Praktiske poeng: atrieflimmer (AF) Enkel tilnærming

Årsak
Valvulær og ikke-ventil AF

Valvular: Mitral stenosis (MS)
Non-Valvular: Chronic HT, Pulmonary sykdommer, «DIET»

Cardiovascular: Chronic HT,
Heart: Structural: endokardium, hjerteinfarkt, perikardium Hjerteledning: SSS
endokardium: Endokarditt og hjerteinfarkt: Iskemisk og ikke-iskemisk f.eks. kardiomyopati, myokarditt, infiltrativ hjertesykdom
Perikard: perikarditt

Reversibel årsak: DIET:
Narkotika og alkohol, Infarkt og infeksjon (Sepsis), Elektrolyttubalanse, Tyrotoksikose

AF holde Mg > 2 K > 4

Tegn
> Helt uregelmessig puls
> Variabel S1
> Pulsus-underskudd: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Tap av en bølge

Diagnose
12-leder EKG: Tap av sinus P-bølger, Rask svingning (fibrillære bølger), Varierende RR-intervall
Smal QRS, helt uregelmessig, Ingen P-bølge sett
DDx. MAT, vandrende atriell pacemaker, SVT med hyppige for tidlige slag

Typer AF
> Paroksysmal (48 timer – 7 dager) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ เอง โดย «ไม่ ต้อง รักษา»
> Vedvarende (> 7 dager-1 år) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ หลัง ให้ medisinsk, elektrisk konvertering เน้น ให้ ยา antiarytmisk
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ แม้ รักษา ด้วย kardioversjon แล้ว เน้น การ คุม rate และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tyrotoksikose, alkoholforgiftning

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น Første diagnostiserte AF
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น tilbakevendende AF
ถ้า หาย เอง – > Paroksysmal AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ R NSR ได้ – > vedvarende AF

แนวทาง การ รักษา
> Nødkardioversjon?
f.eks. ustabil takykardi uregelmessig smal QRS-kompleks – > E kardioversjon
โดย ปกติ การ จะ ทำ kardioversjon จะ มี การ bekymring เรื่อง ของ intramural trombe ที่ อาจ form ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี st ustabile tegn: endring, iskemisk brystsmerter, akutt hjertesvikt, hypotensjon, tegn på sjokk
สามารถ ทำ Nødkardiovert ได้ เลย โดย ให้ synkronisert kardioversjon 120-200 J แล้ว revurderer หลัง sjokk

> Legemidler: OAC – > forhindrer tromboembolisk fenomen
Valvular AF: Warfarin keep INR 2-3
Non-valvular AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง score มาก ยิ่ง มี โอกาส stroke มาก
– > score > = 2: høy risiko – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง blødning จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง poengsystem นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ไม่ ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin holder INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง เสี่ยง blødning สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ ของ ของ ตัว เอง เอง เอง เอง และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หรือ หมอ หมอ หมอ ใน อนาคต อัน ใกล้ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง เปลี่ยนแปลง การ ศึกษา ศึกษา วิจัย กว้างขวาง กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก นัก เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ การ การ เหมือน เหมือน warfarin ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ จะ monitor อะไร
และ ถ้า ถ้า และ spesifikk motgift ไม่ ได้ มี เหมือน vitamin K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ ใน ไทย?)

กรณี lav risiko, ensom AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Hastighetskontroll: ถ้า มี RVR (rask ventrikulær respons) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (ikke-dihydropyridin)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV sakte skyver i 2-3 minutter gjenta 10 mg neste 10 minutter
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, Reactive airway

Digitalis สาม า รถ ใช้ kontrollrate ใน คน ที่ klinisk HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 timer x 2 doser ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg IV push – > 50 mg / time infusjon
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg i løpet av 24 timer justerer ตาม hastighet)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosin, BB, CCB, Digoxin

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว keep rate < 110 / min eller < 80 / min hvis EF < 40%
BB muntlig: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม kardioselektiv เช่น
Metoprolol (100 mg) begynner 25 mg / dag 25-100 / dag
Digoksin oral: 0.25 mg

> Rytme kontroll: endrer AF tilbake til sinusrytme og holder tilstanden.
fant at rytmekontroll ikke var mer effektiv enn hastighetskontrollstrategi med OAC
vurdert hos symptomatisk, ung pasient
både medisinsk og elektrisk konvertering

Akutt konvertering Vurder om pasienten har en strukturell hjerte?
strukturelt hjerte: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
hvis det er et strukturelt hjerte – > Amiodaron
Hvis det ikke er noe strukturelt hjerte – > propafenon, flekanid, ibutilid

Å bytte tilbake. Er ved å gjøre kardioversjon Det er fare for hjerneslag.
AF < 48 timer – > Heparin / OAC- > kardiovert.
AF > 48 timer – > DO TEE / OAC > 3 uker hold INR 2-3 – > Cardiovert med mindre Emergency kan gjøre det.
Etter cardiovert, bør alle høyrisikopasienter ha OAC i minst 4 uker.

SAMMENDRAG Enkel tilnærmingskonsept til AF

Diagnose – > Work Up – > Behandling

Diagnose av AF: uregelmessig smalt QRS-kompleks, ingen P-bølge, Fibrilleringsbølger, Pulsus-underskudd
Opparbeidelse av AF: EKG 12-bly, TFT, elektrolytt, opparbeidet sepsis, infeksjon: DIET
** Husk å skille ventil (bare Mitral Stenosis !!), ikke-valvulær AF
** Første diagnostiserte AF skal alltid ekko for å vurdere strukturell hjerte- og R / O-valvular AF.

Behandling
> Nødkardioversjon ne ed ?: ustabil takykardi
> Fjern alle reversible utfellende årsaker: DIET
> Hastighetskontroll
akutt kontroll: Diltiazem 5-10 mg IV deretter 10 mg IV neste 10 minutter
Hvis hjertesvikt: Digoksin 0,5 mg IV deretter 0,25 mg IV q 8 timer x 2 doser
Amiodaron 5 mg / kg IV bolus deretter 900 mg + 5% DW 500 ml IV-drypp i løpet av 24 timer
(hypoK, VT)
langvarig kontroll:
BB f.eks. Metoprolol 25-100 mg OD holde Rate < 110 / min eller < 80 / min hvis EF < 40% eller Carvedilol
populær start Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Rytmekontroll
AF < 48 timer – > Heparin / OAC- > kardiovert.
AF > 48 timer – > gjør en TEE / OAC > 3 uker holder INR 2-3 – > Kardiovert med mindre nødstilfelle kan gjøre det. Drypp heparin hold APTT 1.5-2.0
eller gjør TEE
Elektrisk konvertering
Medisinsk konvertering se om det er strukturelt hjerte eller ikke, hvis tilgjengelig Amiodaron ikke flecanided, Ibutilide
> Forebygging av tromboemboliske hendelser
Evaluer CHA2DS2-VASc-score vs HAS-BLED hvis score > 1 (2 eller mer) – > OAC warfarin holder INR 2-3
HASBLED > 3 betyr høyere risiko for blødning
hvis ventilventil AF warfarin alle Allerede