KONKLUSJONER

Fotproblemer ved diabetes fortsetter å utfordre klinikerne som tar vare på disse pasientene. Ikke bare er de forbundet med sykelighet og funksjonshemning, men de fører også til betydelig svekkelse av livskvaliteten (5). Selv om høy dødelighet er godt dokumentert hos pasienter med diabetiske fotproblemer etter amputasjon, har få studier vurdert langtidsdødelighet hos pasienter med nybegynnende diabetiske fotsår (6).

Studiedesignet inkluderte bare pasienter med fotsår som nylig har oppstått, og dermed unngår overvurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen som kan oppstå når vanlige tilfeller er inkludert. Vi brukte enkle kliniske tester for å diagnostisere PVD og nevropati. Disse kan enkelt utføres på et hvilket som helst sykehus eller lokalsamfunn. Vi ser på resultatene våre som robuste, siden et stort antall pasienter med fotsår ble fulgt i en betydelig periode. Det er sannsynlig at dødeligheten vil være spesielt nøyaktig, ettersom vi inkluderte fotpleiejournaler, sykehusdata og informasjon fra distriktsdødelighetsregisteret. Imidlertid kunne den eksakte dødsårsaken kun fastslås hvis pasienten døde på sykehuset vårt.

Observasjonsstudier antyder at 6–43% av pasienter med diabetes og fotsår til slutt utvikler seg til amputasjon (7–9 ). Ramsey et al. (10) rapporterte amputasjonsrater på 11,2% hos pasienter med nyoppkomne fotsår over en 4-årsperiode. Dette er i samsvar med rå amputasjonsrater (16%), 5-års amputasjonsrater (19%), og gjennomsnittlig tid til amputasjon (58 måneder) i vår serie. Fravær av perifere pulser har blitt etablert for å være en risikofaktor for påfølgende amputasjon (11–16). I studien vår hadde 59% av pasientene som hadde amputasjoner PVD. Fem års amputasjonsrate (27%) var høyere, og tid til amputasjon (53 måneder) var mindre (P < 0,05) hos disse pasientene. Forekomsten av perifer nevropati var ikke signifikant mer vanlig blant amputerte. Faktisk var tiden til amputasjon større hos de med nevropati enn hos de uten (tabell 2). Vi tror at de som utviklet sår i fravær av klinisk nevropati, var mer sannsynlig å ha PVD som en forvirrende variabel.

Pasienter med fotsår ble notert å ha høy dødelighet i vår studie (gjennomsnittlig overlevelsesperiode 50 måneder og 5-års dødelighet 44%). Boyko et al. (17) rapporterte en relativ dødsrisiko på 2,39 blant diabetespasienter som utviklet nye fotsår og kommenterte at den totale høye dødeligheten i alle sårundertypene antyder at diabetiske fotsår kan tjene som en markør for hittil ukjente forhold som øker dødeligheten. De fleste forfattere har funnet høyere dødelighet hos diabetespasienter med tidligere amputasjon (8,11,18). I vår serie var fem års dødelighet blant amputerte (47%) ikke signifikant større enn blant dem uten amputasjon (43%). Som oss, Ramsey et al. (10) fant ikke høyere dødelighet blant 80 pasienter som hadde amputasjoner i en gruppe på 514 pasienter med diabetiske fotsår.

Få studier har adressert spørsmålet om overlevelse blant pasienter med forskjellige typer diabetiske fotsår. I en kohort med diabetespasienter som hadde lokal fotkirurgi, overlevde bare 11% av de med arteriopati, mot 58% av de uten PVD, etter en medianoppfølging på 92 måneder (19). Lignende resultater ble notert i en studie ved King’s College, London (20). I studien vår hadde pasienter med iskemiske magesår en høyere 5-års dødelighet (56%) enn de med nevropati (45%; P = 0,01). Faktisk, på sammenkoblede sammenligninger i vår og de fleste andre serier, er tilstedeværelse av PVD signifikant assosiert med redusert overlevelse hos pasienter med fotsår (17–20). Dette skyldes sannsynligvis assosiert aterosklerotisk vaskulær sykdom i koronar og hjerne sirkulasjon. Gjennomsnittsalderen ved presentasjon av pasienter med iskemisk sår var imidlertid omtrent 8 år mer enn hos pasienter med nevropati, og i den multinomiale regresjonsanalysemodellen ble det kun funnet at økende alder forutsi dødelighet. Dermed virker den høyere alderen til pasienter med iskemiske sår som en forvirrende variabel.

Tre års dødelighet og amputasjonsrate på henholdsvis 23% og 22% ble observert blant pasienter som ikke hadde nevropati eller PVD . Det er sannsynlig at disse pasientene hadde underliggende PVD eller nevropati som ikke ble oppdaget av de kliniske kriteriene. Uansett viser resultatene at enhver pasient med diabetisk fotsår har høy risiko for amputasjon og død uavhengig av underliggende etiologi og fortjener aggressiv behandling.

Oppsummert bekrefter denne studien den høye dødeligheten hos pasienter med diabetiske fotsår i tillegg til tilhørende betydelig sykelighet og funksjonshemning. Dødeligheten ser ut til å være uavhengig av faktorer som øker sårrisikoen, dvs. nevropati og PVD, hos pasienter med etablerte diabetiske fotsår.En aggressiv tverrfaglig tilnærming er berettiget ikke bare for å håndtere fotproblemer hos slike pasienter, men også for å gjenkjenne og redusere risikoen for død fra andre comorbide forhold for å redde lemmer og liv.