Jeg ser en 52 år gammel mann i min fengselsmedisinske klinikk som ble booket i går på en forbrytende DUI-siktelse . Han sier at han drikker «mye øl», men nekter for å ha et drikkeproblem. Han er cranky og ikke egentlig samarbeidsvillig. Han vil ikke være her. Imidlertid forteller han meg at han ikke sov mye i går kveld og ikke hadde lyst til å spise frokost. Jeg bemerker at han har en mild håndskjelv og en hjertefrekvens på 108. I følge Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised (det vanligste verktøyet som er brukt i USA for å vurdere alvorlighetsgraden av alkoholuttak siden 1989 ) pasienten min trenger ingen behandling. Men dette er feil! I virkeligheten opplever pasienten min moderat tilbaketrekning og bør behandles umiddelbart.

Å bruke CIWA er som å bruke en skiftenøkkel for å hamre i en spiker. Det kan gjøres, men det er ikke veldig effektivt eller nøyaktig. Et annet verktøy (en hammer) kunne drive spikeren mye raskere og mer effektivt. CIWA er rett og slett ikke det rette verktøyet for å vurdere tilbaketrekning av alkohol. Vi burde bruke noe bedre.

CIWA består av 10 elementer hver scoret på en skala fra 1-7 (en er scoret 1-4). Du legger sammen summen og bruker det resulterende tallet for å bestemme alvorlighetsgraden av tilbaketrekningen og hvilken behandling du skal administrere. Men problemene med CIWA er mange. La oss begynne!

1. CIWA krever samarbeid fra pasienten. Syv av de 10 CIWA-poengene oppnås ved å spørre pasienten om et symptom og få dem til å vurdere alvorlighetsgraden av symptomet. For eksempel en CIWA-spørsmålet har du stilt om hodepine, og pasienten må score hodepine fra 0 (ikke tilstede) til 7 (ekstremt alvorlig). Antagelsen er at pasientene mine kan kommunisere på engelsk og er samarbeidsvillige. Slik var det i den opprinnelige CIWA-studien. . Men i fengselet? Ikke så mye. Mange av alkoholavbruddspasientene mine snakker ikke engelsk. Noen har demens, er utviklingsmessig forsinket eller på annen måte svekket. Noen gir bevisst misvisende svar, kanskje i håp om å «score» noe Valium (som vi bruker for å behandle tilbaketrekning av alkohol). Og noen, som den syke pasienten ovenfor, samarbeider rett og slett ikke. Hva skal vi gjøre hvis vi ikke kan kommunisere godt med pasienten vår eller ikke stoler på svarene deres?

2. Ni av de 10 CIWA-poengene er totalt subjektive henne må pasienten eller evaluatoren estimere graden av noe symptom. Graden av tremor estimeres for eksempel ved at pasienten strekker armene og vurderer skjelvets alvorlighetsgrad på en syv-punkts skala. Hvis en pasient har en mild tremor, er det da en, 2 eller 3? Ulike observatører skårer disse forskjellig. Å legge til forskjeller for ni skalaer kan (og gjør) resultere i store avvik. Den opprinnelige CIWA-studien fant utmerket «inter-rater pålitelighet.» Men dette var medisinsk fagpersonell som var spesialutdannet og visste at de var en del av en studie. Jeg har ikke funnet utmerket inter-rater pålitelighet blant fengselspersonalet. Noen fengsler bruker kriminalomsorg for å beregne CIWA-poeng. Hvordan er deres inter-rater pålitelighet?

3. Noen CIWA-poeng er duplikater av hverandre. Når det gjelder tilbaketrekning av alkohol, hva er den meningsfulle forskjellen mellom «angst» og «agitasjon?» Jeg er ikke sikker på meg selv. Pasienten min er cranky, men han er ikke veldig engstelig eller opphisset. Hvordan scorer jeg det? Gjett-tidsbestemt?

4. Trivial symptomer blir vurdert som viktige som alvorlige symptomer. Et eksempel på et alvorlig symptom er en pasient som i går var «orientert og kunne gjøre serietillegg», men i dag er «desorientert for dato.» Poengsummen for denne signifikante endringen er 1 poeng. Sammenlign dette med en pasient som i går var » lett engstelig «men i dag er» bevoktet så angst blir utledet. «Denne relativt trivielle endringen er verdt tre poeng.

5. I praksis brukes ikke CIWA som skrevet. For eksempel når man scorer sensorium med CIWA, det er meningen at man skal be pasienten om å gjøre serietilskudd. Jeg har sett mange CIWA-vurderinger gjort og har ikke ofte sett det gjort. På samme måte skal man stille spesifikke spørsmål for mange av de andre poengene, for eksempel dette spørsmålet for taktile forstyrrelser: «Har du hatt noen kløe, følelser av pinner og nåler, og svie, noen følelsesløshet eller gjør du føler at insekter kryper på eller under huden din? «Når spurte du sist det rare, innviklede spørsmålet? I stedet bruker vi (passende) enkelt, lettfattelig språk som «Føler du noe rart på huden din?»

6. CIWA stiller ikke spørsmål som jeg synes er viktige. Som jeg har skrevet før, synes jeg det er kritisk viktig at den krøllete pasienten min ikke sov i går kveld og ikke spiste frokost. Verken fortjener noen poeng på CIWA.

7. CIWA ignorerer unormale vitale tegn.Etter min erfaring korrelerer hjertefrekvensen sterkt med alvorlighetsgraden av tilbaketrekningen. Pasienten min er takykardisk. CIWA vil få meg til å ignorere hans unormale vitale tegn.

8. CIWA behandler ikke noen pasienter med abstinens. CIWA anbefaler ingen behandling for pasienter som scorer under 10 – som pasienten min. Men dette er feil! Vi har en svært effektiv behandling for alkoholuttak. De fleste alkoholuttakspasienter vil bli verre med tiden før de blir bedre. Å behandle tidlig er mer effektivt enn å behandle senere. Hvorfor i all verden vil vi holde tilbake behandling? Dette er som å si til en hvesende astmapasient: «Jeg kunne behandle deg nå og få deg til å føle deg bedre, men i stedet vil jeg vente til du blir verre, og så vil jeg behandle deg.»

Så, til tross for CIWA, skal jeg behandle den cranky pasienten min for alkoholuttak. Han vil føle seg bedre og sannsynligvis være mindre cranky når han blir revurdert i ettermiddag. I min neste artikkel vil jeg snakke om alternativer til CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, er en styresertifisert beredskapslege med 25 års erfaring før han går heltid inn i sitt «sanne kall» «av kriminalitetsmedisin. Han jobber nå utelukkende i fengsler og fengsler, og blogger om kriminalitetsmedisin på JailMedicine.com.