Vellykket behandling av hånd- og fotpsoriasis med infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Department of Dermatology, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italia. [email protected]

Sammendrag

Hånd- og fotsoriasis er en funksjonshemmende tilstand forbundet med betydelige livskvalitetsproblemer. Det er preget av hyperkeratose og / eller utvikling av tilbakevendende avlinger av sterile pustler med assosiert erytem, sprekker og skalering symmetrisk lokalisert på håndflate og såler. Systemiske konvensjonelle terapier inkluderer retinoider, psoralen-UVA (PUVA), metotreksat og cyklosporin. Så langt støtter bare begrenset bevis bruk av TNF-alfa-blokkere. Fordi det er rapporter om paradoksal induksjon av pustulær psoriasis etter bruk eller seponering av infliximab så vel som andre TNF-hemmere, har bruken av disse midlene i palmoplantar psoriasis blitt advart. Forfatterne beskriver de kliniske egenskapene og utviklingen til 4 voksne pasienter med alvorlig palmoplantar psoriasis som ble behandlet med suksess med infliximab. Pasientdata er tilgjengelig i minst 10 måneder og så mange som 16. En av dem med samtidig HCV-infeksjon viste ingen økt viral replikasjon eller progresjon av leversykdom i en oppfølging på 10 måneder; deretter ble infliximab stoppet på grunn av infusjonsrelatert urticaria. Alle andre pasienter viste god klinisk respons (≥PPPASI 50) og fikk fremdeles denne behandlingen ved siste observasjon. Denne rapporten gir foreløpige bevis for å støtte en forsiktig bruk av infliximab hos pasienter med palmoplantar psoriasis.

Introduksjon

HFP og psoriasis (HFP) er en deaktiverende tilstand som kan vises i en hyperkeratotisk plakk-type, pustulær form eller en kombinasjon. Palmoplantar pustulær psoriasis (PPP) kan være en tydelig enhet i epidemiologi og patofysiologi fordi det er mangel på tilknytning til PSOR1-genlokalet. I tillegg påvirker det ofte pasienter som mangler psoriasis andre steder i kroppen. Imidlertid er den hyperkeratotiske varianten ofte en del av det generelle spekteret av psoriasis vulgaris og er i mange tilfeller assosiert med klassiske plakk andre steder på kroppen. Palmoplantar sykdoms alvorlighetsgrad oppstår uavhengig av graden av kroppsoverflateareal. Selv om håndflatene og sålene kun representerer 4 prosent av det totale kroppsoverflaten, kan betydelig sykelighet ha en svekkende effekt på pasientens daglige funksjoner. Nedsatt mobilitet, smerte, funksjonshemming, kløe og forlegenhet er vanlige klager. Hånd- og fotpsoriasis representerer vanligvis en form for psoriasis som er vanskelig å behandle. Aktuell behandling med klassiske anti-psoriasismedisiner gir ofte utilfredsstillende resultater, delvis fordi det fortykkede kåte laget av palmar og plantarepidermis fører til redusert biotilgjengelighet av legemidlene. Systemiske behandlingsalternativer inkluderer systemiske retinoider, psoralen-UVA (PUVA) og en kombinasjon av begge, men de gir ofte ikke overbevisende resultater. Metotreksat eller cyklosporin brukes, men de viser ofte også en utilfredsstillende terapeutisk gevinst. Blant biologer ble efalizumab funnet effektivt for behandling av HFP i små tilfeller, enkeltrapporter og i en 12-ukers, fase IV, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie, men bare beskjedent. Det var ikke mer effektivt enn det var for andre områder. Dette legemidlet er imidlertid ikke lenger tilgjengelig etter beslutningen fra European Medicine Agency om å anbefale suspensjon av markedsføringstillatelsen etterfulgt av spontan tilbaketrekning i amerikanske markeder på grunn av en potensiell risiko for pasienter å utvikle progressiv multifokal leukoencefalopati.

Blant TNF-alfa-hemmere antyder randomiserte studier og kasusrapporter at etanercept kan lykkes i PPP.

Infliximab er funnet effektivt i tilfeller av alvorlig pustulær psoriasis von-Zumbusch-type ved nedregulering av sykdomsfremmende kjemokiner som IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Lignende positive funn ble rapportert i lokalisert motstridende OPS.

Her presenterer vi fire casestudier der pasienter med motstridende HFP viste oppmuntrende resultater med infliximab.

Saksrapporter

De fire pasientene som er inkludert i dette liten saksserie var alle pasienter med HFP behandlet med infliximab. Hovedkarakteristikkene til våre fire pasienter med HFP er oppsummert i tabell 1. I alle tilfeller viste den fysiske undersøkelsen hyperkeratose med sprekker over minst 50 prosent av en enkelt palmar- eller plantaroverflate involvert, noe som betydelig begrenset deres daglige aktiviteter. I ett tilfelle var det flere tilbakevendende pustler. Ytterligere kroppsengasjement var til stede i alle tilfeller. Ingen pasienter led av psoriasisartritt.Bakteriologiske og mykologiske tester av hudlesjonene var negative i alle tilfeller. Alle pasienter svarte ikke på forskjellige aktuelle preparater, ultrafiolett-B og PUVA lysterapi. Acitretin ga en moderat og forbigående forbedring bare hos pasient 3, etterfulgt av tilbakefall. Acitretin hadde aldri blitt vurdert for pasient 1 fordi hun var en kvinne i fertil alder. Etter behandling med metotreksat 15 mg / ukentlig opplevde pasientene 3 og 4 bare delvis kontroll av sykdommen. Metotreksat hadde aldri blitt vurdert på grunn av moderat alkoholisk hepatopati hos pasient 1 og samtidig kronisk HCV-infeksjon hos pasient 2. I alle tilfeller ga syklosporin en betydelig forbedring, men hudlesjonene ble forverret i løpet av de påfølgende månedene av behandlingen. For de tydelige terapeutiske vanskelighetene (mangel på effekt, intoleranse eller kontraindikasjon med systemiske konvensjonelle terapier) ble pasientene ansett som «High Need» for biologisk terapi med TNF-alfa-antagonister.

Figur 1	Figur 2
Figur 1. Pasient 1, klinisk utseende på hendene før initiering av behandling Figur 2. Pasient 1, hender etter 12 måneders behandling med infliximab monoterapi

Figur 3	Figur 4
Figur 3. Pasient 1, alvorlig erytem og skalering av føttene før behandling Figur 4. Pasient 1, rydding av fotsoriasis etter behandling med infliximab

Før behandling startet ble det utført komplett laboratorium og ytterligere testx, inkludert røntgenstråler fra brystet, fullstendig blodtelling, kreatinin, transaminaser, kolesterol, triglyserider, antinukleære antistoffer og urinanalyser. Ingen signifikante endringer ble funnet. Alvorlighetsgraden av psoriasis ble vurdert av Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI). Terapeutisk respons ble vurdert med 75 prosent forbedring av PPPPASI (PPPASI 75). Initiering av behandling (i uke 0, 2 og 6) med infliximab i en dose på 5 mg / kg ble startet og opprettholdt hver 8. uke. Det kliniske utseendet på hender og føtter til pasient 1 før initiering av monoterapi med infliximab og etter 12 måneders behandling er vist i figur 1 til 4. Blodprøver ble gjentatt etter de første 4 ukene og hver 8. uke deretter. En betydelig forbedring av hudlesjonene ble allerede oppnådd innen 8 uker etter den første infusjonen av infliximab i alle tilfeller. I uke 16 hadde 1 av 4 pasienter oppnådd 100 prosent reduksjon i PPPASI-poengsummen, 2 pasienter hadde nådd PPASI 75 og 1 pasient PPPASI 50. I tilfelle 2 ble behandlingen med infliximab avsluttet på grunn av en infusjonsrelatert reaksjon preget av urticaria etter 46 ukers behandling; på dette tidspunktet ble også en økning i PPPASI-poengsummen og et tilbakefall av HFP dokumentert hos denne pasienten.

Diskusjon

Til tross for hele spekteret av terapeutiske tilnærminger, kan behandling av en pasient med HFP være utfordrende. Systemiske terapier viser noen ganger innledende effekt hos bare en viss andel pasienter, mens andre pasienter er motstandsdyktige mot noen form for terapi.

TNF-alfa er et cytokin som er involvert i reguleringen av leukocyttrekruttering til steder med utvikling eller pågående betennelse. Det induserer ekspresjon og sekresjon av flere kjemokiner som leder leukocytter til steder med utvikling av betennelse. En nøkkelrolle for TNF-alfa i patogenesen av pustulær psoriasis har blitt antatt. Hudbiopsier oppnådd fra pustulære psoriasislesjoner (von Zumbusch-type) etter administrering av infliximab viste en umiddelbar og effektiv nedregulering av det nøytrofil-tiltrekkende kjemokininterleukin (IL) -8 og vekstrelatert onkogen (Gro) -alfa samt monocytt-kjemoattraktivt protein (MCP) -1. På histologisk nivå ble det ikke observert ytterligere dannelse av mikropustuli og sterkt redusert inflammatorisk infiltrat 5 dager etter den første infusjonen av infliximab. Imidlertid forårsaket infliximab bare forbigående forbedring når den ble brukt som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat hos noen pasienter som var berørt av PPP, rapportert i litteraturen og som senere svarte på efalizumab. I tillegg er utviklingen av paradoksal induksjon av pustulær psoriasis etter bruk eller seponering av infliximab eller andre TNF-alfa-hemmere beskrevet. Dermed er bruken av disse midlene i OPS blitt advart.

Denne retrospektive studien viser foreløpige bevis for å støtte en forsiktig bruk av infliximab hos pasienter med ildfast HFP psoriasis.Fordi 3 av de 4 pasientene våre viste en hyperkeratotisk undertype av HFP og bare 1 pasient viste en kombinert hyperkeratotisk / pustulær form, kan vi ikke utelukke at den hyperkeratotiske formen kan være mer responsiv på infliximab enn den pustulære typen. Faktisk kunne sistnevnte type, som en distinkt genetisk enhet, vise en annen respons på terapien. Derfor kan vurderingen av psoriasislesjonsmorfologi på hender og føtter være viktig, som foreslått av Farley et al. , fordi forskjellige undertyper av psoriasis kan påvirke respons på forskjellige behandlingsmetoder. Fordi varigheten av behandlingen i vår lille saksserie varte fra 10 til 16 måneder, kan vi ikke utelukke muligheten for tap av respons over tid. Ytterligere klinisk erfaring vil bidra til å belyse hjelpen til infliximab i HFP og de forskjellige responsene relativt til de fenotypiske undertypene.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantar psoriasis: en fenotypisk og klinisk gjennomgang med introduksjon av et nytt vurderingsverktøy for livskvalitet. J Am Acad Dermatol 2009 juni; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. Genetisk analyse av PSOR1 skiller ut guttatpsoriasis og palmoplantar pustulose. J Invest Dermatol 2003 apr; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et al. Intervensjoner for kronisk palmoplantar pustulose. Cochrane Database Syst Rev 2006 25. januar; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetin og etretinat i behandlingen av palmoplantar pustulose: en dobbeltblind komparativ studie. Br J Dermatol 1988 des; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. En dobbeltblind, placebokontrollert studie av aktuell PUVA ved vedvarende palmoplantar pustulose. Br J Dermatol 1991 juni; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N et al. Aktuelt PUVA, etretinat og kombinert PUVA og etretinat for palmoplantar pustulose: sammenligning av terapeutisk effekt og påvirkning av tonsill og tannfokale infeksjoner. J Dermatol 1990; Feb; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L et al. Vellykket behandling av hånd- og fotpsoriasis med efalizumab-behandling. J Drugs Dermatol 2006 okt; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et al. Fase IV-studie for å evaluere sikkerheten og effekten av efalizumab for behandling av hånd- og fotpsoriasis. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept i behandlingen av pustolosis palmoplantaris. J Drugs Dermatol 2008 okt; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Vellykket behandling av motstridende palmoplantar psoriasis med etanercept. Cutis 2003 nov; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Behandling av motstridende pustulær psoriasis med infliximab: effektiv reduksjon av kjemokinuttrykk. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Recalcitrant, generalisert pustulær psoriasis: rask og varig terapeutisk respons på anti-tumor nekrose faktor alfa antistoff (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Rask respons på infliximab ved alvorlig pustulær psoriasis von Zumbusch-typen. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L. Palmoplantar pustulær psoriasis: vellykket behandling med efalizumab etter manglende respons på infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Pustulær psoriasis indusert av infliximab. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.