Medisinsk gjennomgått av Dr. C.H. Weaver M.D. oppdatert 9/2020

Stage III melanom inkluderer kreft av hvilken som helst tykkelse som har spredt seg til de regionale lymfeknuter. Optimal behandling av stadium III melanom består av kirurgisk fjerning av kreften etterfulgt av systemisk adjuverende behandling for å redusere risikoen for gjentakelse av kreft og forlenge overlevelse.

Kirurgisk behandling av stadium III melanom

Standard kirurgisk behandling for pasienter med stadium III melanom er fjerning av primærkreft med opptil 2 centimeter (over en tomme) marginer av tilstøtende hud, avhengig av tykkelsen på primær svulst, og fjerning av alle de regionale lymfeknuter. Resultatene av pasienter med stadium III melanom relaterer seg primært til omfanget av lymfeknute metastase.

Lymfekartlegging og sentinel lymfeknute biopsi (SLNB) brukes til å vurdere tilstedeværelsen av melanomceller i de regionale lymfeknuter i rekkefølge for å avgjøre hvilke pasienter som kan trenge regionale lymfeknute-disseksjoner (LNDs) og systemisk adjuvansbehandling.

SLNB bør utføres før bred eksisjon av det primære melanom for å sikre nøyaktig lymfekartlegging. Hvis det oppdages metastatisk melanom, kan en fullstendig lymfeknute-disseksjon (CLND) utføres i en annen prosedyre. Pasienter kan vurderes for CLND hvis sentinelnoden (e) er mikroskopisk eller makroskopisk positiv. (1-5)

Systemisk adjuverende behandling av stadium III melanom

Systemisk terapi er en hvilken som helst behandling rettet mot å ødelegge kreftceller i hele kroppen. Mange pasienter med stadium III melanom har høy risiko for gjentakelse av sykdommer fordi uoppdagelige kreftceller som kalles mikrometastaser, allerede har brutt seg bort fra den primære kreften og reist gjennom lymfe- og blodsystemet til andre steder i kroppen. Levering av systemisk kreftbehandling etter kirurgi blir referert til som «adjuvans» -terapi. (6,7,8)

Adjuverende behandling av stadium III melanom med nyere presisjonskreftmedisiner og immunterapimedisiner er standard for pleie fordi de forsinker tiden til gjentakelse av kreft og forlenger overlevelsen.

Systemisk adjuverende behandling for stadium III melanom

Presisjonskreftmedisiner

Presisjonskreftmedisiner som retter seg mot genetiske sminke av kreft og immuno-onkologi (medisiner som bruker immunforsvaret ditt for å bekjempe kreft) forbedrer resultatene til personer med melanom sammenlignet med tradisjonell cellegift. Disse terapiene er utformet for å målrette kreftcellene samtidig som skader på normale, sunne celler minimeres. Genomisk testing av pasientens kreft for unike biomarkører kan identifisere forskjeller på genetisk nivå, og bestemme hvilken presisjonsmedisin som er best.

Den nåværende NCCN-retningslinjen sier at pasienter med trinn IIIA, IIIB, IIIC / D melanom (sentinel node positive) bør behandles med en «Checkpoint Inhibitor» eller en kombinasjon av Tafinlar / Mekinstfor pasienter med BRAFV600-aktiverende mutasjon.

For pasienter som har stadium III mikroskopisk satellitt- eller transitt sykdom , systemisk terapi kan vurderes hvis de ikke har bevis for sykdom etter operasjon eller mindre enn fullstendig reseksjon. Alternativer for lokal terapi for mindre enn fullstendig eksisjon inkluderer talimogen laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferon eller interleukin-2, aktuell imiquimod for overfladiske hudlesjoner og vurdering av strålebehandling hvis den ikke ble brukt tidligere. Alternativer for regional terapi inkluderer melphalan levert ved isolert lemperfusjon eller isolert leminfusjon.

BRAF & MEK Kinase-hemmere

BRAF- og MEK-gener er kjent for å spille en rolle i cellevekst, og mutasjoner av disse genene er vanlige i flere typer kreft. Omtrent halvparten av alle melanomer har en spesifikk BRAF-mutasjon kjent som V600E. Denne mutasjonen produserer en unormal versjon av BRAF-kinasen som stimulerer kreftvekst. Noen melanomer har en annen mutasjon kjent som V600K. BRAF- og MEK-hemmere blokkerer aktiviteten til henholdsvis V600E- og V600K-mutasjonene. (8-12)

BRAF-hemmere

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E kinasehemmer
• Tafinlar® (dabrafenib) BRAF V600E kinasehemmer
• Braftovi® ** (** enorafenib) BRAF-hemmer

MEK-hemmere

• Mekinist® (trametinib) MEK V600 kinasehemmer
• Cotellic® (cobimetinib) MEK V600 kinasehemmer
• Mektovi® (binimetinib) MEK-hemmer

Kombinasjonsterapi

Kombinasjon av en BRAF og en MEK-hemmer ser ut til å redusere fremveksten av sykdomsresistens som forekommer hos pasienter behandlet med BRAF-hemming alene. Kombinasjonen av Taflinar pluss Mekinist forbedrer overlevelsen betydelig sammenlignet med behandling med Taflinar med et enkelt middel, sammenlignet med ingen adjuverende behandling.Kombinasjonen reduserte risikoen for tilbakefall eller død av sykdommen med 53%, og den totale 3-årsoverlevelsesraten var 86% i kombinasjonsbehandlingsgruppen sammenlignet med 77%. Samlet 4-årsrate for tilbakefallsfri overlevelse er rapportert å være 54% sammenlignet med 38% med placebo. (12)

Immuno-onkologi

Immunoterapi behandling av melanom har også blitt en standardbehandling. Immunsystemet er et nettverk av celler, vev og biologiske stoffer som forsvarer kroppen mot virus, bakterier og kreft. Immunsystemet gjenkjenner kreftceller som fremmede og kan eliminere dem eller holde dem i sjakk – opp til et punkt. Kreftceller er veldig flinke til å finne måter å unngå immunforsvar, men målet med immunterapi er å hjelpe immunforsvaret med å eliminere kreftceller ved enten å aktivere immunforsvaret direkte eller hemme mekanismene for undertrykkelse av kreften. (6,7 )

PD-1 «Checkpoint Inhibitors»: PD-1 er et protein som hemmer visse typer immunresponser, slik at kreftceller kan unngå et angrep av immunceller. Opdivo (nivolumab) og Keytuda (pembrolizumab) er kontrollhemmere som blokkerer PD-1-banen og kan forbedre immunforsvarets evne til å bekjempe kreft. Både Keytruda og Opdivo er godkjent som adjuverende behandling for melanom fordi de forbedrer overlevelsen. Opdivo har også vist seg å være overlegen Yervoy i behandling av stadium IIIb / c melanom etter fullstendig kirurgisk reseksjon. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) er et monoklonalt antistoff som retter seg mot CTLA4, funnet på overflaten av T-celler. CTLA4 antas å hemme immunresponsene målrettet mot dette molekylet, forbedrer Yervoy immunforsvarets respons mot tumorceller. Yervoy har vist seg å forbedre overlevelse hos melanompasienter i stadium III som har høy risiko for tilbakefall etter fullstendig kirurgisk reseksjon. (7) Yervoy har også vist seg å være bedre enn Interferon-behandling for stadium III sykdom. (17)

Intralesional Therapy

Imlygic® (talimogene laherparepvec), den første FDA-godkjente onkolytiske virusterapien noensinne, er godkjent for behandling av melanomsteder i huden og lymfeknuter som ikke kan fjernes kirurgisk. Imlygic gis gjennom en serie injeksjoner direkte i melanom i løpet av 6 måneder.

Imlygic er en genetisk modifisert terapi med levende onkolytisk herpesvirus. Når Imlygic injiseres i kreftstedet, replikeres det modifiserte herpesviruset i kreftceller og får kreftcellene til å sprekke og dø. Imlygic kan også fremme svulstkrymping, utløse en systemisk immunrespons og forlenge overlevelse hos noen pasienter med avansert melanom. Etter å ha handlet lokalt i svulsten, er det ment å gi en immunrespons mot kreftceller andre steder i kroppen.

Foreløpige resultater viste at 64 prosent av injiserte svulster krympet med halvparten. Vaksinen krympet svulster som ble direkte injisert, så vel som de som ikke ble injisert – noe som indikerer at vaksinen utløste immunforsvaret til å bekjempe de fjerne svulstene. (15)

Strategier for å forbedre behandlingen

Fremgangen som har blitt gjort i behandlingen av melanom, er resultatet av pasientdeltakelse i kliniske studier. Foreløpig er det flere områder med aktiv leting rettet mot å forbedre behandlingen av melanom.

Presisjonskreftmedisiner & Immunterapi: Like lovende som alle de nye medisinene slutter de vanligvis å jobbe på et tidspunkt fordi melanomceller finner en annen vei som lar dem begynne å vokse igjen. I mange kreftformer forbedrer kombinasjonsbehandling overlevelse og fører til kurer sammenlignet med behandling med en enkelt middel. I tillegg til å utvikle nye presisjonskreftmedisiner og immunterapier, tester forskere forskjellige kombinasjoner av to eller flere medikamenter med oppmuntrende resultater.

BRAF & MEK *: * The kombinasjon av en ny BRAF-hemmer Braftovi (encorafenib) med en MEK Mektovi (binimetinib) forsinket signifikant kreftrecidiv sammenlignet med behandling med Zelboraf (vemurafenib) alene. Zelboraf var den første BRAF-hemmeren som var godkjent for behandling av avansert melanom og representerte et gjennombrudd ved å forbedre overlevelsen betydelig sammenlignet med cellegift, og erstattet sistnevnte som et behandlingsalternativ. (16)

Vaksiner: For øyeblikket har ingen vaksine blitt godkjent for behandling av melanom. Melanomvaksiner gir svar, ofte dramatiske, hos noen pasienter, men effektene er langt fra konsistente.