Klassifisering

Denne store familien av granulomatiske lidelser inkluderer infeksjoner, vaskulitt, immunologiske forstyrrelser, leukocyttoksydasedefekt, overfølsomhet, kjemikalier, og neoplasia (tabell 1). Differensialdiagnose og ledelse krever en dyktig tolkning av kliniske funn og histologi5 (tabell2).

(1) INFEKSJONER

Infeksjoner er de vanligste årsakene til spredt granulomatøs sykdom (tabell 2). Noen eksperter betrakter en infeksjon som grunnårsaken til alle slike lidelser, men at den fremdeles ikke blir oppdaget hos noen; det siste tiåret har fremskritt innen molekylær diagnostisk teknikk tillatt identifisering av kausale organismer som tidligere var ukjent. For eksempel skyldes katteskrapesykdom Bartonella henselae og Whipple sykdom på grunn av Tropheryma whippeli. Infektiøse årsaker mistenkes, men er foreløpig ikke fastslått for sarkoidose, Crohns sykdom, primær biliær cirrhose, Kikuchis sykdom, Langerhans «granulomatose, og kronisk granulomatøs sykdom i barndommen. Etiologien, forløpet, prognosen og behandlingen av granulomatøse infeksjoner har blitt gjennomgått andre steder. 6 Denne vurderingen gjør oppmerksom på noen som i dag gir opphav til diagnostisk forvirring.

Mykobakterielle infeksjoner

Dette stor familie av mykobakterier er ansvarlig for granulomatøse lidelser i mange forskjellige systemer (tabell 3). Den invaderende organismen blir møtt av en kraftig celleformidlet overfølsomhetsreaksjon som involverer makrofager, Th1-lymfocytter og deres cytokiner. Polymerasekjedereaksjonen (PCR) har avdekket mykobakterielt DNA i sarkoidvev, og mykobakterielt RNA er blitt ekstrahert fra sarkoidmilt ved væskefase DNA / RNA-hybridisering, noe som gir opphav til falske spekulasjoner angående etiologien til sarkoidose.

Svømmebasseng (akvarium) mykobakterielt granulom

Mycobacterium marinum forårsaker svulst (fisketank) granulom. Selv om den primære hudinfeksjonen kan være iøynefallende, er de drenerende lymfeknuter omfattende involvert og caseous. Et lignende mikroskopisk bilde, med iøynefallende plasmacelleinfiltrasjon, er assosiert med granulomer på grunn av andre opportunistiske mykobakterier. Fisketankgranulomer utvikler seg hos personer med mindre skrubbsår som dypper hendene i tropiske akvarier. Vanligvis dannes en ensom granulom, knute eller pustule som kan sår eller suppurate; men flere lesjoner kan strekke seg langs linjen av lymfekar.

Biopsiprøver som dyrkes på Löwenstein-Jensen-medium ved romtemperatur gir pigmenterte mykobakterielle kolonier i 2-4 uker. Responsen på behandlingen er variabel og ikke dramatisk. Antituberkuløse medikamenter, cotrimoxazol og høye doser minocyklin har blitt anbefalt.

Utvikling og anvendelse av molekylære teknikker som PCR kan i fremtiden tillate en mer nøyaktig diagnose.

Vær også forsiktig med kråkebollegranulom av føttene hos badegjester og fiskere som tråkker på kråkeboller.

Buruli-sår

Mycobacterium ulcerans er årsaken til kroniske, relativt smertefrie, kutane Buruli-sår. Sykdommen er mest utbredt i Afrika og Australia. Organismen forårsaker omfattende underminerte sår på ekstremens overflate av ekstremiteter. Sentrene til sårene er nekrotiske, og kantene undergraves; organismer er vanligvis funnet i periferien, der granuleringsvevet er mest omfattende. Selv om det er relativt enkelt å diagnostisere Buruli-hudsår på grunnlag av kliniske trekk og histologiske funn, kan mikrobiologisk identifikasjon av kausale mykobakterier noen ganger være ganske vanskelig, og krever lange perioder med kultur. Nyere teknikker som gassfasekromatografi blir nyttige for å identifisere syrefaste basiller i subkulturer med lavt antall.

Granulomatøse mykoser

Granulomatøse soppinfeksjoner etterligner sarkoidose over hele verden. Det er viktig å gjenkjenne eller ekskludere sopp lokalisert til ett system eller spredt; spesielt må granulomatøs sopphinnebetennelse skilles fra sarkoidose ved alle tilgjengelige teknikker (tabell 4).

Whipples sykdom

George Hoyt Whipples enkeltstående tilfelle rapporten beskrev en 37 år gammel medisinsk misjonær som fikk feber, polyartritt og steatorré. 7 Det er en kronisk multisystem granulomatøs lidelse som rammer middelaldrende hvite hanner, med feber, polyartritt, vekttap og diaré som utvikler seg til malabsorpsjon. Det kan være hepatosplenomegali og generalisert lymfadenopati. Biopsi av lymfeknute, lever eller tynntarm avslører fokus for PAS-farging av skummende makrofager på alle steder. Det PAS-positive materialet i disse histiocyttene samsvarer med lysosomer som inneholder bacilliformlegemer. Elektronmikroskopi avslører stavformede basiller, betegnet Whipple bacilli eller T whippelii eller Whipple-assosiert bakterieorganisme.8 Nukleinsyrene ekstrahert fra en endoskopisk biopsiprøve av den proksimale tynntarmen til en pasient med Whipples sykdom har blitt utsatt for nukleotidsekvensering og amplifikasjon Det resulterende PCR-produktet fra det bakterielle 16S ribosomale DNA var deretter gjenstand for et databasesøk etter rRNA-sekvensene som lignet mest på det. Det viste at Whipple-basiller mest sannsynlig tilhørte familien av Gram-positive bakterier av rhodococcus, streptomyces og arthrobacter-slekter, og mer svakt relatert til mykobakterier. PCR-primere for whippeli gir nå en nyttig diagnostisk teknikk.9

Cat scratch disease

Cat scratch disease or fever is også kjent som godartet lymfetikulose eller regional granulomatøs lymfadenitt. Det forekommer bare hos mennesker, spesielt de som blir riper eller bitt av kattunger og deretter utvikler p regional lymfadenitt nærmest skadestedet. Primær involvering er lymfeknuter, som først viser lymfoide hyperplasi. Senere smelter spredte granulomer med sentrale områder av nekrose sammen for å danne abscesser. B henselae er den ansvarlige gramnegative basillen. Det er identifisert ved PCR-hybridisering og indirekte analyser av fluorescerende antistoffer.

De histopatologiske egenskapene til katteskrapesykdom er ikke diagnostiske og kan forveksles med tularaemi, lymfogranulom venereum, syfilis, brucellose, atypiske mykobakterielle infeksjoner, soppinfeksjoner, og toksoplasmose. Warthin-Starry sølvfarging brukes til å oppdage B henselae, som kan være tilstede i den tidlige fasen av sykdommen. Et hudtestantigen er laget av lymfeknute pus. Det inokuleres intradermalt, og graden av indurasjon og erytem måles 48 timer.

Kattens riperantigenhudtest er positiv hos ca 90% av pasientene som er klinisk mistenkt for å ha sykdommen. Denne testen blir overflødig når teknikker for å amplifisere spesifikke nukleotidsekvenser med PCR kommer i generell bruk. Det er ingen velkjent respons på antibiotika, og utvinning skjer vanligvis uten behandling.

Kikuchis sykdom

Denne lidelsen ble beskrevet i 1972 av en japansk patolog og er preget av lymfadenitt som viser fokal retikulumcellehyperplasi, kjerneavfall og fagocytose.9 Klinisk er det lokalisert øm cervikal lymfadenopati med et øvre respiratorisk prodrom. De fleste tilfeller forekommer hos kvinner under 30 år. toksoplasmose, katteskrapesykdom, tuberkulose, smittsom mononukleose og ikke-Hodgkins lymfom. En virusetiologi mistenkes sterkt på grunnlag av kliniske egenskaper, selv om serologiske og ultrastrukturelle studier ennå ikke har identifisert et smittsomt middel.10

(2) VASCULITIS

Familien av vaskulittiske granulomatoser omfatter Wegeners granulomatose, nekrotiserende sarkoidgranulomatose, Churg-Strauss syndrom, lymfomatoid granulomatosi s, polyarteritis nodosa, bronkosentrisk granulomatose, gigantisk cellearteritt og systemisk lupus erythematosus. Noen ganger kan de forveksles med sarkoidose og overfølsomhetspneumonitt (ekstrinsisk allergisk alveolitt), så en nøye klinisk patologisk syntese er viktig (tabell 5).

Granulomatøs vaskulitt er en liten gruppe systemiske lidelser av ukjent årsak og uklar patogenese. Det har lenge vært ansett at både humorale og cellulære immunmekanismer er involvert, og en kaskade av cytokiner kan påvirke deres forløp. Den fremtidige ledelsen kan faktisk avhenge av manipulering av dette cytokinnettverket.

(3) IMMUNOLOGISKE ABERRASJONER

Årsakssubstansen eller antigenisk fornærmelse forblir ukjent i mange granulomatiske lidelser, så de blir klumpete klumpet sammen som en gruppe der en immunologisk opprør spiller en stor rolle. De venter på at årsaken skal bli funnet eller at immunprosessen blir bedre forstått. Innenfor denne kategorien er sarkoidose, primær biliær cirrhose, granulomatøs leversykdom, Langerhans «granulomatose, orofacial granulomatose, Peyronies sykdom, Blaus syndrom, hypogammaglobulinemi og immunkompleks sykdom.

Sarkoidose

Sarkoidose er en multisystemforstyrrelse av ukjent årsak (er) som ofte rammer unge voksne, og som ofte presenteres med hilar lymfadenopati, lungeinfiltrasjon, øye- og hudlesjoner. Diagnosen fastsettes mest sikkert når vel anerkjente kliniske eller radiografiske funn støttes av histologisk bevis på utbredte epitelioidgranuomer i mer enn ett system. Multisystem-sarkoidose må skilles fra lokale sarkoidvevreaksjoner. Det er ubalanse mellom CDT4: T8-undergrupper, en tilstrømning av Th1-hjelperceller til aktivitetssteder, hyperaktivitet av B-celler og sirkulasjon av Aktivitetsmarkører inkluderer økte nivåer av serum-angiotensinkonverterende enzym og monocyttkjemoattr. aktant protein-1; unormal kalsiummetabolisme; en positiv Kveim-Siltzbach hudtest; intratorakalt opptak av radioaktivt gallium; og unormal fluorescein-angiografi.

Forløpet og prognosen korrelerer med begynnelsesmåten. En akutt debut innvarsler vanligvis et selvbegrenset forløp av spontan oppløsning, mens en lumsk debut kan følges av ubarmhjertig progressiv fibrose. Kortikosteroider lindrer symptomene, undertrykker dannelsen av granulomer (inkludert Kveim-Siltlzbach granulomer), og normaliserer begge nivåene av serum-angiotensinkonverterende enzym og opptaket av gallium. En syntese av kliniske trekk, radiologi, histologi, biokjemiske forandringer og immunologiske abnormiteter hjelper til med å skille den fra ikke-spesifikke lokale sarkoidvevreaksjoner.

Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) er et proinflammatorisk cytokin i stor utstrekning anerkjent og implisert i inflammatoriske lidelser inkludert sarkoidose. Det inhiberes av tumornekrosefaktorreseptor (TNF-R) som er gjenkjent i to former p55 (CD120a) og p75 (CD1206) reseptorer. Denne TNF-TNF-R-balansen til fordel for inhibering kan representere en homoeostatisk mekanisme som beskytter pasienten mot overdreven TNF-produksjon ved sarkoidose. TNF-R p55 økes i trinn I mer enn trinn II / III sarkoidose, noe som tyder på at homoeostase er ansvarlig for et mer godartet utfall på dette tidlige stadiet av sarkoidose.11

Crohns sykdom

Den vanligste årsaken til granulomatøs betennelse i mage-tarmkanalen er Crohns sykdom. Denne reaksjonen ser ut til å fokusere på blodkarene i tarmveggen og forårsaker multifokalt gastrointestinalt infarkt. Det kan være lungeendringer, inkludert lungevaskulitt, granulomatøs interstitiell lymfocytisk infiltrasjon, alveolitt og interstitiell fibrose. Alveolære makrofager kan vise en økt spontan superoksydanionproduksjon. En økning i CD4-celler finnes i bronkoalveolær væske og til og med i sputum. Serumantistofføkninger inkluderer antireticulinantistoff, antisaccharomyces cerevisiae antistoff (ASCA) og p-antineutrofilt cytoplasmatisk antistoff (ANCA). Det er samsvar mellom ASCA og p-ANCA. ASCA forekommer hos opptil 60% av pasientene, spesielt med familiær Crohns sykdom, og ASCA er tydelig hos 20% av førstegrads slektninger. 51213

Primær biliær cirrose (PBC)

PBC er en kronisk ikke-suppurativ destruktiv kolangitt14 der epitelioidgranulomer er i nær tilknytning til gallegangene. Den dominerer hos kvinner i reproduksjonsårene og kjennetegnes ved tilstedeværelsen av serum mitokondrie antistoffer. Det er klassifisert som en autoimmun lidelse og overlapp med andre autoimmune lidelser, inkludert Sjogrens syndrom, revmatoid artritt, kalsinose Raynaud esophagus scleroderma telangiectasia (CREST) syndrom, sklerodermi og systemisk lupus erythematosus.

Kolangiocyter apoptose er ansvarlig for ødeleggelse av gallegang på grunn av til avvikende uttrykk for det viktigste autoantigenet, E2-underenheten til pyruvatdehydrogenasekomplekset. Det er noen bevis for at PBC med høye titre antinukleære antistoffer utvikler seg langsommere og resulterer i en bedre prognose enn de med lave titre eller negative antinukleære antistoffer.

PBC-histologi kan være granulomatøs eller alternativt eosinofil. Kan dette skyldes den dominerende innflytelsen av enten Th1-cytokinkaskaden som produserer granulomer eller Th2-kaskaden som forårsaker en eosinofil respons?

Etiologien til PBC er fortsatt ukjent.Det er likheter mellom Escherichia coli og mitokondrie komponenter; kryssreaktivitet mellom gallekanal mitokondrier og bakterier er en mulighet. En økt forekomst av gramnegative urinveisinfeksjoner er anerkjent i PBC. Det er blitt sammenlignet med kronisk graft-versus-host-avvisning med lignende strukturendring i gallegangene, lacrimal- og bukspyttkjertelkanalene, som har en høy konsentrasjon av HLA klasse II-antigener på epiteloverflaten.

A differensialdiagnose av noen levergranulomatøse lidelser er lagt til (tabell 6).

Langerhans «cellegranulomatose

Uttrykket Langerhans» cellegranulomatose refererer til proliferative forstyrrelser i histiocytter, tidligere referert til som histiocytose X. Det omfatter en gruppe forstyrrelser av ukjent etiologi preget av granulomatøs infiltrasjon av lungene, bein, hud, lymfeknuter og hjerne.515 De kliniske tilstandene har vært kjent under flere navn, basert på presentasjonstypen, involveringssteder, progresjon på, og grad av assosiert immundysfunksjon. De inkluderer eosinofil granulom, Letterer-Siwe sykdom og Hand-Schüller-Christian sykdom. De er forskjellige uttrykk for den samme grunnleggende lidelsen, der spredning av Langerhans «-celler skyldes forstyrrelser i immunregulering.

Langerhans» -histiocytter er benmargsavledede monocyttmakrofagceller; de inkluderer Langerhans «epidermale celler, Kupffer» celler i leveren, osteoklaster og alveolære makrofager. De er humane leukocyttantigener DR-positive fungerende makrofager som presenterer antigen mot T-celler og spiller en rolle i celleformidlet immunitet. I motsetning til histiocytter, kan Langerhans-celler farges immunhistokjemisk for S-100-protein og OKT-6.

Lungbiopsi avslører et blandet cellulært ekssudat, skumceller, eosinofiler og karakteristiske X-legemer (Birbeck-granuler) i makrofager. . Langerhans «eller X-kropper er et ultrastrukturelt trekk hos 90% av pasientene. De er identiske med granulatene i Langerhans «epidermale celler og består av intracytoplasmisk stang, plate eller kopplignende pentalaminar strukturer. Tilstedeværelsen av disse tennisracketformede ultrastrukturelle Birbeck-granulatene er diagnostisk for sykdommen. De har overflaten adenosintrifosfataktivitet som kan identifiseres ved gullfluorescens. Disse diagnostiske cellene blir lett funnet av bronkoalveolær skylling, og denne teknikken kan gjøre lungebiopsi unødvendig. Det kan også være et sannsynlig middel til å oppdage et mulig årsaksmiddel i fremtiden.

Orofacial granulomatosis (Melkersson -Rosenthal syndrom)

Dette er en sjelden granulomatøs lidelse i munnen og tilstøtende vev, som involverer munnslimhinnen, tyggegummi, lepper, tunge, svelg, øyelokk og ansiktshud.

Melkersson beskrev en sammenheng mellom ansiktsødem og lammelse i ansiktet.16 Rosenthal la til funksjonene i lingua plicata eller skrotaltunge.17 Andre kliniske trekk inkluderer granulomatøs cheilitt, ødem i tannkjøtt og hodebunn, dysfunksjon i spyttkjertelen, granulomatøs blefaritt, trigeminusneuralgi, Raynauds fenomen og til og med kronisk hypertrofisk granulomatøs vulvitt.1819 Pasienter med denne lidelsen har ikke endringer i brystets radiografi eller uveitt; og Kveim-Siltzbach hudtest er negativ. Denne sjeldne lidelsen kan være immunologisk mediert for T-celle reseptor B (TCRVB) repertoaret er begrenset. 20 Dette er tydelig i orale slimhinne lymfocytter, og det er assosiert med en lokal T-celle klonal ekspansjon. Disse funksjonene antyder en forsinket reaksjon som svar på et ukjent antigen. Lokal cytokinfrigjøring kan være ansvarlig for den granulomatøse reaksjonen.

Blaus syndrom

Edward Blau er en barnelege i Wisconsin som beskrev en multisystem granulomatøs sykdom i hud, øyne og ledd, som ligner på barndoms sarkoidose.21 Histologien kan ikke skilles fra, så barneleger bør være oppmerksomme på signifikante forskjeller mellom de to lidelsene. Den hyppigste manifestasjonen er hevelse i håndledd, fingre, ankler og albuer i det første tiåret av livet. På grunn av den granulomatøse histologien av synovialvev, kan det feildiagnostiseres som tuberkulose i bein. Det kan være progresjon av bøyningskontrakturer i leddene (campodactyly) på grunn av postinflammatorisk fibrotisk arrdannelse ved innsettingspunkter av finger- og tåbøyesene. Det er en granulomatøs rød papulær utbrudd av huden med en sommerfugledistribusjon i ansiktet. Den sammenfaller med forverring av granulomatøs iritt.

Blaus syndrom er en multisystemlidelse det er ingen lungeinvolvering; dette kan være en viktig forskjell fra andre granulomatøse lidelser.

Granulomene til Blaus syndrom kan ikke skilles fra sarkoidose ved lysmikroskopi eller ved immuncytokemi. Imidlertid er asteroider, Schaumann og conchoidlegemer, organismer, forkalkning og krystallinske inneslutninger, nekrose og fibrinavsetning fraværende.

Granulomatøs hypogammaglobulinemi

I sjeldne tilfeller kan man lure på om pasienten har hypogammaglobulinemi eller sarkoidose eller begge deler. Forvirring oppstår fordi begge tilstandene kan være tilstede med multisystemgranulomer, hypersplenisme og dårlig cellulær immunitet. hypogammaglobulinemi kan være selektiv IgA-mangel eller en mer utbredt mangel på IgA, IgG og IgM. Det er klinisk bevis på sengen på tap av både B- og T-lymfocyttfunksjon, noe som også er tydelig ved in vitro lymfoproliferative analyser.

(4) LEUCOCYTE OXIDASE DEFECTS

Drap av bakterier avhenger av en utbrudd av respiratorisk enzymaktivitet som fører til produksjon av hydrogenperoksid og superoksid i fagocytter. Neutrofiler i kronisk granulomatøs barndoms sykdom (CGDC) klarer ikke å drepe noen inntatte bakterier fordi de mangler enzymer som trengs for denne superoksid luftveisutbrudd. Disse defekte enzymene kan være nikotinamidadenindinukleotidfosfat (NADPH) oksidase, myeloperoksidase, cytokrom B, pyruvatkinase, glukose-6-fosfatdehydrogenase, eller mangel på lysozym eller laktoferrin, som hver kan bidra med en annen klinisk profil. Den klassiske X-koblede lidelsen forekommer hos gutter i alderen ca. 5 år, med hepatosplenomegali, generalisert lymfadenopati, gråtende granulomatøse hudlesjoner og diffus miliær lungeinfiltrasjon. Historien er av multisystem sarkoidgranulomer. Det er mer enn en X-koblet form og også mer enn en autosomal recessiv variant, for det er mer enn en mekanisme for å starte oksidativ metabolisme.22 Pasienter med CGDC lider av infeksjoner med katalaseproduserende stafylokokker og enterobakterier. Organismer som mangler katalase forsyner nøytrofilen med hydrogenperoksid for egen destruksjon. Dermed utgjør katalase-negative organismer, slik som pneumokokker eller streptokokker, ikke noe problem for disse pasientene. Neutrofile leukocytter hos normale pasienter med bakterielle infeksjoner reduserer nitroblå tetrazolium fra fargeløs til å danne blå-svart formazan-granulat i cytoplasmaet. Dette oppstår ikke i leukocyttene til CGDC-barn eller hos mødrene til den X-koblede varianten. Den X-koblede variasjonen skyldes mutasjoner i genet for gp 120-phox-underenheten til fagocyttcytokrom b, en essensiell komponent i superoksydgenererende NADPH-oksidase. De fleste pasienter har ikke påvisbare nivåer av cytokrom b og ingen fagocytt NADPH oksidase-aktivitet. Dette gir livstruende bakterie- og soppinfeksjoner i barndommen. Noen pasienter har et mildere forløp fordi de beholder en viss cytokrom NADPH-oksidaseaktivitet.

IFN-γ har vist seg nyttig i å forbedre vertsforsvaret og derved redusere forekomsten av livstruende infeksjoner, spesielt de infeksjonene som er preget av vedvarende makrofager. (toxoplasmosis, leishmaniasis og mycobacteriosis) .9

Thrasher et al. brukte en adenovirusvektor som uttrykker p47-phox for å transdusere pasienters «defekte monocytter. 23 Nitroblue tetrazolium-farging indikerte at NADPH-oksidaseaktivitet ble gjenopprettet til disse cellene. Denne teknikken gir et raskt middel for molekylær diagnose og peker på en terapeutisk fremtid for gentransduksjon.

Kronisk granulomatøs sykdom hos voksne (CGD)

Kronisk granulomatøs sykdom blir anerkjent oftere i Selv om det fremdeles er sjeldent, bør det ekskluderes hos voksne med uforklarlige granulomer eller infeksjoner.24 Antibiotisk profylakse og bruk av IFN-γ har tillatt barn, hovedsakelig med redu ced gp91-phox (X91-CGD), for å presentere for første gang i ung voksenliv. NBT er utilstrekkelig, da en screeningtest for den kan gi verdier som er nær normale hos voksne. Det bør suppleres med kjemoluminescens eller reduksjon av cytokrom b. Dette er viktig på grunn av fordelene med tidligere diagnose og behandling, infeksjonsforebygging og genetisk veiledning.

(5) HYPERSENSITIVITET PNEUMONITIS (EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS)

Gjentatt inhalering av forskjellige antigener kan provosere en granulomatøs inflammatorisk respons i de bronkoalveolære rom og interstitium som gir opphav til en familie av lungesykdommer som kalles overfølsomhetspneumonitt eller ekstrinsisk allergisk alveolitt. De best anerkjente medlemmene i familien er bønder «lunge, dueoppdretter» lunge og luftfukterfeber. Det kliniske bildet kan være akutt og eksplosivt, subakutt og lumsk, eller kronisk og langvarig; hoste og dyspné ved anstrengelse, tretthet og vekttap er vanlig. Sluttstadiet er preget av irreversibel restriktiv lungefunksjon og hjertesvikt.Patogenese involverer et komplekst samspill mellom sirkulerende immunkomplekser, umiddelbar overfølsomhet og overstrømmende celleformidlet immunitet. Diagnosen er etablert av en historie med yrkeseksponering; suggestive kliniske og radiologiske endringer; og demonstrasjon av utfellende serumantistoffer. Midt til sent inspirerende knitring og fravær av fingerklubber er bemerkelsesverdige trekk. En økning i CD8 + T-celler i bronkoalveolær væske er også bemerkelsesverdig.

(6) KJEMIKALIER

Det er fire granulomdannende kjemikalier: beryllium, zirkonium, silika og talk.513

Berylliumsykdom påvirker hovedsakelig lungene etter innånding av løselig, finpartikkelformet beryllium og salter derav. Direkte implantasjon kan også gi opphav til hudsår og knuter. Lungesykdom kan være akutt eller kronisk (CBD); førstnevnte er en kjemisk lungebetennelse etter massiv eksponering for røyk, mens CBD er en kronisk granulomatøs lidelse. Det skyldes yrkeseksponering i en rekke industrielle prosesser, legeringsarbeidere, keramikkarbeidere, og i rom- og atomingeniører. Åndedrettssymptomene er i tråd med diffus og nodulær fibrose i lungene, med pleural fortykning og sene cystiske endringer. Granulomet inneholder en rekke inklusjonslegemer, Schaumann og asteroide; de er sluttprodukter av de aktivt utskiller epiteloidceller. Diagnostiske kriterier inkluderer eksponeringshistorie; konsistente klinikkadiologiske egenskaper, granulomatøs histologi og vevsanalyse for beryllium.

Zirkonium

Dette kjemikaliet ble anerkjent som en årsak til deodorant aksillær granulomer hos sensibiliserte individer. En 1:10 000 løsning av zirkoniumklorid eller nitrat inokulert intradermalt produserte en håndgripelig knute, som ved biopsi avslørte sarkoidvev. Dette var spesifikt for zirkoniumoverfølsomhet. Denne hudtesten er veldig lik Kveim-Siltzbach hudtest for sarkoidose. Zirkonium er ikke lenger i deodoranter, så disse aksillære granulomene sees ikke lenger. Det er imidlertid av en viss akademisk interesse at det er fire granulomatiske lidelser der hudtester oppfører seg på denne særegne måten og etterligner Kveim-Siltzbach-testen. De to andre var beryllium patch test og Mitsuda hud test i lepromatøs spedalskhet.

Silikose

Innånding av ren silika kan følges av tett nodulær og sjelden diffus lungefibrose. Silisiumgranulom identifiseres lett ved tilstedeværelsen av krystallinske dobbeltbrytende krystaller i makrofager med fremmedlegemer i stedet for kjempeceller fra Langhans-typen.

Lungetalkgranulomatose

Dette skyldes innånding av talkum i form av talkum eller ved langvarig gjentatt intravenøs administrering av pentazocin (75% talkum).

(7) NEOPLASIA

Det er ofte en granulomatøs komponent i ondartet sykdom. Sarkoidgranulomer kan bli funnet i forskjellige svulster og i deres drenerende lymfeknuter, spesielt de som drenerer karsinom i lunge, mage og livmor. De kan også bli funnet i svulster som har blitt behandlet ved strålebehandling eller cellegift, siden behandling kan gi en granulomagen substans som sprer seg til drenerende lymfeknuter.

Det er diagnostisk forvirring mellom sarkoidose og Hodgkins sykdom, i hvilke multisystemgranulomer som også blir observert. Vanskeligheten oppstår vanligvis i tolkningen av små prøver av aspirasjonsleverbiopsier, eller en og annen pasient der milten erstattes av sarkoidvev som utsletter tumorvev. Intrathoracic Hodgkins sykdom påvirker oftest øvre mediastinum i stedet for hilar lymfeknuter, og det er overveiende ensidig. De hilarne nodene har en tendens til å smelte sammen med den rette hjertegrensen, mens de i sarkoidose står vekk fra hjertegrensen. Begge lidelsene viser depresjon av celleformidlet immunitet. I Hodgkins sykdom er Kveim-Siltzbach-testen negativ, og angiotensinkonverterende enzymnivåer i serum økes hos bare ca. 10% av pasientene, sammenlignet med 60% ved sarkoidose.

(8) DIVERSE

Granulomatøs angiitt

Granulomatøs angiitt er en multifokal kronisk inflammatorisk lidelse der magnetisk resonansavbildning kan vise flere diskrete granulomer. Den første diagnosen kan antyde en infeksjon, slik som tuberkulose eller toxoplasmose, eller alternativt intravaskulær lymfomatose .

Granuloma annulare

Disse hudlesjonene kan være enkle, multiple eller spredt med flatt senter og en godt avgrenset kant. Histologien er av et nekrobiotisk område med palisaderende granulomer i gigantiske celler En lignende histologisk reaksjon kan sees i revmatoid sykdom og med en sprengt sebaceøs cyste.

Aktinisk granulom

Denne skjemmende tilstanden er en granulomatøs reaksjon på overdreven soleksponering. Det er debatt om det er en dis tinkt klinisk patologisk enhet eller en variant av granuloma annulare eller multiforme og necrobiosis lipoidica.Behandling med isotretinoin har forhindret utvikling av nye granulomer og produsert nesten fullstendig oppløsning av etablerte lesjoner.

Granulomatøs rosacea

Rosacea har blitt beskrevet som forbannelsen til kelterne.25 Det er vanlig i kvinner i alderen 30 til 50 år. Det er en bakgrunn diatese av rødming og rødming, som utvikler erytem, papler, pustler, telangiectasia, furunkler i ansiktet, nakken og v-formet område av brystet. Granulomatøse eller lupoid rosacea-knuter kan også involvere de nedre øyelokkene. Histologi avslører perifollikulære og perivaskulære granulomer; det må skilles fra mikronodulær sarkoidose, spesielt siden begge tilstandene kan være forbundet med iritt og konjunktivitt. Minidose isotretinoin, 2,5 mg til 5 mg daglig, oral tetracyklin eller metronidazol kan være nyttig for lupoid rosacea.

Annet

Ikke bli overrasket om den histologiske rapporten om en fjernet sebaceøs cyste indikerer et granulom. Den samme granulomatøse reaksjonen forekommer i chalazion, dermoid, pannikulitt, kråkebirkelryggskade, tatoveringer eller malakoplakia. Det indikerer en kraftig makrofag Th1-reaksjon på den antigene fornærmelsen, som involverer cytokiner og andre biologiske mediatorer (fig 1). Det indikerer et godt forsvar og et tilfredsstillende resultat mot den antigene aggresjonen.