Das May-Thurner-Syndrom – auch als iliokavales Kompressionssyndrom, Cockett-Syndrom oder Kompressionssyndrom der Iliakalvene bezeichnet – tritt sekundär zur Kompression der linken Iliakalvene um die übergeordnete rechte Iliakalarterie. Virchow war der erste Autor, dem die Beschreibung der Kompression der Iliakalvene zugeschrieben wurde. Erst 1957 machten May und Thurner auf die anatomische Variante aufmerksam, die für Virchows Beobachtung verantwortlich war. Sie fanden heraus, dass die rechte Iliakalarterie bei 22–32% von 430 Leichen die linke Iliakalvene gegen den fünften Lendenwirbel drückte.1 Diese Begriffe können synonym verwendet werden, aber sie alle beschreiben das Phänomen der linksseitigen Venenkompression durch den rechten Iliakal Arterie, die eine tiefe iliofemorale tiefe Venenthrombose (DVT) verursacht.

Ätiologie und Inzidenz

Die Inzidenz des May-Thurner-Syndroms ist unbekannt und liegt bei Patienten mit linksseitiger TVT der unteren Extremitäten zwischen 18 und 49% .2 In den USA kommt es aufgrund von TVT jedes Jahr zu fast 600.000 Krankenhauseinweisungen. Die TVT ist in der linken unteren Extremität häufiger als in der rechten, und das May-Thurner-Syndrom wird als Risikofaktor für Patienten mit linksseitiger iliofemoraler DVT angesehen. May und Thurner postulierten, dass die chronischen Pulsationen der übergeordneten rechten Iliakalarterie zur Entwicklung eines „Sporns“ in der Venenwand führten und dass dieser Sporn zu einer partiellen venösen Obstruktion führen würde (Abbildung 1). Chronisches Trauma an der Innenseite von Die Venenwand aufgrund benachbarter arterieller Pulsationen führt zur Akkumulation von Elastin und Kollagen, was zur Spornbildung beiträgt.3 Zusätzlich zu den chronischen arteriellen Pulsationen führt die mechanische Kompression der Iliakalvene durch die dickwandige übergeordnete Iliakalarterie zu einer ausgedehnten lokalen Intimalarterie Proliferation, beeinträchtigter venöser Rückfluss und Venenthrombose.4 Zusätzlich zu den mechanischen Veränderungen der Gefäßwand treten bei der Mehrzahl der Patienten hyperkoagulierbare Zustände auf. Kolbel et al5 fanden bei 67% der zuvor untersuchten Patienten zugrunde liegende hyperkoaguierbare Störungen Behandlung des chronischen Verschlusses der Iliakalvene Die Kompression der linken Iliakalvene ist die häufigste Variante des May-Thurner-Syndroms, jedoch mehrere andere Varianten Ameisen wurden in der Literatur beschrieben. Kompression der linken gemeinsamen Iliakalvene durch die linke innere Iliakalarterie, 6 Kompression der rechten gemeinsamen Iliakalvene durch die rechte innere Iliakalarterie, 7 Kompression der Vena cava inferior durch die rechte gemeinsame Iliakalarterie8 und rechtsseitiges May-Thurner-Syndrom Bei einem Patienten mit einer linksseitigen Vena cava inferior9 wurden alle beschrieben.

Präsentation

Patienten mit May-Thurner-Syndrom weisen typischerweise einseitige (linke) Ödeme und Schmerzen der unteren Extremitäten auf. Eine Neigung zu dieser Störung wird bei jungen Frauen im zweiten bis vierten Lebensjahrzehnt nach längerer Immobilisierung oder Schwangerschaft beobachtet. Aufgrund der chronischen Natur des Krankheitsprozesses können bei Patienten auch Stigmata auftreten, die mit dem postthrombotischen Syndrom assoziiert sind, wie Pigmentveränderungen, Krampfadern, chronische Beinschmerzen, Venenentzündung und wiederkehrende Hautgeschwüre.4 Die klinischen Stadien der Kompression der Iliakalvene wurden beschrieben von Kim et al., 10 und umfassen: Stadium I, asymptomatische Kompression der Iliakalvene; Stadium II, Entwicklung eines venösen Sporns; Stadium III, Entwicklung der TVT der linken Iliakalvene.

Diagnose

Die Diagnose des May-Thurner-Syndroms basiert auf der klinischen Darstellung von Schwellungen und Schmerzen der linken unteren Extremitäten in Verbindung mit radiologischen Anzeichen einer Kompression. Vor diesem Hintergrund ist die Diagnose des May-Thurner-Syndroms möglicherweise nicht immer einfach. Doppler-Ultraschall erkennt, ob eine DVT in den Iliakalgefäßen vorhanden ist, kann jedoch keine Kompression und Sporen der Iliakalvene sichtbar machen. Andere diagnostische Modalitäten umfassen helikale abdominale Computertomographie (CT), CT-Venographie, Magnetresonanzvenographie (MRV), intravenösen Ultraschall (IVUS) und konventionelle Venographie.. Kibbe et al11 verwendeten eine abdominale helikale CT-Untersuchung, um die Inzidenz einer Kompression der linken gemeinsamen Iliakalvene in einer asymptomatischen Population zu bestimmen (Abbildung 2). Sie fanden heraus, dass zwei Drittel aller untersuchten Patienten eine mindestens 25% ige Kompression der linken Iliakalvene aufwiesen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Kompression der linken Iliakalvene ein normaler anatomischer Befund sein kann und dass die CT-Untersuchung des Abdomens genau ist, um festzustellen, ob eine Kompression der linken Iliakalvene vorliegt. Es gibt jedoch Einschränkungen bei der Verwendung der CT-Untersuchung des Abdomens bei der Bestimmung, ob eine Kompression der Iliakalvene vorliegt. Die CT-Scans wurden während der arteriellen Phase des intravenösen Bolus durchgeführt, was die Art der Gefäßrekonstruktion und -analyse einschränkt, die durchgeführt werden kann. Die CT-Venographie kann als wirksame Zusatzmodalität verwendet werden, wenn eine bekannte TVT vorliegt.Chung et al.12 stellten fest, dass die CT-Venographie bei der Diagnose der TVT im Vergleich zu

Ultraschall ebenso spezifisch und hochempfindlich war und die venöse Anatomie und das Ausmaß des vorhandenen Thrombus genau beschrieb. Eine Einschränkung der CT-Venographie beinhaltet die Unfähigkeit, den Volumenstatus des Patienten zu kontrollieren, was bei einem dehydrierten Patienten zu einer Überbetonung des Kompressionsgrades der linken Iliakalvene führen kann. Der traditionelle „Goldstandard“ für die Diagnose des May-Thurner-Syndroms ist die konventionelle Venographie, die diagnostisch und therapeutisch sein kann, wenn eine endovaskuläre Therapie angewendet wird (Abbildung 3). Nicht-invasive Bildgebungsmethoden werden zunehmend zur Diagnose der TVT und der Kompression des Beckens eingesetzt. Die oben genannten Bildgebungsmodalitäten können bei der Planung einer kathetergesteuerten Thrombose hilfreich sein, ohne dass anfänglich eine konventionelle Venographie erforderlich ist. Diese nicht-invasiven Bildgebungsmodalitäten sind einfach, effizient und kostengünstig bei der Diagnose der mit der Kompression des Beckens verbundenen TVT.3

Behandlungsmethoden

Patienten mit May-Thurner-Syndrom sind häufig asymptomatisch und werden daher erst erkannt, wenn sich Symptome entwickeln. Die Behandlung des symptomatischen May-Thurner-Syndroms hat sich im Laufe der Jahre von der traditionellen offenen Reparatur zur weniger invasiven endovaskulären Reparatur entwickelt. Die Behandlung zielt darauf ab, den vorhandenen Thrombus zu beseitigen um ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern und die zugrunde liegende Kompression der linken Iliakalvene zu korrigieren. Unbehandelt, Eine signifikante Mehrheit der Erwachsenen mit May-Thurner-Syndrom und Thrombose entwickelt ein schwächendes postthrombotisches Syndrom.13 In der Vergangenheit wurden verschiedene chirurgische Verfahren angewendet, um die Symptome zu lindern und die zugrunde liegende Kompression zu korrigieren, wie z. B. der venovenöse Bypass mit autologer Vene und die Bildung einer Gewebeschlinge Erhöhen Sie die übergeordnete rechte Iliakalarterie, positionieren Sie die Iliakalarterie nach und entfernen Sie den intraluminalen Sporn mit Patch-Venoplastik. Die traditionelle offene Reparatur hat zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt, und mit dem Aufkommen der endovaskulären Technologie und Technik umfasst die Haupttherapie nun eine Kombination aus chirurgischen und endovaskulären Ansätzen. Der erste bekannte Bericht über die Behandlung des May-Thurner-Syndroms ausschließlich mit endovaskulären Mitteln wurde von Berger14 et al 1995 setzte er erfolgreich einen venösen Stent ein, um die Kompression des Beckens zu lindern. Mehrere nachfolgende Studien haben die Wirksamkeit bei der Behandlung der Kompression der Iliakalvene mit Thrombektomie und endovaskulärem Stenting gezeigt.15,16 Die Erstbehandlung von Patienten mit dokumentierter iliofemoraler Thrombose bei der Einstellung der Kompression der Iliakalvene besteht darin, die Gerinnselbelastung durch Thrombektomie zu verringern. Traditionell wurde nur eine chirurgische Thrombektomie durchgeführt. Wenn jedoch anschließend kein Stent platziert wurde, trat bei etwa 70% der behandelten Patienten ein erneuter Verschluss

auf.17 Eine kathetergesteuerte Thrombolyse mit Urokinase oder t-PA ist sehr wirksam bei der Verringerung der Gerinnselbelastung durch Auflösen des vorhandenen Thrombus (Abbildung 4). Eine lokalisierte thrombolytische Therapie wird üblicherweise durchgeführt, um das Risiko schwerer Blutungen zu verringern, die bei Anwendung einer systemischen thrombolytischen Therapie auftreten können. Alternativ wurde eine mechanische Thrombolyse verwendet, um die lytische Infusionszeit und Komplikationen zu reduzieren. Nach der Thrombektomie wird eine Angioplastie mit Stentplatzierung verwendet, um die venöse Obstruktion zu korrigieren. Die Stentimplantation im Vergleich zur Angioplastie allein lindert die venöse Obstruktion wirksamer.18 Bei der Rekanalisation des betroffenen Segments wird ein Draht durch die Okklusion geführt und das Gefäß im Allgemeinen vorgebohrt. Selbstexpandierbare Stents werden im Venensystem verwendet, da sie große Entfernungen zurücklegen können, sich leicht umhüllen lassen und eine ausreichende Haltbarkeit aufweisen. Bei Bedarf können ballonexpandierbare Stents verwendet werden (unzureichende Reaktion auf Prädilatation / selbstexpandierbarer Stent). Die Verlängerung des Stents in die Vena cava inferior (IVC) kann erfolgen, ohne das Risiko eines kontralateralen Verschlusses der Iliakalvene zu erhöhen.19 Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass die Verlängerung des Iliakalstents unter das Leistenband in der gemeinsamen Oberschenkelvene möglich ist, um einen venösen Zufluss sicherzustellen Erhöhen Sie das Risiko einer In-Stent-Restenose.20,21 Diese Ergebnisse waren jedoch umstritten, und es besteht bislang kein Konsens über das Risiko eines venösen Stents unterhalb des Leistenbandes. Die langfristigen 5-Jahres-Durchgängigkeitsraten für Patienten, die sich einer Stentimplantation unterziehen, liegen zwischen 74 und 80% .5,21 Die Durchgängigkeit kann durch das Ausmaß der Okklusion in der Iliakalvene beeinflusst werden. Patienten mit chronischer vollständiger Okklusion (wie bei Patienten mit May-Thurner) weisen im Vergleich zu Patienten mit nur stenotischen Obstruktionen geringere Durchgängigkeitsraten auf.20 Dies hat zu einer Zunahme der kombinierten chirurgischen und endovaskulären Ansätze bei Patienten mit vollständigen venösen Okklusionen im späten Stadium geführt 1990er und Anfang 2000. Die chirurgische Intervention umfasste typischerweise eine häufige femorale Venektomie, eine vollständige Thrombusentfernung mit Stentplatzierung. Die von Kolbel et al5 und Wahlgren et al22 gezeigten Ergebnisse haben gezeigt, dass jetzt ähnliche Ergebnisse nur mit endovaskulärem Stenting allein erzielt werden können.Beim endovaskulären Stenting treten verschiedene Komplikationen auf, darunter Stentmigration, Stentfraktur, retroperitoneale Blutung und frühe In-Stent-Thrombose. Die Patienten werden nach Thrombektomie und Platzierung eines venösen Stents für bis zu 6 Monate routinemäßig gerinnungshemmend behandelt, um die Restenose im Stent zu minimieren. Trotz der Anwendung von Antikoagulation sind mit der In-Stent-Restenose mehrere Faktoren verbunden, darunter kürzlich aufgetretene Traumata, thrombotische Erkrankungen, Thrombophilie und Stenting unterhalb des Leistenbandes.23

Schlussfolgerung

Das May-Thurner-Syndrom fordert die Medizin weiterhin heraus Praktizierende bis heute. Es kann schwächende Folgen haben, die aus dem postthrombotischen Syndrom resultieren. Das helikale CT-Scannen wird immer mehr zum Standard für die Diagnose der iliofemoralen Venenthrombose. Das Management des May-Thurner-Syndroms hat sich in den letzten Jahrzehnten weiterentwickelt und das endovaskuläre Management als primäre Behandlung bevorzugt. Mit Früherkennung und aggressivem Management kann das May-Thurner-Syndrom eine gut behandelte Krankheit sein.

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Omar Al-Nouri, DO, MS * und Ross Milner, MD§ Aus der * Abteilung für Chirurgie und der § Abteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois. Die Autoren melden keine Interessenkonflikte bezüglich des Inhalts hierin.Korrespondenzadresse: Al-Nouri, DO, MS, Medizinisches Zentrum der Loyola-Universität, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.