초기 RRT가 중증 질환에서 생존을 향상 시킨다는 것을 시사하는 초기 메타 분석에도 불구하고, more 최근 분석은 해당보기를 지원하지 않습니다. RRT 개시를위한 최적의시기에 관한 가장 포괄적 인 데이터는 AKI 환자에서 RRT의 조기 개시와 후기 개시를 평가 한 2017 년 RCT의 메타 분석에서 비롯되었습니다. 일일 사망률, 전체 ICU 및 병원 사망률, 투석 의존도. 오래된 연구에서 혈청 요소가 더 높은 범위 (50.7–71.4 mmol / L)에 도달하면 사망률이 증가하는 것으로 나타 났으며, 이는 아마도 낮은 수준에서 RRT 치료를 시작하는 경향을 확립했습니다.

사용 가능한 데이터를 평가 한 결과 제안이 나왔습니다. 혈청 요소 > 35.7 mmol / L이 RRT에 대한 절대적 지표이지만 최근 RCT가 요소를 개시에 대한 독립 변수로 간주하지 않았습니다. 분리 된 혈청 요소를 고려하는 유일한 연구는 RRT 시작에 대한 역치 요소 수준의 감소 추세를 확인했으며 병원 내 사망률과는 관련이 없음을 확인했습니다. 그러나 대부분의 최근 연구에서는 중재 적 RRT가 시작된 상한선을 구현했습니다. 표 1.

최근의 RCT가 요소를 독립적으로 평가하지 않기 때문에 상관 관계가있는 요소 수준을 추정하여 RRT를 시작하는 데 허용되는 수준에 대한 그럴듯한 평가. 최근 조사 된 상한선은 임상 징후 나 증상이 시작될 때까지 > 35.7mmol / L 였지만 대부분의 연구에서 40mmol / L 이하의 치료를 시작했습니다. 조기 치료로 인한 추가적인 이점이 없다는 증거와 함께, 응급 징후가없는 경우 40mmol / L의 혈청 요소 수준은 불합리하지 않습니다.

실제적인 의미는 조기 시작이라는 이론적 가정의 균형을 맞추는 것입니다. 치료가 지연되면 RRT가 자발적으로 회복되고 완전히 회피 될 수있는 가능성에 반하여, RRT의 조기 제거로 이어질 수 있습니다. KDIGO 가이드 라인은 위험이 이익보다 중요한지 여부가 불분명하며, 체액, 전해질 및 산-염기 균형에 생명을 위협하는 변화가있을 때 RRT를 긴급하게 시작해야한다고 결론지었습니다. 또한 혈청 요소 및 크레아티닌 역치 만 단독으로 사용하는 것보다 광범위한 임상 적 맥락, 수정 가능한 조건의 존재 및 실험실 테스트의 경향을 고려할 것을 권장합니다.

완벽한 가이드 라인이 없으면 RRT의 시작을 제안 할 충분한 증거가 있습니다. 다른 안정된 임상 상황에서 요소 수준이 40mmol / L 미만인 환자의 경우 생존 혜택이 증가하지 않고 투석 위험에 잘못 노출됩니다. 또한 신장 기능이 보존 된 임상 적으로 건강한 환자에서 40mmol / L를 초과하더라도 RRT를 지연시킬 수 있다는 합리적인 주장을 할 수 있습니다.

임상 증상을 ICU의 혈중 요소 수치와 연관시켜 탈수, 세뇨관 요소 재 흡수 증가, 심부전, 글루코 코르티코이드 사용, 위장 출혈 및 외인성 단백질 공급원 (식이 섭취, PEG 사료 및 콜로이드)과 같은 요소 수치 상승의 원인으로 확인 된 많은 요인으로 인해 RRT 시작 결정이 복잡해집니다. ). 중등도의 혈청 요소 수준 (21.4mmol / L)에서 이러한 요인은 심각한 신장 기능 장애와 분리되어 요소 증 증상을 유발하지 않는 것으로 보입니다.

기존 데이터에 의존하고 최근의 질적 증거가 부족함에도 불구하고 그럴듯합니다. 확립 된 신장 손상의 맥락에서, 혈중 요소 수치가 50mmol / L 이상일 때 요소 증 증상이 시작될 가능성이 있습니다. 그러나 임상 증상과의 낮은 상관 관계, AKI의 다 인성 특성 및 생산 및 배설의 변화를 고려할 때, 혈청 요소만으로는 요소 독성을 나타내는 좋지 않은 지표로 남아 있으며, 특히 추가 요소 상승 인자가 있거나 다른 증상이없는 경우에는 더욱 그렇습니다. 또는 심각한 신장 손상의 생화학 적 지표.