Spondylolistese er glidningen av en ryggvirvel i forhold til en tilstøtende ryggvirvel. Slippagen observert i den degenerative ryggraden antas å være en forskyvning fremover av den overlegne ryggvirvelen som følge av lumbosakralkonfigurasjonen og den kaudale-ventrale vektoren av tyngdekraften og muskelkreftene. 1,2 Det er imidlertid også funnet at bakoverforskyvning forekommer, og har blitt betegnet retrolisthesis for å skille den fra fremre spondylolisthesis eller anterolisthesis.3-5

Retrolisthesis har blitt sett å forekomme under degenerative forhold, 6,7 etter skade8,9 og ved siden av smeltet nivåer.10, 11 Mens mange studier har adressert anterolistese2,12-15 siden den opprinnelige beskrivelsen av den belgiske fødselslege Herbinaux i 1782,16 er det lite kjent om epidemiologi, etiologi og klinisk betydning.

Spinopelvic morfology og global sagittal balance er viktige faktorer for å forstå den biomekaniske patogenesen av sagittale ubalanseforstyrrelser.17,18 Bekkenforekomst, bekkenhelling, sakral skråning og lumbal lordose har vist seg å være sig betydelig økt både i utviklings- og degenerativ spondylolistese, 19,20, noe som antyder at spinopelvisk morfologi kan disponere pasienter for anterolistese. Bekkenforekomst (PI) er definert som vinkelen som er undertrykket av en linje fra hoftens rotasjonssenter til midtpunktet på endeplaten til S1 og vinkelrett på endeplaten til S1 ved midtpunktet. Sakral skråning (SS) er definert som vinkelen mellom den øvre endeplaten til S1 og det horisontale planet. Bekkenhelling (PT) er definert som vinkelen mellom et linjesammenføyning midtpunkt på den overlegne endeplaten til S1 til hoftens rotasjonssenter og det vertikale planet (fig. 1).

Hvis en høy PI disponerer pasienter for anterolistese, kan ikke retrolistese ledsages av en høy PI. Omvendt antas retrolistese å forsøke å kompensere for sagittal ubalanse i degenerativ spondylolistese.5,21 Hvis retrolistese oppstår som et resultat av en degenerativ anterolistese, bør den ledsages av høy PI.

Målet med den foreliggende studien var å undersøke den spinopelviske morfologien og den globale sagittale balansen mellom degenerativ retrolistese, og for å avgjøre om retrolistese er et resultat av spinopelvisk morfologi eller en kompenserende mekanisme for global sagittalbalanse.

Pasienter og metoder

Sykehusets etiske komité gjennomgikk og godkjente utformingen av studien. Mellom mars 2009 og juni 2012 ble totalt 300 påfølgende pasienter med spondylolistese (anterolistese eller retrolistese) evaluert prospektivt. Spondylolistese ble definert som en glidende forover eller bakover ≥ 3 mm på en stående lateral lumbal røntgenfoto. Pasienter med andre ryggradsykdommer som følge av traumer, svulster, skoliose > 10 °, ismisk lysis, hoftepatologi, alder < 40 år og en historie med ryggkirurgi (inkludert vertebroplastikk eller kyfoplastikk) ble ekskludert (n = 31).

Dette etterlot totalt 269 pasienter i studien (95 menn og 174 kvinner, gjennomsnittsalder 64,3 år (sd 10,5; 40 til 88)), som gjennomgikk en stående lateral røntgenbilde av hele ryggraden med armene i knyttneve-på-kragebenet med knærne og hoftene helt forlenget.22 Alle røntgenbilder ble tatt ved hjelp av vertikal 35,4 × 83,7 cm film og en digital radiografisystem (Fuji IP Longview-kassett; Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japan).

Bekkenparametrene, inkludert PI, SS og PT, ble målt som beskrevet av Legaye et al.23 Spinalparametrene, inkludert lumbal lordose og thorax kyfose ble målt som beskrevet av Berthonnaud et al.24 Ryggraden ble ansett som tre forskjellige anatomiske områder (cervikal, thorax og korsrygg), og det nøytrale punktet, dvs. punktet der de to forskjellige krumningene endrer retning, ble bestemt. Lumbalordosen ble bestemt ved Cobbs metode25 og målt mellom sakralplaten og øvre endeplate av den mest tilbøyelige ryggvirvelen ved thoracolumbar-krysset, tilsvarende det nøytrale punktet der ryggraden beveger seg fra lordose til kyfose. Den thorakale kyphosen ble målt mellom det nøytrale punktet på thoracolumbar-krysset og det til cervicothoracic-krysset. Konfigurasjonen av korsryggen ble klassifisert i fire typer som beskrevet av Roussouly og Pinheiro-Franco26 (tabell I).

Global sagittalbalanse ble evaluert ved å måle C7 / sakrofemoral avstand (SFD) forhold og spinosacral vinkel som beskrevet av Roussouly og Pinheiro-Franco.26 Kort fortalt er SFD definert som den horisontale avstanden mellom hoftens rotasjonssenter og en vertikal linje som går gjennom bakre hjørne av korsbenet . Den horisontale avstanden mellom bakre hjørne av korsbenet og C7 loddrett ble målt. Forholdet mellom denne målingen og SFD ble beregnet (C7 / SFD ratio). C7 / SFD-forholdet var lik 0 når C7 loddrett var nøyaktig på bakre hjørne av korsbenet og lik 1 når C7 loddrett var nøyaktig på hofteaksen. Forholdet var negativt når C7 loddlinjen var bakre til korsbenet og mer enn 1 når C7 loddlinjen var fremre til hofteaksen. Den spinosakrale vinkelen ble definert som vinkelen mellom sakralplaten og en linje som gikk fra sentrum av C7 til sentrum av sakralplaten.

Ingen ytterligere informasjon om overgangsvirvler ble oppnådd. Den laveste ryggvirvelen som ikke var smeltet til korsbenet ble ansett å være L5. Alle radiologiske målinger ble utført av en ryggkirurg (JUP) ved hjelp av et bildearkiverings- og kommunikasjonssystem (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Korea), som var utstyrt med et integrert digitalt måleanlegg.

Statistisk analyse

Beskrivende statistikk er oppsummert som frekvenser og prosenter for kategoriske variabler, og som middel og standardavvik (sds) for kontinuerlige variabler. Hver kontinuerlig variabel mellom hver studiegruppe ble sammenlignet ved hjelp av enveis variansanalyse (ANOVA) med Tukeys post-hoc-analyse. Hver kategoriske variabel mellom hver studiegruppe ble sammenlignet ved hjelp av Fishers nøyaktige test med Bonferronis korreksjon. Statistiske analyser ble utført ved bruk av SPSS v16.0-programvare (SPSS Inc., Chicago, Illinois). En p-verdi < 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant.

Resultater

Egenskapene til studiegrupper er vist i tabell II. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene angående kjønnsfordeling eller gjennomsnittlig grad av glidning i begge retninger, men R-gruppen var signifikant yngre enn A- og R + A-gruppene (begge p < 0,001) (tabell II). Hos de 106 pasientene i gruppe R var det vanligste nivået som ble påvirket L3 / 4 (62 av 140 glidninger, 44%) etterfulgt av L2 / 3 (50 glider, 36%). Hos de 130 pasientene i gruppe A var det vanligste nivået som ble berørt L4 / 5 (79 av 133 glid, 59%) etterfulgt av L5 / S1 (39 glid, 29%).I R + A-gruppen var den vanligste kombinasjonen av nivåer retrolistese ved L2 / 3 med anterolistese ved L4 / 5 hos ni pasienter (27%), etterfulgt av retrolistese og anterolistese ved henholdsvis L1 / 2 og L4 / 5 (i fem pasienter, 15%).

Tabell III oppsummerer målingene av spinopelvic morfologi og global sagittal balanse i studiegruppene. R-gruppen hadde et signifikant lavere gjennomsnitt PI og SS enn A-gruppen (begge p < 0,001) og R + A-gruppen (begge p < 0,001), uten forskjell mellom A- og R + A-gruppene (henholdsvis p = 0,231 og 0,982) (tabell III). Det var bare en signifikant forskjell i bekkenhelling mellom R- og A-gruppene (p = 0,010). Gjennomsnittlig lumbal lordose i R + A-gruppen var signifikant høyere enn for R- og A-gruppene (henholdsvis p = 0,025 og p = 0,014). Gjennomsnittlig thoraxkyfose i A-gruppen var signifikant lavere enn den i R-gruppen (p = 0,039), men ikke signifikant forskjellig fra den i R + A-gruppen (p = 0,191). De gjennomsnittlige thorax-kyfosene i R- og R + A-gruppene var ikke signifikante forskjellige (p = 0,995) (Tabell III, fig. 3).

Konfigurasjonen av korsryggen i R-gruppen skilte seg betydelig fra A-gruppen (p < 0.001) og R + A-gruppe (p = 0,030), selv om det ikke var noen forskjell mellom A- og R + A-gruppene (p = 0,355).

Diskusjon

Selv om det finnes mange rapporter om spondylolistese i litteraturen, har det blitt lagt liten vekt på retrolistese fordi det ble ansett som en sjelden og ubetydelig tilstand.27 Nyere studier har imidlertid vist at det kan eksistere oftere enn man tidligere antok og med betydelige symptomer. 22,21,27 Iguchi et al3 rapporterte 83 tilfeller (2,6%) av degenerativ retrolistese blant 3259 polikliniske pasienter med korsryggsmerter. Serien deres omfattet 39 pasienter med en-nivå retrolistese, 25 med multi-level retrolistese og 19 med en retrolistese kombinert med en anterolistese. Shen et al27 rapporterte en 23,2% forekomst av L5-retrolistese blant 125 individer med L5-S1-diskherniasjoner.

I denne studien av 269 påfølgende pasienter med degenerativ spondylolistese identifiserte vi 106 pasienter (39,4%) med en ren retrolistese, 130 (48,3%) med en ren anterolistese, og 33 (12,3%) med en kombinert retrolistese og anterolistese. Antall pasienter med en retrolistese var lik antallet pasienter med en anterolistese, noe som antydet at degenerativ retrolistese ikke er en sjelden tilstand.

Det var to typer degenerativ retrolistese (R-type og R + A-type ): begge typer retrolistese ble funnet på de øvre korsryggnivåene (for det meste L2 eller L3) med en nesten lik kjønnsfordeling. Gjennomsnittlig mengde bakoverglidning var ikke forskjellig mellom de to typene (p = 0,597). Gjennomsnittsalderen var imidlertid signifikant høyere hos pasienter med kombinert forskyvning fremover og bakover enn hos pasienter med ren retrolistese (p < 0,001). Våre resultater angående de demografiske egenskapene var veldig like de i en tidligere rapport.3

Vi sammenlignet den spinopelviske morfologien og den globale sagittalbalansen i de to typene retrolistese. Spino-bekkenmorfologien bestemmer den mekaniske spenningen ved lumbosakralkrysset.28 Degenerativ anterolistese ble rapportert å ha en høyere PI, SS og lumbal lordose. .3,4 Vi antok at det er en annen biomekanisk årsak til de to typene degenerativ retrolistese; en mekanisme er den naturlige forekomsten av bakoverforskyvning. Rothman et al6 uttalte at degenerativ retrolistese primært er en sykdom i mellomvirvelskiven, mens anterolistese er en sykdom i bakre ledd. Når korsryggen er hyperlordotisk, vil kontaktkraften på de bakre leddene og den mellomvirvelle tiltingen øke, og derved øke den fremover glidende kraften.Derimot vil kontaktkraften på den fremre mellomvirvelskiven øke med hypolordose, og deretter redusere den intervertebrale tiltingen.18 Da hypolordose er relatert til en lavere SS, og deretter lavere PI, kan 29,30 forskyvning bakover forekomme hos pasienter med lav PI av denne grunn. Denne tilstanden kan være relevant for R-gruppen i denne studien.

Den andre mekanismen for bakoverforskyvning er som kompensasjon for en kyfotisk ubalanseforstyrrelse, som inkluderer degenerativ spondylolistese.5,21 Ved kyfotiske ubalanseforstyrrelser beveger tyngdekraftsaksen seg fremover. For å kompensere for det, er det en reduksjon i thorax kyphosis, intervertebral hyperextensjon, retrolistese, bekkenet tilbaketilt, knebøyning og ankelforlengelse.5 Ved denne mekanismen kan retrolistese forekomme sekundært etter degenerativ anterolistese, som vanligvis er forbundet med høy PI.21 Vi foreslår at denne tilstanden kan være relevant for R + A-gruppen i denne studien.

PI-, SS- og lumbalordosen var signifikant lavere i R-gruppen enn i R + A-gruppen (p < 0,001, henholdsvis p < 0,001 og p = 0,025). Distribusjonen av lumbalordosekonfigurasjonen var også signifikant forskjellig mellom de to gruppene (p = 0,030). Gitt at PI er en morfologisk konstant som varierer mellom individer, kan vi konkludere med at de to forskjellige biomekaniske forholdene eksisterer avhengig av PI: den ene opptrer spontant hos pasienter med lav PI, og den andre forekommer sekundært hos pasienter med en anterolistese og en høy PI. Videre var den spino-sakrale vinkelen til R-gruppen signifikant lavere enn den for A-gruppen (p < 0.001) og R + A-gruppen (p < 0.001). Tatt i betraktning at den spinosakrale vinkelen også er en morfologisk konstant variabel for hvert individ, 26 kan vi bekrefte den forskjellige spinopelviske morfologien mellom den naturlige og kompenserende retrolistese.

Vi erkjenner flere metodiske feil i den foreliggende studien. Ettersom de radiologiske vurderingene ikke ble fulgt i lengderetningen over tid, er det ingen måte å bevise hypotesen vår på. Klinisk informasjon som ryggsmerter, smerter i bein, funksjonshemming og behandlingsresultater ble ikke vurdert. Andre radiologiske studier som magnetisk resonansbilder eller dynamiske røntgenbilder ble ikke analysert. Vi delte bare degenerativ retrolistese i to typer i henhold til retningen på gliden. Denne dikotome diskrimineringen kan ha en gunstig pålitelighet; gyldigheten av denne diskrimineringen ble imidlertid ikke utelukkende gitt. Videre overså denne enkle diskrimineringen de forskjellige undertypene av spinopelvisk morfologi. PI-verdien av anterolistese ble opprinnelig antatt å være høy. Undertypeanalyse fant imidlertid at det er pasienter med anterolistese med lav PI, noe som antyder en annen glidemekanisme.28 Det var seks pasienter (5,7%) med høy PI (≥ 60 °) i R-gruppen, og fire pasienter ( 12,1%) med lav PI (< 45 °) i R + A-gruppen.

Avslutningsvis antyder funnene at det er to typer degenerative retrolistese: den ene opptrer primært som et resultat av degenerasjon hos pasienter med lav bekkeninsidens, og den andre forekommer sekundært som en kompenserende mekanisme hos pasienter med anterolistese og høy bekkeninsidens. Ytterligere studier som adresserer klinisk relevans, behandlingsresultat og undergruppeanalyse er berettiget.

Ingen fordeler i noen form har blitt mottatt eller vil bli mottatt fra en kommersiell part knyttet direkte eller indirekte til emnet i denne artikkelen.

Denne artikkelen ble primært redigert av A. Ross og første bevis redigert av G. Scott.