Medicare Teil A deckt bis zu 100 Tage „qualifizierte Pflege“ pro Krankheit ab. Die Bedingungen für den Erhalt der Medicare-Deckung für einen Pflegeheimaufenthalt sind jedoch Hier sind die wichtigsten Anforderungen:

• Der Medicare-Empfänger muss das Pflegeheim spätestens 30 Tage nach einem Krankenhausaufenthalt betreten (dh stationäre Aufnahme; „Beobachtungsstatus“ zählt nicht ), die selbst mindestens drei Tage dauerte (ohne den Tag der Entlassung).
• Die Pflege im Pflegeheim muss für denselben Zustand erfolgen, der den Krankenhausaufenthalt verursacht hat (oder für einen medizinisch damit verbundenen Zustand) ).
• Der Patient muss in der Pflegeeinrichtung eine „qualifizierte“ Versorgung erhalten, die weder zu Hause noch ambulant erbracht werden kann. Um als „qualifiziert“ zu gelten, muss die Pflege bestellt werden von einem Arzt und von einem Fachmann wie einem Physiotherapeuten oder unter dessen Aufsicht geliefert werden, ausgebildete Krankenschwester oder zugelassene praktische Krankenschwester. Darüber hinaus muss diese Pflege täglich erbracht werden. (Nur wenige Bewohner von Pflegeheimen erhalten diese Pflege.)

Sobald die Pflegeeinrichtung feststellt, dass ein Patient keine qualifizierte Pflege mehr erhält, endet die Medicare-Deckung. Und ab dem 21. Tag des Pflegeheimaufenthalts gibt es eine erhebliche Zuzahlung in Höhe von einem Achtel des anfänglichen Selbstbehalts im Krankenhaus (176 USD pro Tag im Jahr 2020). Diese Zuzahlung wird normalerweise durch eine Medigap-Versicherung gedeckt, sofern der Patient eine hat.

Ein neuer Krankheitsanfall kann beginnen, wenn der Patient keine qualifizierte Betreuung erhalten hat, auch nicht in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF). oder in einem Krankenhaus für einen Zeitraum von 60 aufeinander folgenden Tagen. Der Patient kann im SNF bleiben und sich dennoch qualifizieren, solange er oder sie während dieser 60 Tage keine qualifizierte Versorgung erhält.

Pflegeheime beenden häufig die Medicare-Deckung für die SNF-Versorgung, bevor sie dies sollten. Zwei Missverständnisse führen am häufigsten dazu, dass SNF-Patienten die Medicare-Deckung unangemessen verweigert wird. Erstens gehen viele Pflegeheime fälschlicherweise davon aus, dass die Medicare-Deckung enden sollte, wenn ein Patient keine Fortschritte auf dem Weg zur Genesung erzielt. In der Tat sollte die Pflege bereitgestellt werden und wird von Medicare abgedeckt, wenn der Patient weiterhin eine qualifizierte Betreuung benötigt, um seinen Status aufrechtzuerhalten (oder um die Verschlechterung zu verlangsamen).

Zweitens können Pflegeheime dies fälschlicherweise glauben Pflege, die nur von einer qualifizierten Krankenschwester überwacht (und nicht direkt) werden muss, ist von der SNF-Leistung von Medicare ausgeschlossen. Tatsächlich erhalten Patienten häufig eine Reihe von Behandlungen, die nicht von einer qualifizierten Krankenschwester durchgeführt werden müssen, aber möglicherweise in Kombination erfordern qualifizierte Aufsicht. In diesen Fällen bietet Medicare weiterhin Deckung, wenn das Potenzial für unerwünschte Wechselwirkungen zwischen mehreren Behandlungen erfordert, dass eine qualifizierte Krankenschwester die Pflege und den Status des Patienten überwacht.

Wenn ein Patient ein Krankenhaus verlässt und umzieht In einem Pflegeheim, das Medicare-Deckung bietet, muss das Pflegeheim dem Patienten schriftlich mitteilen, ob das Pflegeheim der Ansicht ist, dass der Patient ein qualifiziertes Maß an Pflege benötigt, und daher eine Medicare-Deckung verdient. Selbst in Fällen, in denen der SNF den Patienten anfänglich als behandelt Bei einem Medicare-Empfänger stellt der SNF nach zwei oder mehr Wochen häufig fest, dass der Patient kein qualifiziertes Maß an Pflege mehr benötigt, und gibt eine „Mitteilung über die Nichtdeckung“ aus, mit der die Medicare-Deckung beendet wird.

Unabhängig davon, ob die Feststellung der Nichtdeckung beim Eintritt in den SNF oder nach einer Behandlungsperiode getroffen wird, wird in der Mitteilung gefragt, ob der Patient möchte, dass die Rechnung für das Pflegeheim trotz der Einschätzung von hi durch das Pflegeheim bei Medicare eingereicht wird s oder ihre Pflegebedürfnisse. Der Patient (oder sein Vertreter) sollte immer darum bitten, dass die Rechnung eingereicht wird. Dies erfordert, dass das Pflegeheim die Krankenakten des Patienten zur Überprüfung beim Finanzintermediär, einer von Medicare beauftragten Versicherungsgesellschaft, vorlegt, die die Feststellung der Einrichtungen überprüft.

Die Überprüfung kostet den Patienten nichts und kann dazu führen Mehr Medicare-Deckung. Während die Überprüfung durchgeführt wird, ist der Patient nicht verpflichtet, das Pflegeheim zu bezahlen. Wenn der Einspruch jedoch abgelehnt wird, schuldet der Patient die Einrichtung rückwirkend für den Überprüfungszeitraum. Wenn der Finanzintermediär mit dem einverstanden ist Pflegeheim, für das der Patient kein qualifiziertes Maß an Pflege mehr benötigt, ist die nächste Berufungsstufe ein Verwaltungsrichter. Diese Berufung kann ein Jahr dauern und beinhaltet die Einstellung eines Anwalts. Sie sollte nur fortgesetzt werden, wenn nach Überprüfung des Patienten “ Der Anwalt ist der Ansicht, dass der Patient eine qualifizierte Versorgung erhalten hat, die von Medicare hätte abgedeckt werden müssen. Wenn Sie auf dieser Berufungsebene abgelehnt werden, gibt es nachfolgende Berufungen beim Berufungsrat in Washington und dann beim Bundesgericht.