Bakgrunn

Definisjon

Humant immundefektvirus (HIV) er et RNA-virus som replikerer i CD4-positive makrofager, dendritisk celler og T-hjelperlymfocytter i det menneskelige immunforsvaret. Det kan skilles mellom to genotyper: HIV-1 og HIV-2, som begge kan forårsake HIV-relaterte sykdommer og AIDS. Imidlertid, med HIV-2-infeksjon, er progresjon langsommere og sjeldnere. Denne teksten er begrenset til diskusjonen om HIV-1-infeksjon.

Etter introduksjon i kroppen binder HIV seg til CD4-reseptorene i dendritiske celler, hvoretter den binder seg til en andre kjemokinreseptor (hovedsakelig CCR5 eller CXCR4). Dette muliggjør opptak i vertscellen. Infiserte dendritiske celler vandrer etter 2–5 dager til de regionale lymfeknuter, der andre CD4-positive T-celler også blir infisert av direkte celle-celle-kontakt. Viruset multipliserer raskt i cellen, som det bruker virale enzymer for, slik som revers transkriptase (for konvertering av viralt RNA til viralt DNA), integrase (for innsetting av viralt DNA i genomet til vertscellen) og protease (som kutter det virale proteinet som dannes i mindre biter). I flere år kan det oppstå en klinisk latent situasjon som involverer intensiv virusreplisering og immunrespons mot det HIV-infiserte individet. På grunn av den store genetiske variabiliteten til HIV, fører kontinuerlig replikasjon til kontinuerlig utvikling av mutanter, som immunsystemet kan tilby mindre og mindre motstand over tid. Viruset induserer blant annet cellelyse og apoptose. Resultatet er en gradvis reduksjon i antall CD4 + celler i blodet og skade på (perifere) lymfoide organer. Til slutt utvikler det seg en cellulær immunmangel som kan føre til at opportunistiske infeksjoner og HIV-relaterte maligniteter utvikler seg. Denne fasen involverer vanligvis ervervet immunsvikt syndrom (AIDS). En HIV-positiv pasient blir referert til som AIDS hvis han / hun har hatt en eller flere opportunistiske infeksjoner og / eller en HIV-relatert svulst (f.eks. Kaposis sarkom). Antall CD4 + -celler har da vanligvis falt til < 200 celler / mm³.

Viral overføring mellom personer skjer via blod (produkter), transplantasjonsvev, sæd, andre kjønnssekreta, fra mor til barn og gjennom morsmelk. Ubeskyttet anogenital kontakt har størst sjanse for overføring.

Innen det kliniske løpet av HIV-infeksjon kan det skilles mellom akutt (primær) og latent HIV-infeksjon. Det anslås at 50–70% av HIV-smittede utvikler akutt retroviralt syndrom, vanligvis innen 2 til 4 uker etter infeksjon. Denne akutte fasen skyldes den eksponentielle økningen i viral replikasjon kort tid etter infeksjon og er ledsaget av en rask utvikling av symptomer. Det som følger er en latent fase, der kroppen har utviklet en immunrespons mot viruset og den HIV-infiserte personen ofte er fri for symptomer i en lang periode. Uten behandling varierer perioden mellom HIV-infeksjon og diagnosen AIDS fra < 1 år til > 15 år.

Symptomer

Det akutte retrovirale syndromet manifesterer seg som et akutt klinisk bilde med ett eller flere symptomer. Arten og alvorlighetsgraden av disse symptomene kan variere mye og variere fra pasient til pasient, men er generelt ikke veldig spesifikke, inkludert feber, tretthet, lymfadenopati, sår hals, makulopapulært utslett, diaré, muskel- og leddsmerter, vekttap, hodepine og perifer nevropati. Klagene er vanligvis milde og forsvinner av seg selv. Noen ganger vedvarer en lymfadenopati uten andre symptomer.

I løpet av den latente fasen som følger er pasienten ofte fri for symptomer i en lang periode, men denne fasen er ikke alltid helt asymptomatisk. Misforståtte klager, også kalt HIV-indikatorer, kan forekomme, som tretthet, vekttap, diaré, anemi, lymfadenopati, feber, trombocytopeni, polyneuropati og infeksjoner som herpes zoster, oral candidiasis, hepatitt B og C og STD.

AIDS er assosiert med en rekke syndromer. På grunn av den cellulære immunmangel kan opportunistiske infeksjoner, nevrologiske sykdommer og maligniteter utvikle seg. Eksempler på opportunistiske infeksjoner er tuberkulose, Candida-infeksjoner, spredt herpes simplex-virusinfeksjoner og cerebral toksoplasmose. Velkjente nevrologiske lidelser ved AIDS er perifer nevropati og HIV-encefalopati (AIDS-demensekompleks). AIDS-relaterte maligniteter inkluderer livmorhalskreft, ikke-Hodgkin lymfom og Kaposis sarkom.Pasienten dør generelt uten behandling av disse opportunistiske infeksjonene eller maligniteter.

Behandlingsmål

Behandling av HIV med antiretroviral kombinasjonsbehandling (CART) er rettet mot maksimal og langvarig virologisk undertrykkelse med gjenoppretting og vedlikehold av immunfunksjoner og forebygging av virusoverføring. På lang sikt tar dette sikte på å forhindre progresjon til AIDS og AIDS-relatert sykdom og dødelighet.

Prinsipper

Den tidlige starten på antiretroviral terapi i den intensive infeksjonsperioden er mest effektive måten å redusere virusbelastningen til detekterbar. Pasienten er derfor ikke lenger smittsom. Rådet er derfor å starte antiretroviral behandling så snart som mulig etter diagnosen, uavhengig av antall CD4 + -celler. Dette kan forbedre prognosen. Videre har behandlingen da også en forebyggende effekt i å forhindre nye tilfeller.

Behandlingen av HIV består av cART, tidligere kjent som «HAART» (høyaktiv antiretroviral terapi). Ved å kombinere antivirale stoffer fra forskjellige grupper med forskjellige virkningsmekanismer og ikke-overlappende resistensprofiler, bekjempes HIV-viruset i flere faser av den virale livssyklusen. Dette oppnår en høy virologisk respons, noe som resulterer i en reduksjon i virusbelastningen og en økning i antall CD4 T-celler. Nukleosidreserve-transkriptasehemmere (NRTI) er grunnlaget for de fleste kombinasjonsregimene. Vanligvis er to NRTI kombinert med ett medikament fra en annen klasse. Førstevalg er et integraseinhibitor (INSTI) regime. Disse er svært effektive virologisk og tolereres ofte bedre enn regimer med forsterket PI eller NNRTI.

Velg et spesifikt regime basert på individuelle hensyn. Start fortrinnsvis CART på grunnlag av motstandsprofilen. Tenk på følgende pasientegenskaper: virusbelastning og forbehandling av CD4 + celletall, HLA-B * 5701-status, tilstedeværelse eller ønske om graviditet, komorbiditet / samtidig medisinering, forventet overholdelse og individuelle preferanser. I tillegg kan regimespesifikke betraktninger også avgjøre valg: (kjente) bivirkninger og interaksjoner, brukervennlighet (pillebyrden, tilgjengeligheten av kombinasjonspreparater, matrestriksjoner osv.) Og kostnader. Pasienter bør behandles med CART for livet. Optimal overholdelse er av stor betydning for vellykket behandling og for å forhindre motstand.

Ved utilstrekkelig effekt av cART til tross for god overholdelse, justeres behandlingen på bakgrunn av resistensforskning. I tilfelle virologisk svikt, komponer en ny vogn så snart som mulig, bestående av fortrinnsvis tre aktive stoffer. På grunn av risikoen for motstand anbefales ikke å legge til et nytt aktivt middel til et sviktende regime. Det er ønskelig med tilbakeholdenhet når bare ett nytt aktivt middel er tilgjengelig og det ikke er noen klinisk progresjon av sykdommen, og ved CD4 + > 200 celler / mm3. For mer informasjon om behandling av forbehandlede pasienter, se den amerikanske retningslinjen (under behandling av den behandlingserfarne pasienten).

HIV-2-infeksjon: Mye mindre forskningsdata er tilgjengelig om behandling av en HIV-2-infeksjon enn ved behandling av HIV-1-infeksjon. Det er imidlertid klart at ingen ikke-nukleosid revers transkriptaseinhibitorer (NNRTI) kan brukes i en HIV-2-infeksjon på grunn av resistensen til HIV-2 mot disse midlene. For mer informasjon om behandling av en HIV-2-infeksjon, se den amerikanske retningslinjen (under spesielle populasjoner).

Barn og ungdom: I denne gruppen er overholdelse et spesielt viktig tema; Manglende overholdelse av terapi øker risikoen for resistens og virologisk svikt. I samråd med foreldre / omsorgspersoner, vurder forventet overholdelse når du velger CART og evaluer ofte.

Under graviditet: Ved behandling av gravide kvinner med HIV er et ytterligere mål langsiktig vedlikehold av en uoppdagelig virusbelastning. , for å forhindre overføring av mor-barn (vertikal overføring). Hos kvinner med HIV som blir gravide, er rådet å fortsette med cART, med en revisjon av cART hvis nødvendig: mulig erstatning av medisiner som ikke bør brukes under graviditet på grunn av toksisitet eller redusert effektivitet. I tilfelle HIV-infeksjon som utvikler seg under graviditet, anbefaler NVHB å starte CART rundt 16–20 uker, med mindre det er høy virusbelastning eller symptomer på HIV-infeksjon hos moren. NVHB avviker på dette punktet fra den amerikanske retningslinjen, som anbefaler å starte med CART umiddelbart.Årsaker til NVHB for dette er at babyen blir utsatt for CART i kortere tid og de potensielle bivirkningene, og at kvinner regelmessig er kvalme og kaster opp tidlig i svangerskapet.

Samtidig infeksjon med HBV: Fortsett hvis mulig medisinen mot HBV gjennom hele behandlingen, inkludert under nødvendige endringer i CART. Avbrudd i HBV-medisinering øker risikoen for hepatocellulær skade på grunn av reaktivering av HBV. Overvåke også pasienter som er samtidig infisert med HBV for hepatitt A-virus (HAV) immunitet; I fravær av immunitet mot HAV, er det en indikasjon på vaksinasjon hos reisende til endemisk område og MSM.

Samtidig infeksjon med HCV: Når du kombinerer CART- og HCV-behandling, se etter medisininteraksjoner og overlappende (gjensidig forsterkende toksisiteter. Med lave CD4 + -tall (< 200 celler / mm³) er det større sjanse for progresjon til levercirrhose og leversvikt; start i så fall med cART først og etter stabilisering, start med HCV-behandling. Under behandlingen av HIV og HCV må du nøye overvåke pasienten (inkludert effekten av terapi og iscenesettelse av levercirrhose) for å estimere behandlingsvarigheten, behovet for ribavirin og risikoen for hepatocellulært karsinom og komplikasjoner av leversykdom i tide. Reaktivering av HBV er mulig med en tidligere HBV-infeksjon; derfor, hvis du har en aktiv HBV-infeksjon, start behandling mot HIV og HBV først og deretter mot HCV.

Samtidig infeksjon med Mycobacterium tuberculosis: Behandling av latent TB reduserer sjansen for progresjon til aktiv TB; de viktigste anti-TB-behandlingsregimene er vanligvis enkle å kombinere med CART. Hvis aktiv TB utvikler seg hos en pasient med HIV, må du justere CART etter behov for optimal anti-TB-behandling. Hvis HIV utvikler seg hos en pasient med aktiv tuberkulose, kan samtidig initiering av tuberkulostatiske medikamenter og CART være assosiert med problemer som immunrekonstitusjon, noe som manifesterer seg i immunrekonstitusjons-inflammatorisk syndrom (IRIS). Den optimale tiden for start av CART etter initiering av medisiner mot tuberkulose ser ut til å bli bestemt av graden av immunsuppresjon og lokaliseringen av tuberkulose.