은 처음에는 부상당한 전두엽에서 자발적인 시선을 멀어지게합니다. 그러나 그것은 시간이 지남에 따라 향상됩니다. PPRF가 손상되면 병변의 측면을 바라 보는 능력이 사라집니다. MLF 손상은 환자가 눈을 외전 할 수는 있지만 내전 눈은 따라 가지 않는 “핵간 안근 마비”라는 이상한 결과를 낳습니다. 또한 외전 눈에 약간의 안진 증이있을 것입니다.

수직 시선 (그림 4-10)은 대뇌 피질에 하나의 중심이 없습니다. 피질의 확산 변성 (치매 등)은 눈을 수직으로 (특히 위쪽으로) 움직이는 능력을 감소시킬 수 있습니다. 뇌간이 있습니다. 수직 시선의 중심 (중뇌-주엽 간질 핵).이 핵의 퇴화 (예 : 진행성 핵상 마비와 같은 드문 조건에서 발생할 수 있음)는 위아래를 바라 보는 능력을 폐지 할 수 있습니다. 또한 둘 사이에는 연결이 있습니다. 후부 교합을 가로 지르는 측면. 송과선 종양과 같이 중뇌의 등쪽에 가해지는 압력은 이러한 섬유를 방해하고 업게 이즈를 방지 할 수 있습니다 (Parinaud 증후군).

부드러운 추적 안구 운동은 am을 통해 중재됩니다. 시각적 연관 영역 (시각적 표적에 대한 관심을 고정하기 위해 필요)과 소뇌를 포함하는 광석 회로 경로. 소뇌 손상은 종종 눈의 불안정하고 조정되지 않은 움직임을 일으 킵니다.

동공 기능

홍채는 교감 신경과 부교감 신경 분포를 모두받습니다. (1) 교감 신경이 동공 확장 근육을 자극합니다. (2) 부교감 신경 섬유 (CN III에서 유래)는 동공 수축 (괄약근) 근육뿐만 아니라 수정체 조절을위한 섬모 장치를 자극합니다. 그림 4-7과 4-8은이 두 시스템의 기원과 과정을 보여줍니다.

정상적인 깨어있는 상태에서 교감과 부교감이 긴장감있게 활동합니다. 그들은 또한 부분적으로 감정과 주변 조명에 따라 반사 신경을 매개합니다. 어둠은 동정적인 색조를 증가시키고 동공 확장을 일으 킵니다. 빛이 증가하면 부교감 신경이 증가하여 동공 수축이 발생합니다 (근시를위한 조정도 동반됩니다). 수면 중에는 동정적인 톤이 우울하고 동공이 작습니다. 평균 주변 조명이있는 정상적인 깨어있는 동공 크기는 2 ~ 6mm입니다. 나이가 들면 동공의 평균 크기가 감소합니다. 개인의 약 25 %는 일반적으로 직경이 0.5mm 미만인 비대칭 동공 (anisocoria)을 가지고 있습니다. 질병에 비대칭을 기인 할 때, 특히 신경 학적 기능 장애의 다른 징후가없는 경우이를 염두에 두어야합니다.

침대 옆에서 동공 기능 장애를 평가하는 첫 번째 단계는 휴식중인 크기와 모양을 관찰하는 것입니다. 작은 동공은 교감 기능 장애를 암시합니다. 큰 동공, 부교감 신경 기능 장애. 두 시스템이 모두 손실되면 직경이 4-7mm 인 비 반응성 중간 위치 동공이 남게되며 크기는 개인마다 다릅니다. 이것은 중뇌를 파괴하는 병변이있는 사람에게서 가장 자주 나타납니다 (17 장 참조).

동공 반사

다음으로 동공 반사 섹션의 완전성을 평가합니다. 부교감 기능은 환자가 수용하도록하여 테스트합니다. 먼저 동공을 확장시키는 경향이있는 멀리있는 물체를 본 다음 동공을 수축시키는 가까운 물체를 빠르게 봅니다. 또한 환자가 수렴하도록 요청하면 동공이 수축하는데, 이는 환자가 코를 보도록함으로써 가장 쉽게 수행 할 수 있습니다. 수렴에 의해 생성되는 수축에 차등 적으로 영향을 주지만 숙박에 의해 생성되지는 않는 전장 영역을 손상시키는 드문 조건이 있습니다. 더 흔한 것은 수용의 보존과 수렴성 pupilloconstriction (이는 Argyll-Robertson 동공으로 불림)의 보존과 함께 빛 반사의 상실입니다. 이것은 말초 자율 신경계의 병변이나 중뇌의 전공 부위의 병변으로 인해 발생할 수 있습니다. 일반적으로 다양한 양의 교감 적 개입이 존재하며, 휴면 상태에서 동공을 작게 만듭니다. 과거에는 일반적으로 3 차 매독과 관련이 있었지만 Argyll-Robertson 동공은 당뇨병의 자율 신경 병증과 가장 자주 관련이있는 것으로 나타났습니다.

빛 반사는 첫 번째 눈을 비춘 다음 다른. 직접 반응 (빛나는 눈의 수축)과 합의 반응 (반대쪽 눈의 수축)을 모두 관찰해야합니다. 각 망막에서 전텍 영역과 Edinger-Westphal 핵에 대한 동일한 양측 입력으로 인해 직접 및 합의 응답은 강도가 동일합니다 (그림 4-7 참조).

방을 어둡게하거나 단순히 눈을 가리는 것으로 검사 할 수있는 동공 확장은 부교감 신경 억제와 함께 교감 신경계의 활성화로 인해 발생합니다. 꼬집음 (특히 목 또는 위쪽 흉부)과 같은 갑작스런 유해한 자극은 활동적인 양측 동공 확장을 유발합니다. 이를 섬모 척추 반사라고하며, 주로 해당 부위의 감각 신경 섬유, 상부 흉부 교감 신경 세포 (T1-T3 측면 뿔) 및 상승하는 자궁 경부 교감 신경 사슬 (그림 4-8 참조)에 따라 달라집니다. 뇌간에서 하강하는 교감 신경 경로의 중단은 반사에 영향을 미치지 않습니다. 따라서 환자가 교감 신경의 상실로 인해 동공이 수축 된 경우 섬모 척수 반사가 없으면 말초 교감 신경 탈신이 발생하거나 다른 신경 학적 징후가있는 경우 상부 흉부 척수가 손상 될 수 있습니다. 우울한 휴식시 교감 신경 색에도 불구하고 반사의 존재는 하강하는 중심 교감 신경 경로의 손상을 시사합니다.

호너 증후군은 교감 신경계의 병변으로 인한 징후의 집합입니다. 땀은 얼굴의 얼굴에 우울함을 나타냅니다. 탈 신경의 측면에서, 뮐러 근육의 탈 신경 (경각 중에 눈꺼풀이 약간 열리는 평활근)으로 인해 윗 눈꺼풀이 약간 안검 하수 상태가되고 아래 눈꺼풀이 약간 올라갑니다. 혈관 확장은 동 측면에 일시적으로 나타나며 얼굴이 붉어지고 따뜻해질 수 있습니다. 인두 수축과 함께 이러한 이상은 말초 경부 교감 신경계 손상과 함께 나타납니다.

자궁 경부 교감 경로의 최종 뉴런은 상부 자궁 경부 신경절에서 발생하여 축색 돌기를 내부 및 외부 경동맥을 둘러싼 신경총으로 머리로 보냅니다. 내부 경동맥 신경총 (중이 영역에서와 같이)을 포함하는 병변은 내 경동맥 시스템이 공급하는 안면 영역 인 이마 영역에서만 유사 분열 (작은 동공) 및 안검 하수증 및 발한 손실을 유발합니다. 상 경부 신경절의 병변은 얼굴 전체에 땀이 나지 않는다는 점을 제외하면 동일한 문제를 일으 킵니다. 외부 경동맥 신경총의 파괴는 동공이나 눈꺼풀의 변화없이 이마를 보호하는 얼굴에 발한 손실을 유발합니다. 자궁 경부 교감 신경 사슬의 아래쪽 부분 (예 : 갑상선 암종)의 병변은 얼굴과 목의 발한 손실과 함께 호너 증후군을 유발하고 병변이 흉부 출구에있는 경우 (예 : 땀의 손실은 상지까지 확장됩니다. 뇌간 및 경부 척수의 병변이 교감 신경로를 하강하는 것은 호너 증후군을 일으켜 몸 전체에 땀이납니다. T1-T3 아래 척수의 병변은 병변 수준 이하의 발한 손실을 유발하지만 호너 증후군은 없습니다. 따라서 발한 결함 검사는 병변의 국소화에 매우 유용 할 수 있습니다. 간단하지만 복잡한 검사 방법 발한은 환자를 따뜻하게하고 전분과 요오드를 사용하여 비대칭적인 발한 손실을 관찰하는 것입니다. 검사 할 부분에 요오드 제제 (예 : 이마, 볼, 목, 손 및 발)를 칠한 다음 건조되면 환자가 담요로 데워진 후 땀을 흘리면 (테스트 된 부위를 플라스틱으로 덮는 것이 유용합니다) 요오드가 전분으로 흘러 들어가 검게됩니다. 비대칭은 비교적 관찰하기 쉽습니다.

약시

안구 운동에 대한 논의를 마무리하기 전에 “약시”(문자 그대로 “희미한 눈”)에 대해 몇 마디 말하는 것이 적절할 것입니다. 이것은 한 눈이 분명히 목표에서 표류하는 상태입니다 ( 어떤 이들은 그것을 “방황하는 눈”이라고 불렀습니다.) ent는이를 인식하지 못하고 이중으로 보이지 않습니다.

이것은 어린이에게 가장 심각하며 두 가지 이유 중 하나로 발생합니다. 우선 심한 근육 약화 나 흉터로 인해 발생할 수 있습니다. 이 경우 아이는 두 눈을 같은 목표물에 고정시킬 수 없습니다. 다른 원인은 시력 저하 (일반적으로 한쪽 눈)입니다. 이중 시력이없는 이유는 뇌가 나쁜 눈의 입력을 “끄기”때문입니다. 이것이 어린 아이들에게 그렇게 나쁜 이유는 늦어도 어린 시절까지 기능적으로 “꺼진”시냅스가 실제로 시각 피질 수준에서 뉴런과의 연결을 잃어 버리기 때문입니다. 이 시냅스는 온전한 눈의 섬유 시냅스로 대체되고 환자는 그 눈에서 영구적으로 실명하게됩니다. 평생 1 년 동안 한 달 동안 (즉, 5 세의 경우 5 개월 연속) 눈을 “끄는”것만으로도 영구 실명을 일으킬 수 있습니다. 이것은 시냅스가 안정화 되었기 때문에 청소년 기나 성인기에 발생하지 않습니다. 흥미롭게도, 동공의 빛 반사는 망막에서 전공까지의 투영이 손상되지 않았기 때문에 영향을받지 않습니다.

치료는 환자가 하루 중 적어도 일부 눈을 사용하도록 강제하는 것입니다 (영향을받은 눈에 가능한 한 많은 시각적 교정을 제공하는 동시에). 이것은 종종 학교 시간 동안 (더 통제 된 환경에서) “좋은 눈”을 패치하여 수행됩니다.

질문

다음 용어를 정의하십시오.

사시 , 외전, 내전, 고각, 우울증, 수렴, 조절, 복시, 유사 분열, 산동 증, 근시, 원시, 접합체, 합의, 외안, 약시, 안검 하수, 이방 증.

4-1. 오른쪽을 올려다 볼 때 오른쪽과 왼쪽 눈에서 어떤 근육이 활동할까요?

4-2. 아래와 왼쪽을 볼 때 오른쪽과 왼쪽 눈에서 어떤 근육이 활동할까요?

4-3. 환자의 오른쪽 활차 신경이 손상되면 환자의 머리는 (복시를 방지하기 위해) 어떤 위치를 취합니까?

4-4. 환자가 이중 시력을 가질 때 어떤 위치에서 이미지가 가장 멀리 떨어져 있습니까?

4-5. 수직이 아닌 수평 복시 (이미지가 나란히있는 위치)의 의미는 무엇입니까? 복시는?

4-6. 눈 (정상적으로 움직이는 사람 또는 약한 사람)은 시야의 중심에서 가장 멀리 떨어진 이미지를 볼 수 있습니까?

4-7. 측면 시선을 제어하는 피질 중심은 어디에 있습니까? 뇌간에서 측면 시선 중심은 어디에 있습니까?

4-8. 대뇌 피질에 수직 시선 센터가 있습니까? 뇌간 수직 응시 센터가 있습니까?

4-9. 안검 하수증의 잠재적 원인은 무엇입니까?

4-10. 호너 증후군의 구성 요소는 무엇입니까?

4-11. 궤도에 대한 교감 신경과 부교감 신경의 기능은 무엇입니까?

4-12. 동공 빛 반사를위한 뇌간 중심은 어디에 있습니까?