Crystalloid resuscitation

Crystalloids, klare elektrolyttløsninger som kan være isotoniske, hypotoniske eller hypertoniske, brukes universelt som primære gjenopplivningsvæsker i kritisk sykdom. Imidlertid er og vil eksklusiv bruk av krystalloid være kontroversiell. Talsmenn aggressiv krystalloid gjenoppliving har en tendens til å ignorere effekten av denne væsken på vevsrom (en dramatisk økning i interstitielt væskevolum), vanndissosiasjon (syre-base balanse), elektrolytt sammensetning, kolloid balanse og koagulering.41–43 Som diskutert tidligere, talsmenn for et alternativt system for perioperativ væskebalanse, målrettet gjenoppliving, bruker dynamiske strømningsrettede fysiologiske sluttpunkter som legger vekt på timing i stedet for totalt volum for væskeadministrasjon. Dette involverer vanligvis kombinasjonen av krystalloider og kolloider eller blodprodukter.6

Gjenoppliving med krystalloide væsker kan faktisk redusere oksygenavgivelse og vevsperfusjon. Funk og kolleger44 gjennomførte et laboratorieeksperiment med isovolemisk hemodilution av våkne syriske gyldne hamstere. Hamstrene fikk enten ammet Ringer-oppløsning eller dextran 60 for å erstatte blodtap. Fire ganger volumet av blodtap ble erstattet med ammet Ringer-løsning for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt trykk, CVP og hjertefrekvens. Vævsperfusjon og Pao2 var uendret i kolloidgruppen, men redusert med henholdsvis 62% og 58% i den krystalloide gruppen. Lang og kolleger undersøkte effekten av kolloid væskeerstatning versus krystalloid terapi på oksygenspenning i vev hos pasienter som gjennomgikk større abdominal kirurgi.45 42 pasienter ble randomisert til å motta 6% HES pluss ammet Ringer-oppløsning eller ammet Ringer-oppløsning alene i 24 timer rettet mot en CVP på 8 til 12 mm Hg. Etterforskerne målte vevsoksygenspenning i deltamuskelen: en LICOX CMP-overvåkingsinnretning ble plassert etter induksjon av anestesi. Pasienter i den krystalloide gruppen hadde fått signifikant mer væske ved slutten av operasjonen (5940 ± 1910 ml mot 3920 ± 1350 ml; P < .05) og på slutten av 24 timer ( 11 740 ± 2630 ml mot 5950 ± 800 ml; P < .05). Pasientene i den kombinerte krystalloid-kolloidgruppen hadde signifikant større vevsperfusjon (oksygenspenning økt fra baseline) sammenlignet med den eneste krystalloidgruppen (oksygenspenning redusert fra baseline).

En ideell resuscitativ væske ville opprettholde intravaskulær volum uten å utvide mellomrommet. Ernest og medarbeidere undersøkte distribusjonsvolumet av NaCl 0,9% mot albumin 55 hos hjertekirurgiske pasienter.46 Plasma- og ekstracellulær væskevolum ble målt ved fortynning av radiomerket albumin og natrium. Administrering av isoton saltvann økte plasmavolumet med 9% ± 23% av infusjonsvolumet. Administrasjon av 5% albumin økte plasmavolumet med 52% ± 84% av infusjonsvolumet. Albumin økte hjerteindeksen betydelig mer enn saltvann og hadde en lik effekt på fortynning av hemoglobin. I saltvannsbehandlingsgruppen var gjennomsnittlig nettovæskebalanse (væskeinfusjon + væsketap) omtrent det dobbelte av gjennomsnittlig økning i ekstracellulært væskevolum, som i gjennomsnitt var fordelt likt mellom plasmavolumet (PV) og interstitielt væskevolum (ISFV). I motsetning til dette, i behandlingsgruppen albumin, tilnærmet nettovæskebalansen den gjennomsnittlige økningen i ekstracellulært væskevolum, som tilnærmet den gjennomsnittlige økningen i PV.

Tendensen for krystalloider å ekstravasere kan føre til relativ hypoperfusjon. Wilkes og kollegaer studerte effekten av saltbasert intravenøs væske (krystalloid og HES) versus balansert saltoppløsning (BSS) -basert væske (krystalloid og HES) på syrebasestatus og tarmperfusjon, estimert ved bruk av gastrisk tonometri.47 Pasientene som mottatt saltvann var signifikant mer acidotisk og hadde lavere gastrisk slimhinne-pH (indikerer tarmperfusjon) enn pasientene som fikk BSS. Dette var sterkt relatert til økninger i serumklorid.

Det er bevis for at intravenøs væske kan ha innfødte proinflammatoriske og antiinflammatoriske egenskaper. I en grisemodell av volumkontrollert hemorragisk sjokk demonstrerte Rhee og kollegaer en signifikant økning i nøytrofilaktivering og oksidativ eksplosjonsaktivitet, assosiert med administrering av ammet Ringer-løsning.48 Denne løsningen aktiverte betennelse uavhengig av om blod ble utgytt. Dette skjedde ikke når volumet ble erstattet med fullblod eller 7,5% hypertonisk saltvann. Lignende funn ble rapportert med isoton saltvann, dekstran og HES, men ikke med albumin (5% eller 25%), blod eller anestesi.49 Laktatert Ringer-oppløsningsadministrasjon var assosiert med uttrykk for adhesjonsmolekyler som var økt i lunge og milt enten eller ikke blødning fant sted.Dette ble ikke sett når dyret ikke ble gjenopplivet eller ble gjenopplivet med friskt blod.50 Når sjokk ble innledet, var imidlertid amming Ringer-oppløsning gjenoppliving assosiert med histologisk bevis på lungeødem og betennelse.50

Keton- bufret intravenøs væske, slik som etylpyruvat, kan ha motsatt betennelsesdempende effekt. I en rotte-modell resulterte bruken av etylpyruvat versus ammet Ringer-løsning i signifikant mindre lungecellulær apoptose.49

Oppsummert brukes krystalloidløsninger universelt for initial volumgjenopplivning ved sepsis og septisk sjokk, hovedsakelig til «betale tilbake» interstitiell væskegjeld. Når sepsis fortsetter, spesielt i den hypofunksjonelle fasen, oppstår betydelig vevsakkumulering av gjenopplivningsvæske, og dette kan resultere i uønskede effekter (se kapittel 12). Isotonisk saltoppløsning, assosiert med stort volum, er assosiert. med hyperkloremisk acidose51; dette kan påvirke splanchnisk blodstrøm og kan faktisk være nefrotoksisk.47,52,53 Laktatert ringeløsning og andre isotoniske krystalloide løsninger kan aktivere betennelse og resultere i cellulær apoptose, muligens forverret lungeskade.48