Emner for studier:

1. Innledning (Les dette først)
2. Underlegen MI-familie
3. Anterior Q-Wave MI-familie
4. MI + Bundle Branch Block
5. Non Q-Wave MI
6. Pseudoinfarctions
7. Diverse QRS-abnormiteter

Introduksjon til EKG-gjenkjenning av hjerteinfarkt

Når blodtilførselen til hjerteinfarkt brått reduseres eller avbrytes til en region i hjertet, oppstår en sekvens av skadelige hendelser som begynner med subendokardiell eller transmural iskemi, etterfulgt av nekrose og eventuell fibrose (arrdannelse) hvis blodtilførselen ikke gjenopprettes i en passende tidsperiode. Brudd på en aterosklerotisk plakk etterfulgt av akutt koronar trombose er den vanlige mekanismen for akutt MI. EKG-endringene som gjenspeiler denne sekvensen følg et velkjent mønster avhengig av plasseringen og størrelsen på MI. MI som skyldes total koronar okklusjon resulterer i mer homogen vevsskade og er vanligvis y reflektert av et Q-bølge MI-mønster på EKG. MI «som skyldes subtotal okklusjon resulterer i mer heterogen skade, noe som kan bevises av et ikke-Q-bølge MI-mønster på EKG. To tredjedeler av MI som presenteres for beredskapsrom utvikler seg til ikke-Q-bølge MI», de fleste har ST-segmentdepresjon eller T-bølgeinversjon.

De fleste MI er plassert i venstre ventrikkel. I innstillingen av en proksimal okklusjon av høyre koronararterie kan imidlertid opptil 50% også ha en komponent av høyre ventrikkelinfarkt. Høyresidige brystkabler er nødvendig for å gjenkjenne RV MI.

Generelt, jo flere avledninger av 12-avlednings-EKG med MI-endringer (Q-bølger og ST-høyde), jo større infarktstørrelse og jo dårligere prognose. Ytterligere ledninger på baksiden, V7-9 (vannrett til V6), kan brukes til å forbedre gjenkjenningen av ekte bakre MI.

Den venstre fremre synkende kranspulsåren (LAD) og dens grener forsyner vanligvis de fremre og anterolaterale veggene i venstre ventrikkel og de fremre to tredjedeler av septum. Den venstre sirkulære kranspulsåren (LCX) og grenene forsyner vanligvis den posterolaterale veggen i venstre ventrikkel. Den høyre kranspulsåren (RCA) forsyner høyre ventrikkel, den nedre (diafragmatiske) og den sanne bakre veggen i venstre ventrikkel og den bakre tredjedelen av septum. avgir AV-nodal koronararterie hos 85-90% av individer; i de resterende 10-15% er denne arterien en gren av LCX.

Vanlig EKG-utvikling av en Q-bølge MI; ikke alle følgende mønstre kan sees: tiden fra MI til det endelige mønsteret er ganske variabel og relatert til størrelsen på MI, hurtig reperfusjon (hvis noen) og plasseringen av MI.

1. Normalt EKG før MI
2. Hyperakutte T-bølgeendringer – økt T-bølgeamplitude og -bredde; kan se også ST-høyde
3. Markert ST-høyde med hyperakutte T-bølgeendringer (transmural skade)
4. Patologiske Q-bølger, mindre ST-høyde, terminal T-bølgeinversjon (nekrose)
   • (Patologiske Q-bølger er vanligvis definert som varighet ≥ 0,04 s eller ≥ 25% av R-bølge-amplitude)
5. Patologiske Q-bølger, T-bølgeinversjon (nekrose og fibrose)
6. Patologiske Q-bølger, oppreist T-bølger (fibrose)

Underlegen MI-familie

(inkluderer inferior, ekte posterior og høyre ventrikulær MI)

Inferior MI

• Patologiske Q-bølger og utviklende ST-T-endringer i leder II, III, aVF
• Q-bølger vanligvis størst i bly III, nest største i bly aVF, og minste i bly II

Eksempel # 1: Akutt dårligere vegg ST-segmenthøyde MI (STEMI); merk ST-segmentheving i ledninger II, III, aVF; ST-segmentdepresjon i V1-3 representerer sann bakre skade.

Eksempel nr. 2: Gammel dårligere Q-bølge MI; merk største Q i ledning III, nest største i aVF og minste i ledning II (indikerer høyre koronararterie okklusjon).

Ekte posterior MI

EKG-endringer ses i fremre precordialkabler V1-3, men er speilbildet til en anteroseptal MI:

• Økt R-bølgeamplitude og varighet (dvs. en «patologisk R-bølge» er et speilbilde av en patologisk Q)
• R / S-forhold i V1 eller V2 > 1 (dvs. fremtredende fremre krefter)
• Hyperakutte ST-T-bølgeforandringer: dvs. ST-depresjon og store, inverterte T-bølger i V1-3
• Sen normalisering av ST-T med symmetriske stående T-bølger i V1-3

Ekte bakre MI sees ofte med dårligere MI (dvs. «inferoposterior MI»)

Eksempel # 1: EKG med 15 avledninger med akutt bakre MI på grunn av venstre okklusjon av koronararterie. Legg merke til ST-depresjon i ledninger V1-6, ST-segmentheving i V8-9 (ekte bakre ledninger) og svak ST-segmenthøyde i ledninger I og aVL.ST-segmentdepresjon i bly V4R (høyre brystkabel) indikerer også okklusjon av venstre omkrets.

Eksempel # 2: Gammel inferoposterior MI ; merk høye R-bølger i V1-3 (speilbilde av bakre Q-bølger), og dype Q-bølger i ledninger II, III, aVF. Gjenværende ST-T-bølgeavvik er også tydelige.

Eksempel # 3: Gammel posterolateral MI (precordial leads): note høy R-bølger og stående T «er i V1-3, og tap av R i V6

Høyre ventrikulær MI (bare sett med proksimal høyre koronar okklusjon, dvs. med mindreverdige MI-er

• EKG-funn krever ytterligere ledninger på høyre bryst V1r til V6r som vist på bildet nedenfor. Merk ST-segmenthøyde i høyre bryst V3r til V6r som indikerer høyre ventrikelskade. Legg også merke til de klassiske funnene av akutt underordnet STEMI i fører II, III, aVF.

  

• ST-høyde, ≥ 1 mm, i høyre brystkabler, spesielt V4R (se nedenfor)

Forreste familie av Q-wave MI «s

Anteroseptal MI

• Q , QS eller qrS-komplekser i ledninger V1-V3 (V4)
• Utvikling av ST-T-endringer

Eksempel: Fullt utviklet anteroseptal MI (merk QS-bølger i V1- 2, qrS-kompleks i V3, pluss ST-T-bølgeendringer)

Fremre MI (lignende endringer, men vanligvis er V1 spart; hvis involvert V4-6 kaller det «anterolateral»)

Eksempel: Akutt fremre eller anterolateral MI (merk Q’s V2-6 pluss hyperakutte ST-T-endringer)

High Lateral MI (typiske MI-funksjoner sett i leder I og / eller aVL)

Eksempel: merk Q-bølge, liten ST høyde, og T-inversjon i bly aVL

MI med Bundle Branch Block

MI + Right Bundle Kli ch Block

• Vanligvis lett å gjenkjenne fordi Q-bølger og ST-T-endringer ikke endres av RBBB
• Eksempel # 1: Underordnet MI + RBBB (merk Q «s i II, III, aVF og rSR «i ledning V1)

  

• Eksempel # 2: Fremre MI med bifascikulær blokk (RBBB + LAFB). Legg merke til patologiske Q-bølger i V1-4, sen R-bølge i V1, brede S-bølger i bly I og venstre akse avvik (-80 grader).

  

MI + Venstre buntgrenblokk

Ofte en vanskelig EKG-diagnose fordi i LBBB høyre ventrikkel aktiveres først, og venstre ventrikkelinfarkt Q-bølger vises kanskje ikke i begynnelsen av QRS-komplekset (med mindre septum er involvert).

• Foreslåtte EKG-funksjoner, som ikke alle er spesifikke for MI inkluderer:
  • Q-bølger av hvilken som helst størrelse i to eller flere ledninger I, aVL, V5 eller V6 ( Se nedenfor: et av de mest pålitelige tegnene og indikerer sannsynligvis septuminfarkt, fordi septum aktiveres tidlig fra høyre ventrikalside i LBBB)

    

  • Reversering av den vanlige R-bølgeprogresjonen i precordial-ledninger (se ovenfor)
• Hakk av nedstrøket til S-bølgen i precordial fører til høyre for overgangssone (dvs. før QRS endres fra et dominerende S-bølgekompleks til et dominerende R-bølgekompleks); dette kan være en Q-bølgeekvivalent.
• Hakk av oppstrøket til S-bølgen i precordial fører til høyre for overgangssonen (en annen Q-bølgeekvivalent).
• rSR «-kompleks i leder I, V5 eller V6 (S er en Q-bølgeekvivalent som forekommer midt i QRS-komplekset)
• RS-kompleks i V5-6 i stedet for de vanlige monofasiske R-bølgene sett i ukomplisert LBBB; (S er en Q-bølgeekvivalent).
• «Primær» ST-T-bølgeendringer (dvs. ST-T endres i samme retning som QRS komplekse i stedet for de vanlige «sekundære» ST-T-endringene sett i ukomplisert LBBB); disse endringene kan gjenspeile en akutt, utviklende MI.

Ikke-Q Wave MI

• Anerkjent av utviklende ST-T-endringer over tid uten dannelse av patologiske Q-bølger (hos en pasient med typiske symptomer på brystsmerter og / eller forhøyning av hjerteinfarkt-enzymer)
• Selv om det er fristende for å lokalisere ikke-Q MI av de spesielle ledningene som viser ST-T-endringer, er dette sannsynligvis bare gyldig for ST-segmentets høydemønster
• Evoluerende ST-T-endringer kan omfatte et av følgende mønstre:
  • Evoluerende ST-T-endringer kan omfatte hvilken som helst av følgene på grunn av mønstre:
    • Bare konveks nedre ST-segmentdyp (vanlig)
    • Konveks oppover eller rett ST-segmenthøyde (uvanlig)
    • Bare symmetrisk T-bølgeinversjon (vanlig )
    • Kombinasjoner av endringene ovenfor

Eksempel: Anterolateral ST-T-bølgeendring

EKG-bevis for akutt venstre hoved koronararterie okklusjon

De elektrokardiografiske endringene som tyder på akutt venstre hoved koronar okklusjon er ikke å gå glipp av!Disse inkluderer ST-segmentheving i bly-AV som er større enn hvilken som helst ST-segmentheving i ledning V1 pluss ST-segmentdepresjon i 7 eller flere andre ledninger. Disse er illustrert i bildet nedenfor. Pasienter med disse funnene trenger øyeblikkelig oppmerksomhet i hjertekateteriseringslaboratoriet.

Pseudoinfarcts

Dette er EKG-forhold som etterligner hjerteinfarkt enten ved å simulere patologiske Q- eller QS-bølger eller etterligne de typiske ST-T-endringene av akutt MI. li>

IHSS (septalhypertrofi kan gjøre normale septal Q-bølger «fetere» og derved etterligne patologiske Q-bølger)

LVH (kan ha QS-mønster eller dårlig R-bølgeprogresjon i ledere V1-3)

RVH (høye R-bølger i V1 eller V2 kan etterligne ekte bakre MI)

Komplett eller ufullstendig LBBB (QS-bølger eller dårlig R-bølgeprogresjon i leder V1-3)

Pneumothorax (tap av høyre prekordiale R-bølger)

Lungemfysem og cor pulmonale (tap av R-bølger V1-3 og / eller dårligere Q-bølger med høyre akseavvik)

Venstre anterior fascicular block (kan se små q-bølger i fremre ches t fører)

Akutt perikarditt (ST-segmentet kan etterligne akutt transmural skade)

Sentralnervesystemet (kan etterligne ikke-Q-bølge MI ved å forårsake diffuse ST-T-bølgeendringer )

Diverse abnormiteter i QRS-komplekset:

Differensialdiagnosen av disse QRS-abnormitetene avhenger av andre EKG-funn samt klinisk pasientinformasjon

Dårlig R-bølgeprogresjon – definert som tap av eller ingen R-bølger i ledninger V1-3 (R £ 2mm):

• Normal variant (hvis resten av EKG er normal)
• LVH (se etter spenningskriterier og ST-T-endringer av LV «belastning»)
• Komplett eller ufullstendig LBBB (økt QRS-varighet)
• Venstre fremre fascikulær blokk ( skal se LAD i frontplanet)
• Anterior eller anteroseptal MI
• Emfysem og KOLS (se etter R / S-forhold i V5-6 < 1)
• Diffuse infiltrative eller myopatiske prosesser
• WPW preexcitation (se etter deltabølger, kort PR)

Fremtredende fremre krefter – definert som R / S-rasjon > 1 i V1 eller V2

• Normal variant (hvis resten av EKG er normalt)
• Ekte bakre MI (se etter bevis på dårligere MI)
• RVH (skal se RAD i frontplan og / eller P-pulmonale)
• Komplett eller ufullstendig RBBB (se etter rSR «i V1)
• WPW forhåndsutvikling (se etter deltabølger, kort PR)

Test kunnskapene dine på leksjon 9!