Til tross for tidlig metaanalyse som antyder at tidlig RRT forbedrer overlevelse ved kritisk sykdom, mer nylig analyse støtter ikke dette synet. De mest omfattende dataene om optimal timing for RRT-initiering kommer fra en metaanalyse fra 2017 av RCTs som vurderer tidlig versus sen initiering av RRT hos pasienter med AKI som konkluderte med at det ikke var noen ekstra fordel med tidlig initiering med hensyn til 30, 60 og 90- dagedødelighet, total ICU og sykehusdødelighet og dialyseavhengighet. Eldre studier har vist økt dødelighet når serumurea når høyere områder (50,7–71,4 mmol / L), noe som kanskje etablerte tendensen til å starte RRT-behandling på lavere nivåer.

Evaluering av tilgjengelige data førte til forslaget. av serumurea > 35,7 mmol / L som en absolutt indikasjon for RRT, men ingen nyere RCT har sett på urea som en uavhengig variabel for initiering. Den eneste studien som ble funnet å vurdere serumurea isolert, bekreftet en synkende trend med terskelurea-nivå for RRT-initiering og ingen tilknytning til dødelighet på sykehus. De nyeste studiene implementerte imidlertid en øvre grense der intervensjonell RRT ble startet. Tabell 1.

Siden ingen nylige RCT-er vurderer urea uavhengig, er det rimelig å ekstrapolere de korrelerende urea-nivåene for å lage en plausibel vurdering av hvilket nivå som er akseptabelt å starte RRT. Den nylig undersøkte øvre grensen var > 35,7 mmol / l til utbruddet av kliniske tegn eller symptomer, selv om de fleste studier ikke initierte behandling ikke høyere enn 40 mmol / l. Med bevis for at ingen ekstra fordeler er avledet av tidlig behandling, er det derfor ikke urimelig å urene nivåer av serumurea på 40 mmol / L, i fravær av indikasjoner.

De praktiske implikasjonene balanserer den teoretiske antagelsen om at tidlig initiering av RRT kan føre til tidligere fjerning av uremiske toksiner, mot muligheten for at forsinket behandling kan føre til spontan utvinning og helt unngåelse av RRT. KDIGO-retningslinjene konkluderer med at det er uklart om risikoen oppveier fordelene, og at RRT bør settes i gang når livstruende endringer i væske, elektrolytt og syre-base balanse eksisterer. Videre anbefaler den å vurdere den bredere kliniske konteksten, tilstedeværelsen av modifiserbare tilstander og trender for laboratorietester i stedet for serumurea og kreatininterskler alene.

Uten definitive retningslinjer, er det tilstrekkelig bevis for å antyde at initiering av RRT hos en pasient med et urea-nivå under 40 mmol / l i en ellers stabil klinisk sammenheng utsetter de feilaktig dem for risiko for dialyse uten økt overlevelsesfordel. Videre kan det gis et rimelig argument for at selv over 40 mmol / L kan forsinkelse av RRT være berettiget hos en ellers klinisk godt pasient med bevart nyrefunksjon.

Korrelerende kliniske symptomer med blodureanivå i ICU til hjelpe beslutningen om å starte RRT er komplisert av mange faktorer som har blitt identifisert som bidragsytere til forhøyede urea-nivåer som dehydrering, økt tubulær urea-reabsorpsjon, hjertesvikt, bruk av glukokortikoider, gastrointestinal blødning og eksogene proteinkilder (diettinntak, PEG-fôr og kolloider ). Ved moderate serumurea-nivåer (21,4 mmol / L) ser det ikke ut til at disse faktorene fremkaller ureamiske symptomer isolert fra alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Til tross for avhengighet av historiske data og mangel på nyere kvalitetsbevis, er det sannsynlig at, i sammenheng med etablert nyreskade, er det sannsynlig at ureamiske symptomer oppstår når blodureanivået er større enn 50 mmol / L. Gitt den dårlige korrelasjonen med kliniske symptomer, den multifaktorielle naturen til AKI og variasjon i produksjon og utskillelse, forblir serumurea alene en dårlig indikator for ureamisk toksisitet, spesielt i nærvær av ytterligere ureahevende faktorer, eller fraværet av andre symptomatiske eller biokjemiske markører for alvorlig nyresvikt.