Das Lymphom des primären Zentralnervensystems (ZNS) ist ein seltenes ZNS-Neoplasma. Die höchste Inzidenz ist bei älteren und immungeschwächten Menschen zu verzeichnen. Die ersten Schritte zur Erstellung einer Diagnose umfassen die ZNS-Bildgebung. Die Kenntnis des klinischen Erscheinungsbilds ist wichtig, um das Risiko einer nichtdiagnostischen Biopsie zu begrenzen. Zusätzlich zur Bestätigung der Diagnose ist es ratsam, die Extra-ZNS-Erkrankung zu bewerten. Es gibt wichtige Unterschiede bei der Darstellung und Bewertung von immunkompetenten Patienten und von immungeschwächten Patienten. Wir werden diese in dieser Überprüfung beschreiben. Geeignete erste klinische Bewertungen ermöglichen ein optimales therapeutisches Management für Patienten mit primärem ZNS-Lymphom. Dies ist von besonderer Bedeutung, da das primäre ZNS-Lymphom trotz der hohen Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens eine potenziell heilbare Krankheit ist.

Einleitung

Das Lymphom des primären Zentralnervensystems (ZNS) ist selten und aggressiv ZNS-Neoplasma mit hoher Morbidität und häufig tödlichem Ausgang. Viele Patienten können jedoch geheilt werden. Diagnostische Fallstricke bei diesem ungewöhnlichen Tumor können zu einer versäumten oder verzögerten Diagnose führen, was zu Missmanagement und Behandlungsverzögerungen führt. Nach der Einleitung konzentriert sich das therapeutische Management meist auf eine systemisch verabreichte Chemotherapie. Die Behandlung wird in Teil 2 dieser Übersicht erörtert. In Teil 1 geben wir hier einen Überblick über die Epidemiologie des primären ZNS-Lymphoms, gefolgt von einer Diskussion der diagnostischen und Staging-Bewertung. Wir werden auch die aktuellen Prognosesysteme für das primäre ZNS-Lymphom überprüfen.

Epidemiologie

Das primäre ZNS-Lymphom ist eine seltene Malignität und macht nur 2% der primären ZNS-Tumoren in den USA aus. Von den extranodalen Lymphomen betreffen nur 5% bis 8% ausschließlich das ZNS. Die jährliche Inzidenz des primären ZNS-Lymphoms in den USA beträgt ungefähr 1.400 Fälle; Dies nimmt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung stetig zu. Die Inzidenz bei Männern ist geringfügig, aber signifikant höher als bei Frauen. Eine ähnlich höhere Inzidenz ist bei Kaukasiern im Vergleich zu Afroamerikanern zu beobachten. Die Inzidenz bei Hispanics scheint ähnlich zu sein wie bei Nicht-Hispanics. In der pädiatrischen Bevölkerung ist das primäre ZNS-Lymphom äußerst selten. Die Gruppen mit dem höchsten Risiko für ein primäres ZNS-Lymphom sind ältere Menschen und Personen, die infolge einer HIV-Infektion oder der Verwendung von Immunsuppressiva für allogene Transplantationen oder andere Indikationen wie Autoimmunerkrankungen immunsupprimiert sind.

Bei nicht HIV-infizierten Patienten beträgt das mittlere Alter bei Diagnose 60 Jahre. Das Alter bei der Diagnose eines primären ZNS-Lymphoms bei HIV-positiven Patienten ist jünger als bei HIV-negativen Patienten (Durchschnittsalter ca. 40 Jahre). In der HIV-positiven Population manifestiert sich das primäre ZNS-Lymphom am häufigsten in einem fortgeschrittenen Stadium von AIDS bei sehr niedrigen CD4 + -Zahlen – normalerweise < 100 Zellen / µL. Die mittlere CD4 + -Zahl bei HIV-positiven Patienten mit primärem ZNS-Lymphom beträgt 14 Zellen / µL. Obwohl es einen Trend zu einer zunehmenden Inzidenz in der HIV-positiven Bevölkerung gab, ist die Inzidenz in dieser Patientenpopulation seit den 1990er Jahren zurückgegangen, was dem in der HIV-negativen Bevölkerung beobachteten Trend zuwiderläuft. Vermutlich hängt die verringerte Inzidenz in der HIV-positiven Population teilweise mit einer verbesserten Kontrolle der Krankheit bei infizierten Personen infolge einer hochaktiven antiretroviralen Therapie zusammen, die die Viruslast verringert und die CD4 + -Zahlen wiederherstellt.

Weil Patienten mit primären ZNS-Lymphome werden häufig einfach als HIV-negativ oder HIV-positiv eingestuft. Das epidemiologische Profil von HIV-negativen Patienten, die iatrogen immunsupprimiert sind, ist weniger klar. Die Posttransplantationspopulation ist möglicherweise die am besten untersuchte. Mehr als 20% der posttransplantierten Lymphome betreffen das ZNS. Diese werden als eigenständige Entität klassifiziert – lymphoproliferative Störungen nach der Transplantation – und können einer natürlichen Vorgeschichte folgen, die der eines typischen primären ZNS-Lymphoms ähnelt, oder sie können einem trägen Verlauf folgen. Das Risiko für die Entwicklung von lymphoproliferativen Störungen nach der Transplantation wird durch die Art der durchgeführten Transplantation, den Status des Epstein-Barr-Virus (EBV) des Empfängers vor der Transplantation und zusätzliche Faktoren beeinflusst. Die Mehrheit der immungeschwächten Patienten ist EBV-positiv; Das Wissen darüber kann manchmal bei der Diagnose hilfreich sein.

Diagnose

Die Diagnose eines primären ZNS-Lymphoms kann manchmal schwierig sein (Tabelle 1). Es ist von Vorteil, mit der Krankheit vertraut zu sein und sie daher als mögliche Ursache für eine klinische Präsentation zu vermuten. Ein angemessener Verdacht ist von besonderer Bedeutung für Ärzte an vorderster Front, die Patienten in der Notaufnahme oder in Ambulanzen untersuchen.Wenn bei der Bildgebung intrakranielle Massenläsionen festgestellt werden, besteht häufig der Impuls, eine Corticosteroid-Behandlung einzuleiten, um das Hirnödem zu verringern. Steroide sind jedoch lympholytisch und können die Ausbeute eines diagnostischen Verfahrens erheblich verringern. Wir empfehlen daher, die Aufnahme einer Kortikosteroidbehandlung zu unterbrechen, bis das Gewebe für eine Diagnose erhalten wurde, wenn das ZNS-Lymphom in die Differentialdiagnose einbezogen wird. Wenn ein erhöhter Hirndruck vorliegt, der eine Behandlung erfordert, können alternative Mittel wie Mannit oder hypertonische Kochsalzlösung verwendet werden, oder der chirurgische Eingriff kann kurz nach Beginn der Steroide durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer nichtdiagnostischen Gewebeprobe zu minimieren. P. >

Eine Reihe von radiologischen Merkmalen deuten auf ein primäres Lymphom des Gehirns hin (Abbildung 1). Das ZNS-Lymphom kann sich als einzelne Läsion oder als mehrere Läsionen manifestieren. Die Läsionen verstärken sich oft gleichmäßig; Bei einer ausgeprägten Immunsuppression, wie beispielsweise bei AIDS-Patienten, kann das Verstärkungsmuster jedoch heterogener sein, eine Nekrose aufweisen oder sogar fehlen. Der Bereich der Verstärkung wird von einer eingeschränkten Diffusion bei der diffusionsgewichteten Bildgebung begleitet, mit einer begleitenden Korrelation zu scheinbaren Diffusionskoeffizientensequenzen, was auf eine hohe Tumorzellularität zurückzuführen ist. Eine eingeschränkte Diffusion wird auch bei anderen Krankheitsprozessen beobachtet. Bei akuten Schlaganfällen folgt die eingeschränkte Diffusion typischerweise einem Gefäßmuster; Dies unterscheidet es von dem Muster, das beim primären ZNS-Lymphom beobachtet wird, das nicht durch Gefäßgebiete begrenzt ist. Eine eingeschränkte Diffusion kann auch bei Abszessen beobachtet werden; Dies ist jedoch typischerweise auf das nekrotische Zentrum beschränkt und schließt den Verbesserungsrand nicht ein. Andere primäre ZNS-Tumoren, wie das Glioblastom, können Bereiche mit eingeschränkter Diffusion aufweisen, aber es ist unwahrscheinlich, dass diese den gesamten Bereich der Verstärkung betreffen, und sie sind wahrscheinlich fleckiger im Aussehen. Darüber hinaus entwickelt sich das primäre ZNS-Lymphom normalerweise in der tiefweißen Substanz oder im Corpus Callosum. Dies erklärt die geringe Inzidenz von Anfällen, die mit diesen Tumoren verbunden sind.

Obwohl dies für die Diagnosestellung nicht unbedingt erforderlich ist, kann die absolute Lymphozytenzahl eines Patienten – wenn sie bei der anfänglichen Bewertung niedrig ist – den Verdacht auf ein primäres ZNS-Lymphom in der EU erwecken Einstellung der Immunsuppression, einschließlich HIV-Infektion. Das diagnostische Paradigma für immungeschwächte Patienten mit primärem ZNS-Lymphom ähnelt dem für immunkompetente Patienten mit einigen wichtigen Unterschieden. Erstens fehlt dem radiologischen Erscheinungsbild der Läsionen möglicherweise die bei immunkompetenten Patienten häufig festgestellte homogene Verstärkung, es ist wahrscheinlicher, dass sie multifokal ist und Nekrose-Bereiche aufweist. Darüber hinaus wird die Differentialdiagnose umfassender sein und infektiöse Ursachen umfassen, die in der immunkompetenten Bevölkerung nicht häufig auftreten (infektiöse Ursachen spielen auch bei der Differentialdiagnose von Patienten mit nicht HIV-bedingter Immunsuppression eine etwas geringere Rolle). Eine empirische Behandlung häufiger HIV-assoziierter Infektionen wie Toxoplasmose kann eingeleitet werden. Während der Behandlung zeigt die Toxoplasmose häufig eine rasche radiologische Verbesserung über einen Zeitraum von Wochen. Daher ist in der HIV-positiven Population eine Verzögerung der Biopsie in klinisch geeigneten Szenarien angemessen.

Staging

Ziel des Staging ist es, festzustellen, ob ein Lymphom auf das ZNS beschränkt ist ( primäres ZNS-Lymphom) oder wenn es auch an anderer Stelle im Körper vorhanden ist (systemisches Lymphom mit ZNS-Beteiligung) (Tabelle 2). Nur bei etwa 4% der Patienten mit vermutetem primären ZNS-Lymphom wurde eine okkulte Nicht-ZNS-Beteiligung festgestellt. Obwohl die Ausbeute an Staging relativ gering ist, ist dies wichtig, da es Unterschiede im therapeutischen Management für diese beiden unterschiedlichen Untergruppen von Patienten gibt.

Um die Behandlung schnell voranzutreiben, werden einige Elemente der Staging-Aufarbeitung durchgeführt kann vor der Feststellung einer Diagnose eines vermuteten ZNS-Lymphoms eingeleitet werden. Neben der Bewertung des Krankheitsausmaßes, idealerweise mittels Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie (PET) / CT (siehe unten), wird gleichzeitig eine Prognose der Prognosefaktoren wie HIV-Status, Serumlactatdehydrogenase (LDH) und Liquor cerebrospinalis (CSF) durchgeführt. Analyse wird routinemäßig durchgeführt. Das Augensystem ist eine Erweiterung des ZNS und es besteht ein relativ hohes Risiko einer gleichzeitigen Beteiligung des Lymphoms am Auge (Glaskörper). Daher wird bei Patienten mit neu diagnostiziertem ZNS-Lymphom eine ophthalmologische Untersuchung einschließlich einer Spaltlampenuntersuchung durchgeführt (Abbildung 2), auch wenn sie keine visuellen Symptome aufweisen. Wenn eine Augenbeteiligung festgestellt wird, muss die ophthalmologische Neubewertung Teil aller nachfolgenden Wiederherstellungen sein.

Die Extra-ZNS-Bildgebung wird am häufigsten mit PET oder PET / CT durchgeführt, von denen gezeigt wurde, dass sie empfindlicher sind als die nichtmetabolische Bildgebung Studien. Ähnlich wie beim ZNS sind die Hoden ein weiterer relativ immunprivilegierter Ort.