Last ned PDF

Om morgenen 25. juli 2000 gikk passasjerer ombord på Air France Flight 4590 fra Paris til New York og slo seg ned for det som skulle være en lang flytur på et supersonisk fly. Dessverre var flyet deres mindre enn to minutter. Like etter avgang styrtet supersonisk jetfly inn på et hotell i Gonesse, Frankrike, og drepte alle 109 mennesker ombord og ytterligere 4 personer på bakken.

Fem minutter før Flight 4590 tok til rullebanen, en kontinental flytur ledet til Newark, ved å bruke samme rullebane, mistet en titanlegeringsstrimmel. Normal protokoll for en Concorde-flyvning inkluderer en fullstendig rullebaneinspeksjon før start; dette ble ikke fullført (kanskje fordi flyet allerede var forsinket med en time). Under start av Flight 4590, kuttet og brøt et stykke av dette søppelet fra Continental-flyet, et av Concordes venstre dekk. Da flyet akselererte nedover rullebane 26R, gikk dette dekket i oppløsning, og en del av det traff undersiden av vingen, der drivstofftank 5 var plassert.

En trykkbølge inne i tanken fikk det til å sprekke frem foran dekkstreik. Drivstoff helles fra tanken og antennes. Concorde hadde allerede nådd en hastighet der den ikke kunne stoppe trygt ved enden av rullebanen, så den løftet av rullebanen med flammer hengende fra venstre ving. Det er noen utrolige bilder som fanget dette fantastiske øyeblikket, et øyeblikk som kostet 113 mennesker livet, $ 125 millioner, og hittil fantastiske rykte om et virkelig imponerende passasjerfly.

Setting the Stage- Back Story of the Concorde Incident Root Cause Analysis

Historien om supersonisk kommersiell flyreise har sine røtter i 1950- og 1960-årene, den samme perioden som var vitne til den kalde krigen amerikansk og sovjetisk romfartsrivalitet som lanserte en mann i verdensrommet. Mens stormaktene i den kalde krigen jockeyet for å erobre stjernene, satte Storbritannia og Frankrike blikket mot himmelen med ambisjonen om flyreise raskere enn lydhastigheten – raskere enn kommersielle flyreiser noen gang hadde fløyet – en realitet.

På slutten av 50-tallet lekte USA, Frankrike, Storbritannia og Sovjetunionen ideen om supersoniske flyreiser. Britiske og franske selskaper, som i stor grad ble finansiert av regjeringene sine, utviklet design som var klare til bygging tidlig på 60-tallet, men kostnadene ved et slikt ambisiøst prosjekt viste seg å være for uoverkommelige for at begge kunne oppnå alene. I 1961 kom derfor British Aerospace og Frankrikes Aerospatiale sammen for å produsere og utvikle prosjektet, hvis utvikling ikke ble forhandlet frem som en kommersiell avtale mellom de respektive selskapene, men som en internasjonal traktat mellom nasjonene; traktaten ble undertegnet i 1962. Concorde henter navnet fra denne avtalen (ordet concorde på fransk (concord på engelsk) betyr «avtale, harmoni eller union»).

To prototyper startet bygging i 1965 og ble presentert for publikum i 1969, samme år som deres første testflyging, på Paris Airshow. I januar 1976 feiret Concorde sin første kommersielle flytur.

Like imponerende som denne prestasjonen var alene , for franskmenn og britere hadde det alltid stått for noe større. Concorde var et symbol på nasjonal stolthet for de postimperiale landene, en måte å være på nivå med de to supermaktene som kom ut av andre verdenskrig for de to nasjoner som kom ut av denne konflikten i desperat leting etter nye identitetskilder i en verden som hadde forlatt sin største herlighet. Begge nasjonene, men spesielt Frankrike, hadde behov for en kilde til nasjonal stolthet. Storbritannias «fineste time» av tapperhet under krigen forsvant inn i historien, og dens imperiet smuldret opp. Frankrike på sin side var blitt ydmyket og okkupert under krigen.

Da fly F-4590 styrtet nær Paris, var det et stort slag for merkevaren så vel som for nasjonene som hadde næret

Når vi diskuterer hendelser av denne størrelsesorden som ikke bare involverer tap av liv, men også ekstremt sofistikert og kompleks teknologi, er det ofte vanskelig å bryte ned en hendelse i den grad at noen – ikke bare ingeniører eller mennesker som jobber i bransjen – kan forstå dem. Rotårsaksanalyse er et kraftig verktøy for å gjøre det. Som vi har demonstrert i vår dekning av lignende hendelser i romfart, analyserer Cause Mapping-tilnærmingen til rotårsaksanalyse hendelser i form av en detaljert kjede av årsak og virkning, og fremmer en bedre generell forståelse av hendelsen samt flere muligheter til å vedta løsninger som forhindrer at slike katastrofer skjer igjen.

Rotårsak Analyse Concorde Incident Snapshot

For å få et bedre inntrykk av hva som forårsaket krasjen i Concorde, bygde vi vårt helt eget sakskart – ThinkReliability’s root cause analyse tool – å bestille årsakene og knytte dem til organisatoriske mål. Årsak til at Kart bryter hendelser ned i deres individuelle bidragende elementer og er dermed fantastiske verktøy for å forstå katastrofer som disse (se romkart) fullt ut og dypt.

Vårt øyeblikksbilde av Concorde-hendelsen begynner med et detaljert bilde av hendelsen –Hva skjedde – før vi går inn på å spørre hvorfor. Nedenfor finner du vårt problemoversikt for Concorde-katastrofen, inkludert problemet, tid og sted og bransjemålene som ble påvirket av hendelsen.

Fortell meg om dine mål, ikke dine problemer – Definere årsaker under analysen av grunnårsaker

Å nærme seg en hendelse fra et målperspektiv løser flere problemer som man ellers kan støte på når man kler av en hendelse. For det første forhindrer det en årsaksanalyse gratis for alle som ikke holder seg til røttene til hendelsen. Fokusering på problemer fører til skyld og argumenter snarere enn til proaktiv problemløsning.

Fokusering på problemer fjerner også teamet som utfører årsaksanalysen fra hovedformålet med diskusjonen i første omgang: å gjøre for en bedre fremtid for organisasjonen og alle involverte.

Så i stedet for å spørre hva som gikk galt (dette kan fremkalle en rekke svar, noen mer produktive enn andre), begynner vi med våre mål når de forholder seg til den ideelle tilstanden til flyselskapet. Naturligvis er omkomne dårlige. Ressurstap er også dårlig, men de fleste er enige om at en organisasjon som taper penger, men ikke lever, er nærmere sin ideelle tilstand enn en som sparer penger, men mister liv.

Antall drepte: 113- er delt inn i to separate årsaker til et sikkerhetsmål, fordi det er nyttig for oss å huske at noen ble drept fordi de var i flyet og andre var drept fordi de var på hotellet.

5 Hvorfor starte ett årsakskart

Noen ganger spør vi oss selv «Hvorfor?» om og om igjen kan gi gode resultater når det gjelder å finne og løse problemer. 5 Whys-teknikken er en måte å starte en hvilken som helst årsaksanalyse fordi den umiddelbart lager byggesteiner for sakskartet ditt.

Hvorfor gjorde vi har dødsfall? Fordi Concorde krasjet.

Selvfølgelig vil det ikke løse vårt problem å gjennomgå «ingen krasjfly» -politikken. Så vi spør «Hvorfor?» fire ganger til og avslutt med noe sånt som dette:

5 Whys-teknikken er ren og effektiv fordi den lar deg begynne å bygge ut årsakskartet umiddelbart.

Ved å bruke denne teknikken i vår årsaksanalyse, finner vi at Concorde’s crash ble forårsaket av tapet av de to motorene på venstre side av flyet. Et stykke søppel på rullebanen fikk et av venstre dekk til å gå i oppløsning. Da dekkene eksploderte, traff et stykke undersiden av flyet, som sprengte av drivstoffcellene litt foran inntaket til motorene 1 og 2. Drivstoffet, som antennet, kvalt de to motorene på venstre side, og Concorde krasjet inn på et hotell i Gonesse, Frankrike bare 5 km fra rullebanen.

Årsaken til at kartet fortsetter

Denne tilnærmingen til rotårsaksanalyse er en utmerket måte å nærme seg ethvert problem på grunn av den grunnleggende strukturen den gir. Fortsetter med vår rot ca bruk analyse, kan vi legge til årsak og virkning forhold til venstre eller høyre, i mellom eller vertikalt fra hver av årsakene på årsakskartet:

Etterspill

Air France Flight 4590 var Concords eneste dødsulykke i sin 31-årige historie (ingen andre kommersielle fly har matchet den rekorden). På den tiden, med en rekord på null ulykker per km reist før ulykken, kvalifiserte Concorde seg til den tryggeste passasjerflyen i verden. Likevel markerte krasjet av Air France Flight 4590 begynnelsen på slutten for den mytiske passasjerflyen.

Både Continental Airlines og John Taylor, en av dets mekanikere, ble funnet strafferettslig ansvarlige for sin del i katastrofen i Desember 2010, men deres overbevisning ble omgjort i en fransk domstol i 2012 med den begrunnelse at feilene de gjorde ikke utgjorde strafferettslig ansvar.

Den første passasjerflyvningen i kjølvannet av ulykken tok til himmelen 11. september 2001, og berørte rett før angrepene fra verdenshandelssenteret som datoen er bedre husket for.

Air France og British Airways kunngjorde pensjonen av Concorde-flåten i april 2003, med henvisning til lavere passasjertall etter Air France-krasj, forsterket av den generelle nedgangen i flyreiser som fulgte 11. september og økte vedlikeholdskostnader.

Organisasjoner med høy pålitelighet – Rask årsaksanalyse Merknad på flyselskaper

Flyselskaper blir generelt sett på som organisasjoner med høy pålitelighet fordi det er over 87 000 flyreiser per dag bare i USA (i henhold til til National Air Traffic Controllers Association), men vi har ikke sett et dødelig større flyselskapskrasj i USA siden november 2001 da en American Airlines-fly A300 styrtet inn i et boligområde i Queens, New York, ikke langt fra den avgående flyplassen. . Drepte 5 på bakken, alle 9 besetningsmedlemmer og 251 passasjerer, og skadet flere hjem. I den hendelsen hadde flyet gått i stykker under flyging – etter å ha kastet sin vertikale stabilisator, venstre ror og motorer, spiret flyet ut av kontroll og landet på et hus.

Selv om slike hendelser er av deres natur dramatisk og dermed mye rapportert når de forekommer, er luftfart generelt en høy pålitelighet – en trygg – industri. Av de 34 434 omkomne transportene i 2011 var det bare 494 relatert til luftfart.

En del av nøkkelen til høy pålitelighet følger prosedyren – hver gang. Noen ganger, når en organisasjon går lenge nok uten en hendelse, kan medlemmer av organisasjonen begynne å stille spørsmål ved prosedyren:

«Vi vet dette. Må vi virkelig gå gjennom sjekklisten vår hver gang?»

Svaret fra et rotårsaksanalyseperspektiv?

Ja. Hver gang.

Velsign sjekklisten

Uten en sjekkliste begynner en organisasjon mangler orden. Som i mye av det vi gjør, er det de små tingene som teller.

Organisasjoner med høy pålitelighet gjennomgår sjelden grunnårsaksanalyse fordi de sjelden trenger det. I stedet for å tildele enkeltpersoner skyld i stedet for organisasjon, disse organisasjonene vurderer hendelsen i sammenheng med organisatoriske mål. På den måten kan årsaksanalyse fokusere på løsninger i stedet for skyld. Skyld kan faktisk redusere ansvarlighet, på samme måte som sjekklister kan øke den.

Krasjer hotellet – grunnårsaksanalyse Merknader om usikkerhet

Som i alle andre aspekter av livet, rotårsaksanalyse er et sted der vi stadig møter usikkerhet. Når vi kommer over usikkerhet mens vi bygger et årsakskart, bruker vi ganske enkelt et spørsmålstegn eller merker en kausalitetsgaffel med «ELLER» for å indikere et «dette eller det» forholdet mellom to årsaker.

Når vi har alle av nødvendige bevis blir dette unødvendig. Usikkerhet har bare betydning når vi mangler bevis. For de fleste tidligere hendelser er det rikelig med bevis for å gjøre viktige avgjørelser.

Kompleksiteten i sakskartet vi bygger, er basert på hva som ville være nyttig for oss. I tilfelle Concorde-krasj trenger vi ikke å undersøke hvorfor hotellet ble bygget der det var, eller hvorfor beskyttere som dessverre ble drept sto der de var på tidspunktet for hendelsen.

Snarere vil det tjene oss bedre å erkjenne at det ofte er usikkerhet, ukjennelige formål bak ting, og mange av dem kan ikke bidra til selve grunnårsaksanalysen fordi det ikke vil forklare hendelsen på en nyttig måte.

Concorde Cause Map Poster – Root Cause Analysis That Fits on Your Wall

Kjøp nå

Fordi Cause Mapping-tilnærmingen til rotårsaksanalyse trekker sin kraft i kraft av å være det visuelt tiltalende og lett å forstå, har vi laget en plakat av Concorde Cause Map, som inneholder en grunnleggende og detaljert analyse av ulykken. Mens det grunnleggende årsakskartet begynner med fem hvorfor-spørsmål, inneholder den detaljerte analysen av Concorde-ulykken over 100 årsakssammenhenger. Løsningene fra selve etterforskningen er plassert over den bestemte årsaken den kontrollerer og er i tillegg oppsummert i en nummerert tabell. For å bestille din egen Concorde-hendelsesplakat, klikk her.